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【摘 要】 目的 探討微创经皮肾穿刺气压弹道碎石取石术（MPCNL）治疗无积水肾结石的手术技巧及临床效果。 方法 对无积水肾结石98例，经置入输尿管导管注入生理盐水，制造"人工肾积水"， B超定位穿刺，建立通道后用气压弹道碎石机或U-100激光碎石。结果 单通道取石92例，双通道取石6例。一次取石80例，二次取石18例。1例穿刺失败中转开放手术， 3例穿刺失败术后行体外震波碎石治疗（ESWL），平均手术时140min ，肾造瘘管留置时间平均6天，平均住院时间10天， 输血1例。1例5d肾造瘘口大出血，经高选择性肾动脉栓塞止血治愈。未出现严重的并发症。结论 对于无积水肾结石，MPCNL技术要求较高，掌握无积水肾结石的解剖特点和PCNL的技巧，可以达到积水肾结石相类似的疗效，同样具有创伤小、出血不多、残石率低、并发症少、住院时间短、恢复快等优点，是一种安全、微创、疗效确切的治疗方法。
【关键词】 经皮肾碎石术 无积水肾结石
【中图分类号】 R692.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0074-02
我院于2004 年6 月～2014年4月使用硬性输尿管镜联合国产气压弹道碎石机或U-100激光碎石机，采用mPCNL治疗无积水肾结石98例，取得了较好的治疗效果，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组98例，男57例，女41例。年龄20 ～71岁。患侧腰腹疼痛61例，无症状体检时发现37例。病程5d～14年。右侧50例，左侧42例，双侧6例。单发39例，其中肾盂16例，肾上盏9例，中盏8例，下盏6例；多发59例，其中肾盂31例，单个肾盏内13例，多个肾盏内10例，肾盂合并肾盏内结石5例。结石直径1.1～4.7 cm。术前肾功能均正常， B 超、IVP及CT平扫等确诊为肾结石，患肾无积液或仅有少量肾盂积液。
1.2 方法
根据结石位置、形态不同穿刺入路位置的选择也不同，结合IVP及CT，对于单一肾盏结石，原则上对着结石肾盏穿刺，上盏结石可选择下盏入路，单纯肾盂结石选择中盏后组入路，肾盂合并肾盏结石按肾盏结石入路，多个肾盏结石必要时双通道或三通道取石。Karl Storz F8 /9. 8输尿管硬镜、气压弹道碎石机或U-100激光碎石机、Cook 经皮肾穿刺扩张器，规格为F6～18 。采用气管插管全麻后，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管并留置导尿。改俯卧位。经输尿管导管注入生理盐水，制造“人工肾积水”，患侧腰部垫高为15°，取第11肋间隙或12肋缘下，肩胛下角线至腋后线范围内选择穿刺点，向目标肾盏穿刺，引入斑马导丝，沿导丝扩张至F16 ，留置F16可撕开鞘，建立经皮肾取石通道。以F8 /9. 8Wolf硬性输尿管镜经通道进入肾集合系统， 在灌注泵的冲洗下， 使用Wolf EMS气压弹道碎石机击碎结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用鳄鱼钳钳出结石，术毕经肾盂向膀胱方向插入F6双J管，在经皮肾取石通道内留置F16造瘘管。
2 结果
98例患者中， 一次取石80例，二次取石18例。1例穿刺失败中转开放手术， 3例穿刺失败术后行体外震波碎石治疗（ESWL）；平均手术时间140 min ，肾造瘘管留置时间平均为6天，双J 管留置时间平均2周，平均住院10天， 输血2例。1例术后5d肾造瘘口大出血，经高选择性肾动脉栓塞止血治愈。未出现严重的并发症。
3 讨论
肾结石是泌尿外科常见病之一，肾多发结石的治疗在临床上仍然是一个难题。20世纪80年代以前只能行开放手术，手术常需切开肾实质，有引起大出血、漏尿、肾功能减退等严重并发症，效果不令人满意。若术后发生继发性出血，常被迫行肾切除术。尽管ESWL技术十分普及，但由于长径≥2cm的结石，单用ESWL治疗，其石街发生率高，且结石不易排净。因此，随着外科腔镜技术的飞速发展和日益普及，仅仅行开放手术取石或ESWL技术已显落后。近二十年来，经皮肾镜取石术随着手术方式、手术器械不断改进，其手术适应症不断扩大，现已广泛应用于上尿路结石的治疗。对鹿角型肾结石，肾内多发结石，肾盏结石，特殊成分结石（胱氨酸/尿酸石） ，孤立肾结石， 畸形肾结石， ESWL 术后残留结石等，PCNL技术有其优势。无积水肾结石是指无明显肾集合系统的梗阻，结石于肾盂、单个或多个肾盏内或为铸型结石 。由于集合系统没有积水扩张，肾实质较厚，肾内空间小，肾功能良好不能接受手术并发症导致的患肾切除，这类结石对PCNL技术要求较高，通过本组临床实践，我们体会，在PCNL成为一种成熟的技术时，掌握无积水肾结石的解剖特点和PCNL 的技巧，可以达到较为理想的治疗效果。首先，术前必须了解结石正确位置，合理选择目标肾盏，选择最佳入路。我们主张术前常规CT扫描，结合B超定位，可确定进针部位、方向及深度。采用人工肾积水的方法很好地解决了无积水肾脏的穿刺造瘘问题，我们有如下体会： ①放置输尿管导管必须置到肾盂，若不在肾盂，则难以建立肾积水，所以要用输尿管镜在直视下置管，确保置管成功。②置管后及体位摆好后，即开始向肾盂内注入生理盐水，以扩张肾盂，穿刺造瘘较为容易，有落空感，拔出针芯，有液体溢出，继续从所置导管内注水，溢水更快，证明穿刺成功。③对无肾积水的患者采用静脉注射利尿剂的办法，使肾盂短暂性扩张，然后行穿刺，也可提高成功率 ，但与我们的方法相比，我们的方法更为可靠。④因无积水肾脏皮质较厚，穿刺时损伤较多的肾组织，出血相对较多，所以必须在B 超引导下先穿刺进入合适肾盏，再进入肾盂，减少创伤，减少出血。⑤碎石治疗，用气压弹道碎石治疗，虽然目前有EMS第三代气压弹道联合超声碎石，碎石取石有一定的进展，但其价格昂贵，无法普及。⑥术后造瘘管留置后立即关闭，防止大出血，若开放则引流通畅，肾内压力较低，不利于止血，时间一般在1周左右，此时窦道形成基本牢固，拔管后，不易出血。微创经皮肾取石术治疗无积水肾结石有以下特点： ①穿刺入路经肾背外侧凸缘，较少伤及血管。②从11 肋间与脊柱近垂直方向穿刺使通道较短， 可向上下盏及输尿管大范围摆动， 可观察较多肾盏并同时处理UPJ结石。③常规输尿管逆行插管后注生理盐水， 人为造成肾积水， 使肾盏扩张以利于穿刺成功。④术中X 线或B 超定位， 简单病例可只作术前B 超定位。⑤ 通道小， 仅F14～F16， 出血少， 可一期建立多个通道治疗鹿角状结石， 常规一期取石， 也可分期分次取石。⑥高压脉冲灌注， 辅以导管逆行冲洗， 加快取石速度并使腔内视野保持清晰。⑦皮肤至肾脏的穿刺通道短，结石取净率提高， 手术时间缩短， 一个通道照顾多个肾盏及输尿管， 范围大， 疗效更好。⑧安全性高， 住院时间短， 可适应于几乎所有肾结石。对于细长、分支肾盂、充满多个肾盏的鹿角型结石，常采用F16 通道，分期并多通道治疗。而结石厚、粗大，分支少，主要集中在肾盂内的鹿角型结石，多采用F24 通道，单通道取石； 残余肾盏小结石再联合ESWL 治疗。另外，对于鹿角型结石，我们原则上采用Ⅱ期手术，因为鹿角状结石多存在感染因素，肾积水少， Ⅰ期手术出血多，视野不清，尤其采用F16 通道，多需较大水压冲洗才能保持良好的视野，但其加大了感染的机会，术后高热、寒战，甚至导致感染性休克。遇此情况，我们常采用Ⅱ期手术， Ⅱ期手术时可将通道扩为F24 通道，出血少，视野清楚，取石很顺畅，且并发症少，安全性高。如需多通道取石时，可在F24 通道旁再穿刺一个F16 通道取石，取石效率高，损伤小，可以达到较好的治疗效果。
参考文献
[1] 余强国. 经尿道输尿管肾镜联合体外冲击波碎石治疗无积水肾结石[J]. 中国内镜杂志， 2005，11（8）：870 - 874.
[2] 李伟东，黄桂晓，黄树声，等.人工肾积水穿刺肾造瘘在治疗复杂性肾结石中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（9）： 593-594.
[3] 李建兴，田溪泉，张军晖， 等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2004 ，19（9） ：534-535.
[4] Sofer M，WattersonJD， Wollin TA，et al. Hoolmium：YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculiin 598 patients. J Urol，2002，167：31- 34.
[5] GoelA， Aron M， Gup t a NP， et al. Relook percutaneous Nephrolithotomy： a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system[J]. Urol Int， 2003， 71：143-145.
[6] Lahme S，Bichler KH，strohmaier WL，et al.Minimallyinvasive PCNL patients with renal Pelvic andcalyceal stons.Eur urol，2001，40：619- 624
【关键词】 经皮肾碎石术 无积水肾结石
【中图分类号】 R692.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0074-02
我院于2004 年6 月～2014年4月使用硬性输尿管镜联合国产气压弹道碎石机或U-100激光碎石机，采用mPCNL治疗无积水肾结石98例，取得了较好的治疗效果，现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组98例，男57例，女41例。年龄20 ～71岁。患侧腰腹疼痛61例，无症状体检时发现37例。病程5d～14年。右侧50例，左侧42例，双侧6例。单发39例，其中肾盂16例，肾上盏9例，中盏8例，下盏6例；多发59例，其中肾盂31例，单个肾盏内13例，多个肾盏内10例，肾盂合并肾盏内结石5例。结石直径1.1～4.7 cm。术前肾功能均正常， B 超、IVP及CT平扫等确诊为肾结石，患肾无积液或仅有少量肾盂积液。
1.2 方法
根据结石位置、形态不同穿刺入路位置的选择也不同，结合IVP及CT，对于单一肾盏结石，原则上对着结石肾盏穿刺，上盏结石可选择下盏入路，单纯肾盂结石选择中盏后组入路，肾盂合并肾盏结石按肾盏结石入路，多个肾盏结石必要时双通道或三通道取石。Karl Storz F8 /9. 8输尿管硬镜、气压弹道碎石机或U-100激光碎石机、Cook 经皮肾穿刺扩张器，规格为F6～18 。采用气管插管全麻后，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管并留置导尿。改俯卧位。经输尿管导管注入生理盐水，制造“人工肾积水”，患侧腰部垫高为15°，取第11肋间隙或12肋缘下，肩胛下角线至腋后线范围内选择穿刺点，向目标肾盏穿刺，引入斑马导丝，沿导丝扩张至F16 ，留置F16可撕开鞘，建立经皮肾取石通道。以F8 /9. 8Wolf硬性输尿管镜经通道进入肾集合系统， 在灌注泵的冲洗下， 使用Wolf EMS气压弹道碎石机击碎结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用鳄鱼钳钳出结石，术毕经肾盂向膀胱方向插入F6双J管，在经皮肾取石通道内留置F16造瘘管。
2 结果
98例患者中， 一次取石80例，二次取石18例。1例穿刺失败中转开放手术， 3例穿刺失败术后行体外震波碎石治疗（ESWL）；平均手术时间140 min ，肾造瘘管留置时间平均为6天，双J 管留置时间平均2周，平均住院10天， 输血2例。1例术后5d肾造瘘口大出血，经高选择性肾动脉栓塞止血治愈。未出现严重的并发症。
3 讨论
肾结石是泌尿外科常见病之一，肾多发结石的治疗在临床上仍然是一个难题。20世纪80年代以前只能行开放手术，手术常需切开肾实质，有引起大出血、漏尿、肾功能减退等严重并发症，效果不令人满意。若术后发生继发性出血，常被迫行肾切除术。尽管ESWL技术十分普及，但由于长径≥2cm的结石，单用ESWL治疗，其石街发生率高，且结石不易排净。因此，随着外科腔镜技术的飞速发展和日益普及，仅仅行开放手术取石或ESWL技术已显落后。近二十年来，经皮肾镜取石术随着手术方式、手术器械不断改进，其手术适应症不断扩大，现已广泛应用于上尿路结石的治疗。对鹿角型肾结石，肾内多发结石，肾盏结石，特殊成分结石（胱氨酸/尿酸石） ，孤立肾结石， 畸形肾结石， ESWL 术后残留结石等，PCNL技术有其优势。无积水肾结石是指无明显肾集合系统的梗阻，结石于肾盂、单个或多个肾盏内或为铸型结石 。由于集合系统没有积水扩张，肾实质较厚，肾内空间小，肾功能良好不能接受手术并发症导致的患肾切除，这类结石对PCNL技术要求较高，通过本组临床实践，我们体会，在PCNL成为一种成熟的技术时，掌握无积水肾结石的解剖特点和PCNL 的技巧，可以达到较为理想的治疗效果。首先，术前必须了解结石正确位置，合理选择目标肾盏，选择最佳入路。我们主张术前常规CT扫描，结合B超定位，可确定进针部位、方向及深度。采用人工肾积水的方法很好地解决了无积水肾脏的穿刺造瘘问题，我们有如下体会： ①放置输尿管导管必须置到肾盂，若不在肾盂，则难以建立肾积水，所以要用输尿管镜在直视下置管，确保置管成功。②置管后及体位摆好后，即开始向肾盂内注入生理盐水，以扩张肾盂，穿刺造瘘较为容易，有落空感，拔出针芯，有液体溢出，继续从所置导管内注水，溢水更快，证明穿刺成功。③对无肾积水的患者采用静脉注射利尿剂的办法，使肾盂短暂性扩张，然后行穿刺，也可提高成功率 ，但与我们的方法相比，我们的方法更为可靠。④因无积水肾脏皮质较厚，穿刺时损伤较多的肾组织，出血相对较多，所以必须在B 超引导下先穿刺进入合适肾盏，再进入肾盂，减少创伤，减少出血。⑤碎石治疗，用气压弹道碎石治疗，虽然目前有EMS第三代气压弹道联合超声碎石，碎石取石有一定的进展，但其价格昂贵，无法普及。⑥术后造瘘管留置后立即关闭，防止大出血，若开放则引流通畅，肾内压力较低，不利于止血，时间一般在1周左右，此时窦道形成基本牢固，拔管后，不易出血。微创经皮肾取石术治疗无积水肾结石有以下特点： ①穿刺入路经肾背外侧凸缘，较少伤及血管。②从11 肋间与脊柱近垂直方向穿刺使通道较短， 可向上下盏及输尿管大范围摆动， 可观察较多肾盏并同时处理UPJ结石。③常规输尿管逆行插管后注生理盐水， 人为造成肾积水， 使肾盏扩张以利于穿刺成功。④术中X 线或B 超定位， 简单病例可只作术前B 超定位。⑤ 通道小， 仅F14～F16， 出血少， 可一期建立多个通道治疗鹿角状结石， 常规一期取石， 也可分期分次取石。⑥高压脉冲灌注， 辅以导管逆行冲洗， 加快取石速度并使腔内视野保持清晰。⑦皮肤至肾脏的穿刺通道短，结石取净率提高， 手术时间缩短， 一个通道照顾多个肾盏及输尿管， 范围大， 疗效更好。⑧安全性高， 住院时间短， 可适应于几乎所有肾结石。对于细长、分支肾盂、充满多个肾盏的鹿角型结石，常采用F16 通道，分期并多通道治疗。而结石厚、粗大，分支少，主要集中在肾盂内的鹿角型结石，多采用F24 通道，单通道取石； 残余肾盏小结石再联合ESWL 治疗。另外，对于鹿角型结石，我们原则上采用Ⅱ期手术，因为鹿角状结石多存在感染因素，肾积水少， Ⅰ期手术出血多，视野不清，尤其采用F16 通道，多需较大水压冲洗才能保持良好的视野，但其加大了感染的机会，术后高热、寒战，甚至导致感染性休克。遇此情况，我们常采用Ⅱ期手术， Ⅱ期手术时可将通道扩为F24 通道，出血少，视野清楚，取石很顺畅，且并发症少，安全性高。如需多通道取石时，可在F24 通道旁再穿刺一个F16 通道取石，取石效率高，损伤小，可以达到较好的治疗效果。
参考文献
[1] 余强国. 经尿道输尿管肾镜联合体外冲击波碎石治疗无积水肾结石[J]. 中国内镜杂志， 2005，11（8）：870 - 874.
[2] 李伟东，黄桂晓，黄树声，等.人工肾积水穿刺肾造瘘在治疗复杂性肾结石中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（9）： 593-594.
[3] 李建兴，田溪泉，张军晖， 等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2004 ，19（9） ：534-535.
[4] Sofer M，WattersonJD， Wollin TA，et al. Hoolmium：YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculiin 598 patients. J Urol，2002，167：31- 34.
[5] GoelA， Aron M， Gup t a NP， et al. Relook percutaneous Nephrolithotomy： a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system[J]. Urol Int， 2003， 71：143-145.
[6] Lahme S，Bichler KH，strohmaier WL，et al.Minimallyinvasive PCNL patients with renal Pelvic andcalyceal stons.Eur urol，2001，40：619- 624