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【摘要】 目的 分析复张性肺水肿的诊治方法。方法 回顾性分析2案例手术中复张性肺水肿的诊断和治疗。结果 2案例手术中采取紧急对症处理后，都达到了复苏成功的效果。结论 复张性肺水肿起病急、进展快，是胸外科术后的急性并发症。
【关键词】 复张性肺水肿；麻醉；术中
通常情况下麻醉期间发生复张性肺水肿的机率是很小的。但也有一些时候比如由于血气胸或是膈疝内容物解除对肺的压迫，肺萎陷后在迅速复张后易发生急性非心源性肺水肿。本科对2例术中发生复张性肺水肿的病人实施了成功的抢救。现总结如下：
1 临床资料
病例1：女，56岁，外伤后，左胸疼痛，气短12天，腹胀、腹痛3天入院。胸片提示：左侧血气胸。CT提示：左侧膈疝并左肺不张，多发肋骨骨折，右肺中叶纤维索条。心电图未见异常。入院后床旁行胸腔闭式引流未抽出气体及血液。术前35min肌注地西泮9mg、阿托品0.6mg。入室病人不能平卧，开放静脉通路，监测心电图、血压、心率、血氧饱和度。麻醉诱导：加压去氮给氧后依次静脉推注咪达唑仑6mg、维库溴铵9mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯21mg。约5min后行气管插管（F8#）。设定潮气量610ml，呼吸频率11次/min后机械通气。此时BP130/70mmHg，SpO297%，P103次/min，于手术开始前追加芬太尼0.2mg。病人取右侧卧位经左侧开胸，打开胸腔见内有淡红色液体，量约350ml，左肺全肺不张，膈肌破裂，裂口位于膈肌与心包交界处，部分结肠、胃及大网膜疝入左侧胸腔。腹腔内也可见少量渗血，胃膨胀，切开并吸引胃内容物，随将其还纳入腹腔，约3min后病人SpO2下降至91%，行手控辅助呼吸时觉气道阻力增大，同时发现气管导管内有大量淡黄色分泌物流出，SpO2进行性下降最低至66%，同时血压下降至75/40mmHg，心率加快至l45次/min，此时呼吸机参数显示气道压升至32cmH2O，考虑为复张性肺水肿。立即静注西地兰0.5mg、速尿25mg、地塞米松45mg、氨茶碱30mg，随后再给予25%甘露醇300ml、7%碳酸氢钠250ml，甲基强的松龙1500mg静滴，同时纤维支气管镜充分吸引气管导管内分泌物。急查血气提示：Na+135mmol/L、K+4.3mmol/L、Ca2+0.98mmol/L、TCO235mmol/L、Hct45%、Hbl6g/L、PaCO265mmHg、PaO247mmHg、BEecf4、SpO278%，此时在麻醉机上给予呼气末正压通气（PEEP）17cmH2O约7min，并以多巴胺3μg/（kg·min）泵入维持血压，静滴5%琥珀酰明胶1350ml、血浆450ml、人血白蛋白15g，以恢复有效循环血量。经过上述对症处理后SpO2上升并维持在95%以上，心率在105-1115次/min之间，手术结束后再次纤维支气管镜吸痰，在呼吸机控制呼吸下返回病房，72h后顺利拔除气管导管，血气分析正常，20天后痊愈出院。
2 讨论
复张性肺水肿（reexpansion pulmonary edema，RPE）指继发于各种原因所致的肺萎陷在肺迅速复张后所发生的急性肺水肿，多见于气、液胸患者经大量排气、排液之后。总结以上2病例，得出结论，引发该病病因的可能性如下：
2.1 肺萎陷的时间和程度肺萎陷导致有效肺泡通气面积锐减，肺循环阻力增加，通气/血流比异常，继而发生低氧血症以及呼吸性酸中毒。一般认为肺萎陷时间超过9天以上，发生率为87%。
2.2 快速肺复张可倒致淋巴回流受阻，与此同时使肺血管内与组织间隙静水压力梯度升高，最终导致液体外漏引起肺水肿。
2.3 复张后肺顺应性下降肺毛细血管因缺氧而倒致损伤以及通透性增加，肺泡表面活性物质减少和使复张后肺顺应性下降。
2.4 机械牵拉机械性力量（即牵拉）倒致血管内皮间孔变形，有利于血管内液与蛋白质外流到肺组织间隙。
2.5 处于缺血、缺氧状态的肺组织倒致氧自由基萎陷，复张后血流量恢复可出现类似缺血心肌再灌注的损害，氧自由基起至关重要的作用。
2.6 应用负压吸引设备一般会引起胸内负压的增加，至使复张肺的毛细血管压力与血流量增加。
3 预防及处理
对于大量胸腔积液、气胸、创伤性湿肺、膈疝患者，肺萎陷超过72h，应高度警惕可能发生的复张性肺水肿发生的可能性。麻醉尽可能采取双腔支气管麻醉，此举可有效防止术中患侧肺的渗出液流入到健侧并且保持气道通畅，有分泌物时应及时吸引，必要时使用纤维支气管镜。术前当行胸腔闭式引流，每次引流量不超过999ml。手术操作一定保持轻柔[2]，对于萎陷肺的复张速度切记不可太快，复张的压力，需逐渐增加，避免短时间，快速，大压力复张。麻醉中必须严密监测，术中密切关注呼吸机的参数和呼吸囊的运动，及时听诊肺部，注意SpO2以及PETCO2的变化，以便及时发现处理低氧和二氧化碳潴留，有效及时避免缺氧和高碳酸血症。术前可常规放置中心静脉导管，术中可保证有效血容量且保证其维持循环稳定，有必要时可以在中心静脉压监测指导下输血输液。必要时还可采用呼气末正压通气，压力控制在0.48-1.46kPa（5-15cmH2O），持续时间不超过15min。呼气末正压通气（PEEP）是通过开放气道，扩张肺泡，以及使肺内过量的液体重新分布到影响气体交换较小的部位，从而提高PaO2和肺顺应性。皮质醇类药物的应用，这样可以减轻肺毛细血管通透性从而抵制炎症反应，有效的使水肿明显消退，临床常用药物为地塞米松、氢化可的松；强心利尿药物的使用，也可减少减轻心脏前负荷和循环血浆容量。
参考文献
[1] 李浩明.吴天生.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1204.
[2] 江君如.临床胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：354-355.
【关键词】 复张性肺水肿；麻醉；术中
通常情况下麻醉期间发生复张性肺水肿的机率是很小的。但也有一些时候比如由于血气胸或是膈疝内容物解除对肺的压迫，肺萎陷后在迅速复张后易发生急性非心源性肺水肿。本科对2例术中发生复张性肺水肿的病人实施了成功的抢救。现总结如下：
1 临床资料
病例1：女，56岁，外伤后，左胸疼痛，气短12天，腹胀、腹痛3天入院。胸片提示：左侧血气胸。CT提示：左侧膈疝并左肺不张，多发肋骨骨折，右肺中叶纤维索条。心电图未见异常。入院后床旁行胸腔闭式引流未抽出气体及血液。术前35min肌注地西泮9mg、阿托品0.6mg。入室病人不能平卧，开放静脉通路，监测心电图、血压、心率、血氧饱和度。麻醉诱导：加压去氮给氧后依次静脉推注咪达唑仑6mg、维库溴铵9mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯21mg。约5min后行气管插管（F8#）。设定潮气量610ml，呼吸频率11次/min后机械通气。此时BP130/70mmHg，SpO297%，P103次/min，于手术开始前追加芬太尼0.2mg。病人取右侧卧位经左侧开胸，打开胸腔见内有淡红色液体，量约350ml，左肺全肺不张，膈肌破裂，裂口位于膈肌与心包交界处，部分结肠、胃及大网膜疝入左侧胸腔。腹腔内也可见少量渗血，胃膨胀，切开并吸引胃内容物，随将其还纳入腹腔，约3min后病人SpO2下降至91%，行手控辅助呼吸时觉气道阻力增大，同时发现气管导管内有大量淡黄色分泌物流出，SpO2进行性下降最低至66%，同时血压下降至75/40mmHg，心率加快至l45次/min，此时呼吸机参数显示气道压升至32cmH2O，考虑为复张性肺水肿。立即静注西地兰0.5mg、速尿25mg、地塞米松45mg、氨茶碱30mg，随后再给予25%甘露醇300ml、7%碳酸氢钠250ml，甲基强的松龙1500mg静滴，同时纤维支气管镜充分吸引气管导管内分泌物。急查血气提示：Na+135mmol/L、K+4.3mmol/L、Ca2+0.98mmol/L、TCO235mmol/L、Hct45%、Hbl6g/L、PaCO265mmHg、PaO247mmHg、BEecf4、SpO278%，此时在麻醉机上给予呼气末正压通气（PEEP）17cmH2O约7min，并以多巴胺3μg/（kg·min）泵入维持血压，静滴5%琥珀酰明胶1350ml、血浆450ml、人血白蛋白15g，以恢复有效循环血量。经过上述对症处理后SpO2上升并维持在95%以上，心率在105-1115次/min之间，手术结束后再次纤维支气管镜吸痰，在呼吸机控制呼吸下返回病房，72h后顺利拔除气管导管，血气分析正常，20天后痊愈出院。
2 讨论
复张性肺水肿（reexpansion pulmonary edema，RPE）指继发于各种原因所致的肺萎陷在肺迅速复张后所发生的急性肺水肿，多见于气、液胸患者经大量排气、排液之后。总结以上2病例，得出结论，引发该病病因的可能性如下：
2.1 肺萎陷的时间和程度肺萎陷导致有效肺泡通气面积锐减，肺循环阻力增加，通气/血流比异常，继而发生低氧血症以及呼吸性酸中毒。一般认为肺萎陷时间超过9天以上，发生率为87%。
2.2 快速肺复张可倒致淋巴回流受阻，与此同时使肺血管内与组织间隙静水压力梯度升高，最终导致液体外漏引起肺水肿。
2.3 复张后肺顺应性下降肺毛细血管因缺氧而倒致损伤以及通透性增加，肺泡表面活性物质减少和使复张后肺顺应性下降。
2.4 机械牵拉机械性力量（即牵拉）倒致血管内皮间孔变形，有利于血管内液与蛋白质外流到肺组织间隙。
2.5 处于缺血、缺氧状态的肺组织倒致氧自由基萎陷，复张后血流量恢复可出现类似缺血心肌再灌注的损害，氧自由基起至关重要的作用。
2.6 应用负压吸引设备一般会引起胸内负压的增加，至使复张肺的毛细血管压力与血流量增加。
3 预防及处理
对于大量胸腔积液、气胸、创伤性湿肺、膈疝患者，肺萎陷超过72h，应高度警惕可能发生的复张性肺水肿发生的可能性。麻醉尽可能采取双腔支气管麻醉，此举可有效防止术中患侧肺的渗出液流入到健侧并且保持气道通畅，有分泌物时应及时吸引，必要时使用纤维支气管镜。术前当行胸腔闭式引流，每次引流量不超过999ml。手术操作一定保持轻柔[2]，对于萎陷肺的复张速度切记不可太快，复张的压力，需逐渐增加，避免短时间，快速，大压力复张。麻醉中必须严密监测，术中密切关注呼吸机的参数和呼吸囊的运动，及时听诊肺部，注意SpO2以及PETCO2的变化，以便及时发现处理低氧和二氧化碳潴留，有效及时避免缺氧和高碳酸血症。术前可常规放置中心静脉导管，术中可保证有效血容量且保证其维持循环稳定，有必要时可以在中心静脉压监测指导下输血输液。必要时还可采用呼气末正压通气，压力控制在0.48-1.46kPa（5-15cmH2O），持续时间不超过15min。呼气末正压通气（PEEP）是通过开放气道，扩张肺泡，以及使肺内过量的液体重新分布到影响气体交换较小的部位，从而提高PaO2和肺顺应性。皮质醇类药物的应用，这样可以减轻肺毛细血管通透性从而抵制炎症反应，有效的使水肿明显消退，临床常用药物为地塞米松、氢化可的松；强心利尿药物的使用，也可减少减轻心脏前负荷和循环血浆容量。
参考文献
[1] 李浩明.吴天生.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1204.
[2] 江君如.临床胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：354-355.