1 病例报告
　　患者男,45岁,因觉吞咽困难,同时伴有恶心呕吐5个月,行上消造影检查示食管下端呈“鸟嘴样”改变,拟诊为贲门失弛缓症。在内科行球囊扩张一次,效果差,转外科手术,开胸后发现食管下段肿块,已侵及食管裂孔,切开膈肌探查见贲门部有肿块,沿小弯侧一直累及幽门,肿块已固定并累及后腹壁,肠系膜可见转移的结节,诊断为贲门癌,给予空肠造瘘治疗。术后病理为低分化腺癌。
　　2 讨论
　　贲门失弛缓症是一种食管运动功能紊乱的疾病。其特点是发病年龄偏低,多数患者年龄在40岁以下。其次是病史长,吞咽不畅常时好时坏反复发生,症状迁延数年或10数年。贲门癌是发生于贲门腺体的恶性肿瘤,发病年龄较晚,多见于中年以上患者。主要症状为进行性吞咽困难。虽然炎症、水肿可使梗阻症状加重,水肿炎症减退,症状可缓解,但是整个病程趋势是吞咽困难进行性加重,最后到滴水不入,相对来说贲门癌的病程较短,贲门病变的狭窄段边缘多不光整,黏膜破坏,管壁僵直,近端食管亦可呈扩张改变,若能同时发现肿瘤浸润食管下端及胃壁的X线征象,则更有助于鉴别。分析此病例,吞咽困难的症状为进行性加重.从进半流食到流食,以至滴水不入,并无好时坏反复发生。因此,临床表现不支持贲门失弛缓症。客观全面分析辅助检查的结果,消化道造影是诊断消化道疾病的重要方法,但是要全面分析,不能满足于某一位置的影像表现,未从多个位置显示病变的特点。放射学家认为唯有在多个不同方位摄片检查均显示相同部位的病变,才能肯定病变存在,除外造影技术本身产生的曲影。其次,造成误诊的原因是未能全面、客观解释造影结果 。责门失弛缓症患者造影检查不仅表现有食管下端鸟嘴样改变,典型病例尚可发现胃底气泡影消失。当贲门癌患者癌肿生长很大时,可以完全堵塞管腔,造影显示严重狭窄,但是仍可有少量钡剂流入胃体,并显示贲门部黏膜破坏和充盈缺损。即清楚地显示了贲门癌造成的严重狭窄。纤维胃镜检查可以直接窥视食管或胃内病变的形态、大小、位置,并可获取病理活检。一般贲门失弛缓症勿需纤维胃镜检查,但疾病特点和X线检查不相符时,应进行纤维胃镜检查。纤维胃镜下贲门失弛缓症表现为食管内潴留,吸净潴留液后,可见食管黏膜水肿,糜烂,出血,以及表浅小溃疡。病理活检多不能发现肿瘤细胞。贲门癌患者胃镜下多可见到贲门部癌肿,病理活检可以发现瘤细胞。
　　综上所述,对于年龄大、病程较短、症状不典型的病例,诊断贲门失驰缓症需慎重,不能单纯据上消一个体位的造影示“鸟嘴样”改变即得出贲门失驰缓症的诊断,对不排除贲门癌的患者应行详尽的上消造影检查,必要时行纤维胃镜检查,以便得出正确的诊断。这样才能使患者获得适当治疗。