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【摘 要】目的： 探讨翼状胬肉显微手术切除前局部应用avastin的疗效及安全性。方法：将82例（96只眼）随机分两组，每组均为41例。A组，单纯翼状胬肉显微手术切除；B组，手术前2个月球结膜下注射avastin 治疗.观察术后角膜上皮修复，角膜缘新生血管及翼状胬肉复发情况。结果：术后随诊6-18mon，A组中有13眼复发，B组有1眼复发。结论：单纯翼状胬肉显微手术切除较应用avastin联合单纯翼状胬肉显微手术切除有明显的对比，后者的复发率明显低于前者。有效阻止胬肉的复发，方法简要，并发症少，值得临床推广。
【关键词】翼状胬肉；显微手术切除；avastin；
【中图分类号】R779 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0010-02
引言
翼状胬肉是影响视力和美观的眼科常见病，多以手术切除为主，但术后复发率较高，单纯的翼状胬肉切除术后复发率可高达30% ～70%[ 1 ] ，因此，如何争取一次手术成功，是眼科临床工作者研究的主要课题。近年来研究发现翼状胬肉中血管内皮生长因子VEGF(humanvascular endothelial growth factor)异常高表达，因此推测血管的异常增殖和与成纤维化对翼状胬肉发生和发展紧密相关。基于此本文术前采用有效安全浓度的avastin胬肉球结膜下注射，2月后在显微镜下行单纯翼状胬肉手术切除术，观察对预防原发性翼状胬肉切除术后的复发，取得满意疗效，现总结如下。
1 对象和方法
1.1 对象
选择2012年1月至2011年12月期间在本院住院治疗翼状胬肉82例96眼，患者，其中进行期21只眼，静止期75眼；单眼胬肉68例，双眼14例；男28例35眼，女54例61眼；年龄35 ～78 (平均56. 5)岁；原发性翼状胬肉71例81眼，复发性翼状胬肉11例15眼。翼状胬肉侵入角膜缘内2～6mm不等。将上述病例按眼别按随机数字法随机分为2组，A 组为对照组41例51眼，B 组为avastin 治疗组41例45眼。
1.2 方法
1.2.1 avastin应用
B组患者先于入院前2个月用倍诺喜表面麻醉，Avastin注射液（100mg/4ml，美国Genentech公司），以lml B-D针头，Avastin 1.25mg/0.05ml注射到胬肉颈、体部病变组织下，尽量避免药液广泛进入健康结膜或注射过深。
1.2.2 手术方法
所有手术均在Topcon显微镜下完成，用倍诺喜表面麻醉， 2%利多卡因0.5ml结膜下浸润麻醉。常规分离球结膜及胬肉组织，切除翼状胬肉，暴露角膜及巩膜创面，巩膜面烧灼止血，注意勿过度烧灼，将结膜游离缘直接间断缝合2～3针固定于距角膜缘约3～4mm的浅层巩膜面上，暴露3～4mm宽约巩膜裸露区。
1.2.3 术后处理及随访观察复查：
涂典必殊眼膏包盖手术眼2～4天，全身用抗生素3天，每天换药，2～4天待角膜创面上皮基本愈合，开放滴用典必殊滴眼液，晚上涂典必殊眼膏，至7天左右拆结膜缝线。出院后，按1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月各随访一次。常规检查裂隙灯显微镜下检查术眼角膜、结膜情况，观察比较两组术后翼状胬肉复发的眼数和发生率
1.3 统计学分析：
使用SPSS统计软件，采用率的卡方检验，，P<0.05为有统計学意义。
2 结果
术后均未见感染现象及严重并发症。结膜瓣光滑平整，角膜上皮3-5天愈合。1.avastin组术后结膜水肿充血时间缩短：A组结膜水肿充血持续1个月以上， B组（avastin组）结膜水肿充血在手术后2周左右消退。2.avastin组胬肉面积缩小：A组术前胬肉面积无明显改变。B组注射avastin后发现充血翼状胬肉患者，胬肉充血消退，胬肉占角膜面积较注射前明显缩小。3.复发情况：复发即在原翼状胬肉手术区，纤维血管组织增生达到透明角膜[2]手术区结膜充血明显。A组复发率25%：51眼复发13眼。其中11只眼3～6个月复发，2只眼6～12月复发；B组（avastin组）复发率2%：45眼复发1眼，约术后6～12月复发。两组复发率采用χ2检验，x2=7.32，P<0.05，有显著性差异，说明应用avasting能明显降低翼状胬肉的复发率。
4.仅6-7眼注射avastin1-2d出现轻微眼痛，畏光，未用药，3-4d症状消失。未发现患者角膜着色、眼压增高、眼内虹膜炎症及晶状体浑浊等改变。
3 讨论
翼状胬肉是一种组织增生性疾病， 发病机制至今不很明确，表现以新生的纤维血管组织自球结膜向角膜表面生长侵袭，具有局部浸润性和高复发率的特点，此生物学行为与肿瘤组织非常相似，具有许多肿瘤样特性[ 3 ]。许多研究已经证明，翼状胬肉的发生、发展与血管内皮生长因子VEGF正相关。一些环境刺激(如紫外线)可引起眼表血管生长因子(VEGF、bFGF)的分泌，同时减少了血管生长抑制因子的产生，致使VEGF、FGF-2呈高表达，而血管生长抑制因子没有或弱表达，二者之间的关系失去平衡协调，眼表血管生长因子(VEGF、bFGF)的分泌占优势，从而导致纤维血管增生、侵入角膜。Lee等[4]的研究也证实了VEGFR-1和VEGFR-2在翼状胬肉组织中表达增多。李海燕等[5]研究也发现VEGF在翼状胬肉的中的表达，以基底层细胞为主，基质金属蛋白酶的表达明显多于正常的结膜组织，致使基质层内新生血管形成和成纤维细胞的迅速增殖，促进翼状胬肉的发生、发展。
Avastin是新型人源化的抗血管内皮生长因子(VEGF)重组鼠单克隆抗体，其作用机制为：以VEGF为靶点，与内源性的VEGF竞争性结合VEGF受体，抑制内皮细胞的有丝分裂，减少新生血管的形成，从而阻断肿瘤生长所需的血液、氧气和其他营养供应，限制肿瘤的生长，发挥抗肿瘤作用。近年来，Yamamoto等[6]许多眼科专家依据avastin具有对新生血管生成的抑制作用，尝试将其用于翼状胬肉以及各种眼内、眼表新生血管性疾病的治疗，取得一定疗效。avastin治疗眼部新生血管性以及渗出性病变中疗效显著，尤其角膜新生血管效果更佳。Zaki等[7]也报道结膜下注射2. 5 mg(0.1mL)avastin治疗10眼角膜新生血管病例，这些眼的角膜新生血管主要由各种眼表疾病所致，如角膜长期慢性炎症，角膜接触镜所致角膜缺氧等。治疗2周后角膜新生血管明显消退，3个月后新生血管完全消退，随访6个月，无复发病例，未发现与治疗相关的不良反应。与本文注射avastin后胬肉充血消退，胬肉面积缩小一致。 本文两组复发率分别为25%和2%，均低于文献报道30% ～70%。可能因显微手术谨慎操作，术野清晰，能最大限度地彻底切除胬肉组织，使角膜和角膜缘的损伤减少 ，避免对角膜上皮基底层甚至前弹力层和角膜缘干细胞的严重损伤，减轻角膜缘屏障功能破坏，尽量避免了因手术刺激引起的结膜及角膜成纤维细胞增生、分化以及新生血管增生等导致角膜创面的癍痕形成和翼状胬肉复发。本研究复发14眼（A组13眼；Avastin治疗组1眼），翼状胬肉组织的血管未隐退，超过鼻侧角膜缘1mm，皆予补充注射avastin1次，可见胬肉组织粗大扩张的血管中断，凸起头部变薄，生长终止[8]。从我们的研究可以看出avastin联合显微手术治疗翼状胬肉及复发性翼状胬肉具有很好的治疗效果[8]。因此研究的观察时间较短，对于Avastin治疗翼状胬肉的用药安全性、用药最佳方式及其远期疗效，有待于更深入的基础研究与大规模前瞻性的临床观察。
参考文献：
[1] 王雨生.翼状胬肉的治疗及并发症国外医学. 眼科分册1994；18：116
[2] Kandavel R，Kang J J，Menarzadeh F，et a1．Comparison of Pterygium
Recurrence Rates in Hispanic and White Patients After Primary Excision and Conjunctival AutograftO]．Cornea，2010，29(2)：141—5．
[3] 张莉薇，席兴华.翼状胬肉发病机制的分子生物学研究进展 [J].国际眼科杂志，2006，6(6)：1404.
[4] Lee JK，SongYS，HaHS，etal.Endothelial progenitor cells in pterygium pathogenesis [J].Eye (Lond)，2006，21(9)：1186-93.
[5] 李海燕，劉克兰，等.翼状胬肉中Ki-67和VEGF的表达[J].中国实用眼科杂志，2006，24(9)：946.罗舒娅，杨爱民，毛夕娟，等.
[6] Yamamoto I，RogersAH，ReichelE，etal. IntravitreaI bevacizumab (Avastin) as treatment for subfoveal choroidal neovascularisation secondary to pathologyicalmyopia[J]. Br J Ophthalmo，l 2007，91 (2)：157-160.
[7] RueggC，Hasmim M，Lejeume FJ，et al. Anti-angiogenic peptides and proteins：from experimental tools to clinicaldrugs[J].Biochim Biophy sActa，2006，1765(2)：155-177.
[8] ZakiAA，Fafid SF. Subconjunctival bevacizumab for corneal neovascularization [J].ActaOphthalmo，l 2009.
[9] 周小平，邝国平，朱俊东. Avastin在复发性翼状胬肉中的初步应用研究 [J]. 中国美容医学，2010，20(3)：385-386.
【关键词】翼状胬肉；显微手术切除；avastin；
【中图分类号】R779 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0010-02
引言
翼状胬肉是影响视力和美观的眼科常见病，多以手术切除为主，但术后复发率较高，单纯的翼状胬肉切除术后复发率可高达30% ～70%[ 1 ] ，因此，如何争取一次手术成功，是眼科临床工作者研究的主要课题。近年来研究发现翼状胬肉中血管内皮生长因子VEGF(humanvascular endothelial growth factor)异常高表达，因此推测血管的异常增殖和与成纤维化对翼状胬肉发生和发展紧密相关。基于此本文术前采用有效安全浓度的avastin胬肉球结膜下注射，2月后在显微镜下行单纯翼状胬肉手术切除术，观察对预防原发性翼状胬肉切除术后的复发，取得满意疗效，现总结如下。
1 对象和方法
1.1 对象
选择2012年1月至2011年12月期间在本院住院治疗翼状胬肉82例96眼，患者，其中进行期21只眼，静止期75眼；单眼胬肉68例，双眼14例；男28例35眼，女54例61眼；年龄35 ～78 (平均56. 5)岁；原发性翼状胬肉71例81眼，复发性翼状胬肉11例15眼。翼状胬肉侵入角膜缘内2～6mm不等。将上述病例按眼别按随机数字法随机分为2组，A 组为对照组41例51眼，B 组为avastin 治疗组41例45眼。
1.2 方法
1.2.1 avastin应用
B组患者先于入院前2个月用倍诺喜表面麻醉，Avastin注射液（100mg/4ml，美国Genentech公司），以lml B-D针头，Avastin 1.25mg/0.05ml注射到胬肉颈、体部病变组织下，尽量避免药液广泛进入健康结膜或注射过深。
1.2.2 手术方法
所有手术均在Topcon显微镜下完成，用倍诺喜表面麻醉， 2%利多卡因0.5ml结膜下浸润麻醉。常规分离球结膜及胬肉组织，切除翼状胬肉，暴露角膜及巩膜创面，巩膜面烧灼止血，注意勿过度烧灼，将结膜游离缘直接间断缝合2～3针固定于距角膜缘约3～4mm的浅层巩膜面上，暴露3～4mm宽约巩膜裸露区。
1.2.3 术后处理及随访观察复查：
涂典必殊眼膏包盖手术眼2～4天，全身用抗生素3天，每天换药，2～4天待角膜创面上皮基本愈合，开放滴用典必殊滴眼液，晚上涂典必殊眼膏，至7天左右拆结膜缝线。出院后，按1周、2周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月各随访一次。常规检查裂隙灯显微镜下检查术眼角膜、结膜情况，观察比较两组术后翼状胬肉复发的眼数和发生率
1.3 统计学分析：
使用SPSS统计软件，采用率的卡方检验，，P<0.05为有统計学意义。
2 结果
术后均未见感染现象及严重并发症。结膜瓣光滑平整，角膜上皮3-5天愈合。1.avastin组术后结膜水肿充血时间缩短：A组结膜水肿充血持续1个月以上， B组（avastin组）结膜水肿充血在手术后2周左右消退。2.avastin组胬肉面积缩小：A组术前胬肉面积无明显改变。B组注射avastin后发现充血翼状胬肉患者，胬肉充血消退，胬肉占角膜面积较注射前明显缩小。3.复发情况：复发即在原翼状胬肉手术区，纤维血管组织增生达到透明角膜[2]手术区结膜充血明显。A组复发率25%：51眼复发13眼。其中11只眼3～6个月复发，2只眼6～12月复发；B组（avastin组）复发率2%：45眼复发1眼，约术后6～12月复发。两组复发率采用χ2检验，x2=7.32，P<0.05，有显著性差异，说明应用avasting能明显降低翼状胬肉的复发率。
4.仅6-7眼注射avastin1-2d出现轻微眼痛，畏光，未用药，3-4d症状消失。未发现患者角膜着色、眼压增高、眼内虹膜炎症及晶状体浑浊等改变。
3 讨论
翼状胬肉是一种组织增生性疾病， 发病机制至今不很明确，表现以新生的纤维血管组织自球结膜向角膜表面生长侵袭，具有局部浸润性和高复发率的特点，此生物学行为与肿瘤组织非常相似，具有许多肿瘤样特性[ 3 ]。许多研究已经证明，翼状胬肉的发生、发展与血管内皮生长因子VEGF正相关。一些环境刺激(如紫外线)可引起眼表血管生长因子(VEGF、bFGF)的分泌，同时减少了血管生长抑制因子的产生，致使VEGF、FGF-2呈高表达，而血管生长抑制因子没有或弱表达，二者之间的关系失去平衡协调，眼表血管生长因子(VEGF、bFGF)的分泌占优势，从而导致纤维血管增生、侵入角膜。Lee等[4]的研究也证实了VEGFR-1和VEGFR-2在翼状胬肉组织中表达增多。李海燕等[5]研究也发现VEGF在翼状胬肉的中的表达，以基底层细胞为主，基质金属蛋白酶的表达明显多于正常的结膜组织，致使基质层内新生血管形成和成纤维细胞的迅速增殖，促进翼状胬肉的发生、发展。
Avastin是新型人源化的抗血管内皮生长因子(VEGF)重组鼠单克隆抗体，其作用机制为：以VEGF为靶点，与内源性的VEGF竞争性结合VEGF受体，抑制内皮细胞的有丝分裂，减少新生血管的形成，从而阻断肿瘤生长所需的血液、氧气和其他营养供应，限制肿瘤的生长，发挥抗肿瘤作用。近年来，Yamamoto等[6]许多眼科专家依据avastin具有对新生血管生成的抑制作用，尝试将其用于翼状胬肉以及各种眼内、眼表新生血管性疾病的治疗，取得一定疗效。avastin治疗眼部新生血管性以及渗出性病变中疗效显著，尤其角膜新生血管效果更佳。Zaki等[7]也报道结膜下注射2. 5 mg(0.1mL)avastin治疗10眼角膜新生血管病例，这些眼的角膜新生血管主要由各种眼表疾病所致，如角膜长期慢性炎症，角膜接触镜所致角膜缺氧等。治疗2周后角膜新生血管明显消退，3个月后新生血管完全消退，随访6个月，无复发病例，未发现与治疗相关的不良反应。与本文注射avastin后胬肉充血消退，胬肉面积缩小一致。 本文两组复发率分别为25%和2%，均低于文献报道30% ～70%。可能因显微手术谨慎操作，术野清晰，能最大限度地彻底切除胬肉组织，使角膜和角膜缘的损伤减少 ，避免对角膜上皮基底层甚至前弹力层和角膜缘干细胞的严重损伤，减轻角膜缘屏障功能破坏，尽量避免了因手术刺激引起的结膜及角膜成纤维细胞增生、分化以及新生血管增生等导致角膜创面的癍痕形成和翼状胬肉复发。本研究复发14眼（A组13眼；Avastin治疗组1眼），翼状胬肉组织的血管未隐退，超过鼻侧角膜缘1mm，皆予补充注射avastin1次，可见胬肉组织粗大扩张的血管中断，凸起头部变薄，生长终止[8]。从我们的研究可以看出avastin联合显微手术治疗翼状胬肉及复发性翼状胬肉具有很好的治疗效果[8]。因此研究的观察时间较短，对于Avastin治疗翼状胬肉的用药安全性、用药最佳方式及其远期疗效，有待于更深入的基础研究与大规模前瞻性的临床观察。
参考文献：
[1] 王雨生.翼状胬肉的治疗及并发症国外医学. 眼科分册1994；18：116
[2] Kandavel R，Kang J J，Menarzadeh F，et a1．Comparison of Pterygium
Recurrence Rates in Hispanic and White Patients After Primary Excision and Conjunctival AutograftO]．Cornea，2010，29(2)：141—5．
[3] 张莉薇，席兴华.翼状胬肉发病机制的分子生物学研究进展 [J].国际眼科杂志，2006，6(6)：1404.
[4] Lee JK，SongYS，HaHS，etal.Endothelial progenitor cells in pterygium pathogenesis [J].Eye (Lond)，2006，21(9)：1186-93.
[5] 李海燕，劉克兰，等.翼状胬肉中Ki-67和VEGF的表达[J].中国实用眼科杂志，2006，24(9)：946.罗舒娅，杨爱民，毛夕娟，等.
[6] Yamamoto I，RogersAH，ReichelE，etal. IntravitreaI bevacizumab (Avastin) as treatment for subfoveal choroidal neovascularisation secondary to pathologyicalmyopia[J]. Br J Ophthalmo，l 2007，91 (2)：157-160.
[7] RueggC，Hasmim M，Lejeume FJ，et al. Anti-angiogenic peptides and proteins：from experimental tools to clinicaldrugs[J].Biochim Biophy sActa，2006，1765(2)：155-177.
[8] ZakiAA，Fafid SF. Subconjunctival bevacizumab for corneal neovascularization [J].ActaOphthalmo，l 2009.
[9] 周小平，邝国平，朱俊东. Avastin在复发性翼状胬肉中的初步应用研究 [J]. 中国美容医学，2010，20(3)：385-386.