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摘要:合作医疗是中国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,形成于20世纪七八十年代,大面积解体。2003年,全国开始新型农村合作医疗制度试点,取得了较好成绩。但存在着诸多的缺陷,需要进一步地在其可持续发展机制上有新突破。
关键词:合作医疗制度;缺陷;可持续机制;农村
中图分类号:F320.1文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)07-0047-03
合作医疗制度是中国农村医疗保障体系的主要制度安排,20世纪80年代,由于家庭联产承包责任制代替了集体经济,使依赖于集体经济的合作医疗失去了主要的经济基础,农村合作医疗濒临解体。为了解决农民的医疗保障问题,中国政府试图恢复与重建合作医疗制度,但由于种种原因并没有达到预期的目标。党的十六大提出全面建设小康社会的奋斗目标,而全面建设小康社会的重点、难点在农村,广大农民的健康水平直接影响到农村小康目标的实现,以及全面小康目标的实现。为解决广大农民的医疗保健问题,国家在总结传统合作医疗制度的经验和教训的基础上,提出建立新型农村合作医疗制度,并于2003年起在全国开始试点。推进新型农村合作医疗制度建设,关系到广大农民群众的健康和利益,是医药卫生体制改革的重要组成部分,是中央为解决三农问题作出的一项重大战略决策,对于落实科学发展观,促进城乡协调发展,全面建设小康社会,具有重要的意义。从全国试点情况来看,新型农村合作医疗在解决农民“看病难、看病贵”问题有所缓解,农民就医条件有所改善,但距离预期的设想相差甚远,在实践中暴露出许多问题和不足之处,有待于进一步完善。
一、新型农村合作医疗制度缺陷的表现
1.农村合作医疗制度本身存在的缺陷,导致参保农民受益面窄,参保积极性不高。农村合作医疗制度致力于大病保险,放弃了对大多数人合作医疗的基本需求。同时因为管理的需要即使是门诊购药也必须到定点医疗机构,与一些药店相比存在着药价偏高的现象,加之农民用自己的钱购药还要履行一些相关的手续,感到很麻烦,致使参合农民不满意。
2.政府管理资源短缺,管理能力不足。一是管理人员数量不足;二是管理成本高,政府管理负担重。据有关统计资料显示,政府包揽合作医疗的管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上;三是信息网络化管理系统建设滞后。要继续加强农村药品监督网络建设,促进农村药品供应网络建设,充分利用现有网络和人员,建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系,规范药品供销渠道,加强质量监管,严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购,也可由县级医疗机构或乡镇卫生院为村卫生室代购药品,鼓励药品连锁企业向农村延伸,对农村基层医疗机构实行集中配送。通过建立多种形式的农村药品供应渠道,保证农民用药安全、有效、经济;四是管理技术力量薄弱。多数基层合作医疗管理人员只能承担最简单的、重复性的日常管理工作。而在保障方案设计、费率厘定、信息分析、监督等能力方面较差。
3.资金管理机制缺乏长效性。农村合作医疗制度中亟待解决的是资金的筹集。这是农村合作医疗制度可持续发展的前提条件。但目前财政资金增长以及资金拨付等方面尚未建立起相关的制度保障机制,导致资金不能及时、足额到位,上半年空账运行,年底出现资金沉淀等问题。在农民筹资方面,自愿缴费仍是工作难度最大的环节。根据调查,仅有5%的农民认为,目前筹资水平过高。因此并非是农民负担不起,而是受农村经济社会文化特点、价值观、农村合作医疗制度的实施等各种因素的影响。在相当长的时期内,采用农民自愿缴费的方式进行筹资仍有相当大的难度,还需要有专门的人员宣传和引导。
4.农村医疗卫生设施及医技水平现状制约新型农村合作医疗制度的发展。近年来,随着乡镇卫生院建设和村卫生室建设步伐的加快,各乡镇卫生院就医环境得到了较大改观,但在医疗设备和医技人才配备等方面严重滞后。督查调研发现大部分乡镇卫生院现有的人员编制、医疗设备、医疗技术、住院床位、业务用房等难以满足新型农村合作医疗的发展需要,少数乡镇卫生院仍然依靠“老三件”来维持,部分经济条件差的偏僻村由于没有合格的村医而无法建立村卫生室,导致新型农村合作医疗制度确定的“农民小病不出村、一般疾病不出乡”目标难以落实到位,制约了新型农村合作医疗制度的发展。如何提高农村卫生人员的专业知识和技能,鼓励让更多的高等医学院校的学生毕业后为农村医疗单位服务,也是现在新型农村合作医疗制度所面临的关键性问题。
二、构建新型农村合作医疗制度可持续机制设想
(一)深化医疗体制改革,改善农村医疗服务
1.加大对农村卫生服务体系的投资和制定长期发展规划。加大对卫生服务的投入,加强农村医疗基础设施的建设和医疗资源的投入,健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络,改善农村的医疗环境。各地要结合乡镇机构改革,明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要按照明确职责合理负担的原则,建立和完善农村卫生经费保障机制。
2.积极探讨农村三级医疗服务体制和机制改革的有效途径。进一步完善定点医疗机构的准入和退出机制。严把准入关,将那些服务质量好、社会信誉高、符合条件的纳入到定点医疗机构范围,并实行协约式管理。对违反政策、损害农民利益的,要采取坚决果断措施,取消其定点资格,健全动态管理机制。规范定点医疗机构的服务行为,各级各类定点医疗机构应建立行之有效的自律机制,规范自身行为。各级经办机构应进一步探索控制医疗费用的手段和方式,切实控制医药费用不合理增长。
3.加强农村基层卫生技术人员培训,建立终身教育制度,提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养,扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策,鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制,城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。开展对农村医务人员的在岗培训,提高医务人员的专业素质。
(二)建立稳定的筹资机制
1.多元化筹资机制构想。为确保新型合作医疗制度顺利发展,必须建立一种新型的筹资机制,它应是以农民个人缴纳与政府资金支持为主,集体出资为辅,社会资金为补充的多元化科学高效的筹资机制。这种新型的筹资机制框架与传统机制相比,在继续坚持农民个人承担主要出资责任的同时,强化了政府责任,能够确保中国新型农村合作医疗制度建设所需资金。
2.多元化筹资渠道及出资比例。现实国情决定新型合作医疗筹资机制必须实现资金筹集渠道的多元化,即农民个人、集体、各级政府都必须承担相应的出资责任,同时也要积极争取社会资金援助。社会医疗保险是农民的一种自我健康保障投资。每个公民在享有其健康权的同时,必须承担一定的缴费义务,这是社会保险权利义务对等原则的基本要求。个人承担部分缴费义务也有利于加强其自我保险和节约意识,避免医疗资源浪费。为逐步实现筹资的城乡统一化,农村居民在医疗保险费个人承担比例上应该与城镇职工大体持平。农民个人缴纳部分完全由个人保管(以账户方式)且主要用于个人的日常医疗开支,所以这一筹资比例也可以为农民接受。为避免“一人投保,全家吃药”的“免费搭车”现象,并简化基金核算工作,应以农户家庭为单位参加保险。对于因贫困而导致出资能力不足的家庭,可降低缴费比例,但不能免除,同时在医疗费用开支上,除正常的报销补偿外还可以给予一定的医疗救助。农民个人的全部出资均记入家庭账户,由各农户分别保管,家庭成员共同使用,主要用于成员的日常小额医疗开支,如门诊费用、小额药费等。
从世界绝大多数国家来看,政府拨款形成保障基金的主要来源已成为社会保障的一个基本特征。因此,新型农村合作医疗制度发展不能离开政府资助。政府的财政支持不仅是对合作医疗的经济支持,也有利于提高全社会的福利总水平。要提高全社会的福利水平,在分配方面必须消除国民收入的不均等现象,而中国卫生资源分配一直以来存在严重的城镇偏向。根据边际效用递减原理,在农村对基本医疗服务需求潜力巨大的情况下,政府对农村医疗卫生投资获得的社会福利增量大于城镇,因此,政府医疗卫生事业的财政投入要向农村倾斜,才能更大幅度地提高全社会的福利总水平。
3.科学合理的筹资水平。确立筹资水平就是在确定筹资渠道及其比例的基础上设定各筹资渠道出资数量。科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。
(三)完善管理运行机制和监督机制,要加快立法进程
要始终把加强医疗机构监管、规范医疗服务行为、控制医药费用增长,作为推行新农合制度的一项重要工作来抓。应进一步完善和落实好新型农村合作医疗基金监管的各项制度,保证新农合基金的安全运行,严肃查处违规行为。
1.抓规范化建设,管住不合理收费。县卫生局、县合管办要求各定点医院严格执行全省新农合基本药品目录,严格控制和掌握大型设备检查的指征,对目录外药品及大型仪器设备检查项目必须执行“告知认可签字制度”,确因病情需要的自费药物及诊疗项目,由病人或家属填写《自费用药同意书》,并归入病历中保存备查。同时严格规定各定点医院对参合患者的收费必须实行“一日一清单制”,并要为参合住院病人建立住院病历,准确、完整地记录诊疗过程,妥善保存病历资料,上报兑付住院病人人数要与病历份数相吻合。
2.抓药品统购统销,管住药价虚高。鉴于各定点医院进药途径不同,药品价格存在明显差异的情况,为减少药品采购中间环节,降低流通成本,全县对新农合药品实行了公开招标、集中采购,实现了“四统一”管理,即统一代购、统一配送、统一价格、统一管理,从而保证了药品质量,降低了药品价格,节约了新农合资金。同时严查药价虚高,损害参合农民利益的行为。
3.抓单病种限价,管住住院消费诱导。为防范(下转59页)(上接48页)少数定点医院对参合患者多收费、分解收费、重复收费以及将入院条件放宽、出院条件从严,诱导参合农民“小病大养”的违规现象,永兴县制定了 “常见单病种手术住院治疗最高费用限额”等规定,要求各定点医院严格掌握入、出院指征,不得接收不符合住院标准的参合病人,也不得让参合病人“小病大养”,更不得挂床住院或将门诊病人作住院病人处理。
4.是抓信息化建设,管住违规操作。应加快信息化建设,尽快实现联网对接,通过省级信息平台实时监控各县基金流向,加强对重点地区的监测和评估,加强科学规范管理。应建立和完善由农民参与的监督机制,赋予农民真正的参与权、知情权和监督权,真正使医疗补偿兑付工作公开、公平、公正,把新农合资金完完全全用在广大参合农民身上。
中国是一个发展中的农业大国,三农问题始终是关系到国家发展、稳定的一个重要问题。而农民问题又是中国的根本问题,他们的每件事情都牵动着整个中国社会。农民好了,社会才能更好;农民幸福了,我们的生活才能更加幸福。农村的医疗保障制度,对于做好农村的稳定和持续发展的第一步具有重要的现实意义和深远意义。
参考文献:
[1]汪和平,叶宜德,汪时东,岳青,罗珏.中国卫生经济[M].哈尔滨:中国卫生经济学会,卫生部卫生经济研究所出版,2003.
[2]毛正中.规范和完善新型农村合作医疗制度[N].人民日报,2008-06-24.
[3]闫东玲.宏观经济管理[EB/OL].北京农业信息网,2008-02-29.
[4]彭辉.新型农村合作医疗制度运行过程中存在的问题及建议[N]中国乡村发现,2007-12-17.[责任编辑 吴高君]
关键词:合作医疗制度;缺陷;可持续机制;农村
中图分类号:F320.1文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)07-0047-03
合作医疗制度是中国农村医疗保障体系的主要制度安排,20世纪80年代,由于家庭联产承包责任制代替了集体经济,使依赖于集体经济的合作医疗失去了主要的经济基础,农村合作医疗濒临解体。为了解决农民的医疗保障问题,中国政府试图恢复与重建合作医疗制度,但由于种种原因并没有达到预期的目标。党的十六大提出全面建设小康社会的奋斗目标,而全面建设小康社会的重点、难点在农村,广大农民的健康水平直接影响到农村小康目标的实现,以及全面小康目标的实现。为解决广大农民的医疗保健问题,国家在总结传统合作医疗制度的经验和教训的基础上,提出建立新型农村合作医疗制度,并于2003年起在全国开始试点。推进新型农村合作医疗制度建设,关系到广大农民群众的健康和利益,是医药卫生体制改革的重要组成部分,是中央为解决三农问题作出的一项重大战略决策,对于落实科学发展观,促进城乡协调发展,全面建设小康社会,具有重要的意义。从全国试点情况来看,新型农村合作医疗在解决农民“看病难、看病贵”问题有所缓解,农民就医条件有所改善,但距离预期的设想相差甚远,在实践中暴露出许多问题和不足之处,有待于进一步完善。
一、新型农村合作医疗制度缺陷的表现
1.农村合作医疗制度本身存在的缺陷,导致参保农民受益面窄,参保积极性不高。农村合作医疗制度致力于大病保险,放弃了对大多数人合作医疗的基本需求。同时因为管理的需要即使是门诊购药也必须到定点医疗机构,与一些药店相比存在着药价偏高的现象,加之农民用自己的钱购药还要履行一些相关的手续,感到很麻烦,致使参合农民不满意。
2.政府管理资源短缺,管理能力不足。一是管理人员数量不足;二是管理成本高,政府管理负担重。据有关统计资料显示,政府包揽合作医疗的管理费用消耗一般要占到总经费的10%以上;三是信息网络化管理系统建设滞后。要继续加强农村药品监督网络建设,促进农村药品供应网络建设,充分利用现有网络和人员,建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系,规范药品供销渠道,加强质量监管,严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购,也可由县级医疗机构或乡镇卫生院为村卫生室代购药品,鼓励药品连锁企业向农村延伸,对农村基层医疗机构实行集中配送。通过建立多种形式的农村药品供应渠道,保证农民用药安全、有效、经济;四是管理技术力量薄弱。多数基层合作医疗管理人员只能承担最简单的、重复性的日常管理工作。而在保障方案设计、费率厘定、信息分析、监督等能力方面较差。
3.资金管理机制缺乏长效性。农村合作医疗制度中亟待解决的是资金的筹集。这是农村合作医疗制度可持续发展的前提条件。但目前财政资金增长以及资金拨付等方面尚未建立起相关的制度保障机制,导致资金不能及时、足额到位,上半年空账运行,年底出现资金沉淀等问题。在农民筹资方面,自愿缴费仍是工作难度最大的环节。根据调查,仅有5%的农民认为,目前筹资水平过高。因此并非是农民负担不起,而是受农村经济社会文化特点、价值观、农村合作医疗制度的实施等各种因素的影响。在相当长的时期内,采用农民自愿缴费的方式进行筹资仍有相当大的难度,还需要有专门的人员宣传和引导。
4.农村医疗卫生设施及医技水平现状制约新型农村合作医疗制度的发展。近年来,随着乡镇卫生院建设和村卫生室建设步伐的加快,各乡镇卫生院就医环境得到了较大改观,但在医疗设备和医技人才配备等方面严重滞后。督查调研发现大部分乡镇卫生院现有的人员编制、医疗设备、医疗技术、住院床位、业务用房等难以满足新型农村合作医疗的发展需要,少数乡镇卫生院仍然依靠“老三件”来维持,部分经济条件差的偏僻村由于没有合格的村医而无法建立村卫生室,导致新型农村合作医疗制度确定的“农民小病不出村、一般疾病不出乡”目标难以落实到位,制约了新型农村合作医疗制度的发展。如何提高农村卫生人员的专业知识和技能,鼓励让更多的高等医学院校的学生毕业后为农村医疗单位服务,也是现在新型农村合作医疗制度所面临的关键性问题。
二、构建新型农村合作医疗制度可持续机制设想
(一)深化医疗体制改革,改善农村医疗服务
1.加大对农村卫生服务体系的投资和制定长期发展规划。加大对卫生服务的投入,加强农村医疗基础设施的建设和医疗资源的投入,健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络,改善农村的医疗环境。各地要结合乡镇机构改革,明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要按照明确职责合理负担的原则,建立和完善农村卫生经费保障机制。
2.积极探讨农村三级医疗服务体制和机制改革的有效途径。进一步完善定点医疗机构的准入和退出机制。严把准入关,将那些服务质量好、社会信誉高、符合条件的纳入到定点医疗机构范围,并实行协约式管理。对违反政策、损害农民利益的,要采取坚决果断措施,取消其定点资格,健全动态管理机制。规范定点医疗机构的服务行为,各级各类定点医疗机构应建立行之有效的自律机制,规范自身行为。各级经办机构应进一步探索控制医疗费用的手段和方式,切实控制医药费用不合理增长。
3.加强农村基层卫生技术人员培训,建立终身教育制度,提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养,扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策,鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制,城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。开展对农村医务人员的在岗培训,提高医务人员的专业素质。
(二)建立稳定的筹资机制
1.多元化筹资机制构想。为确保新型合作医疗制度顺利发展,必须建立一种新型的筹资机制,它应是以农民个人缴纳与政府资金支持为主,集体出资为辅,社会资金为补充的多元化科学高效的筹资机制。这种新型的筹资机制框架与传统机制相比,在继续坚持农民个人承担主要出资责任的同时,强化了政府责任,能够确保中国新型农村合作医疗制度建设所需资金。
2.多元化筹资渠道及出资比例。现实国情决定新型合作医疗筹资机制必须实现资金筹集渠道的多元化,即农民个人、集体、各级政府都必须承担相应的出资责任,同时也要积极争取社会资金援助。社会医疗保险是农民的一种自我健康保障投资。每个公民在享有其健康权的同时,必须承担一定的缴费义务,这是社会保险权利义务对等原则的基本要求。个人承担部分缴费义务也有利于加强其自我保险和节约意识,避免医疗资源浪费。为逐步实现筹资的城乡统一化,农村居民在医疗保险费个人承担比例上应该与城镇职工大体持平。农民个人缴纳部分完全由个人保管(以账户方式)且主要用于个人的日常医疗开支,所以这一筹资比例也可以为农民接受。为避免“一人投保,全家吃药”的“免费搭车”现象,并简化基金核算工作,应以农户家庭为单位参加保险。对于因贫困而导致出资能力不足的家庭,可降低缴费比例,但不能免除,同时在医疗费用开支上,除正常的报销补偿外还可以给予一定的医疗救助。农民个人的全部出资均记入家庭账户,由各农户分别保管,家庭成员共同使用,主要用于成员的日常小额医疗开支,如门诊费用、小额药费等。
从世界绝大多数国家来看,政府拨款形成保障基金的主要来源已成为社会保障的一个基本特征。因此,新型农村合作医疗制度发展不能离开政府资助。政府的财政支持不仅是对合作医疗的经济支持,也有利于提高全社会的福利总水平。要提高全社会的福利水平,在分配方面必须消除国民收入的不均等现象,而中国卫生资源分配一直以来存在严重的城镇偏向。根据边际效用递减原理,在农村对基本医疗服务需求潜力巨大的情况下,政府对农村医疗卫生投资获得的社会福利增量大于城镇,因此,政府医疗卫生事业的财政投入要向农村倾斜,才能更大幅度地提高全社会的福利总水平。
3.科学合理的筹资水平。确立筹资水平就是在确定筹资渠道及其比例的基础上设定各筹资渠道出资数量。科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。
(三)完善管理运行机制和监督机制,要加快立法进程
要始终把加强医疗机构监管、规范医疗服务行为、控制医药费用增长,作为推行新农合制度的一项重要工作来抓。应进一步完善和落实好新型农村合作医疗基金监管的各项制度,保证新农合基金的安全运行,严肃查处违规行为。
1.抓规范化建设,管住不合理收费。县卫生局、县合管办要求各定点医院严格执行全省新农合基本药品目录,严格控制和掌握大型设备检查的指征,对目录外药品及大型仪器设备检查项目必须执行“告知认可签字制度”,确因病情需要的自费药物及诊疗项目,由病人或家属填写《自费用药同意书》,并归入病历中保存备查。同时严格规定各定点医院对参合患者的收费必须实行“一日一清单制”,并要为参合住院病人建立住院病历,准确、完整地记录诊疗过程,妥善保存病历资料,上报兑付住院病人人数要与病历份数相吻合。
2.抓药品统购统销,管住药价虚高。鉴于各定点医院进药途径不同,药品价格存在明显差异的情况,为减少药品采购中间环节,降低流通成本,全县对新农合药品实行了公开招标、集中采购,实现了“四统一”管理,即统一代购、统一配送、统一价格、统一管理,从而保证了药品质量,降低了药品价格,节约了新农合资金。同时严查药价虚高,损害参合农民利益的行为。
3.抓单病种限价,管住住院消费诱导。为防范(下转59页)(上接48页)少数定点医院对参合患者多收费、分解收费、重复收费以及将入院条件放宽、出院条件从严,诱导参合农民“小病大养”的违规现象,永兴县制定了 “常见单病种手术住院治疗最高费用限额”等规定,要求各定点医院严格掌握入、出院指征,不得接收不符合住院标准的参合病人,也不得让参合病人“小病大养”,更不得挂床住院或将门诊病人作住院病人处理。
4.是抓信息化建设,管住违规操作。应加快信息化建设,尽快实现联网对接,通过省级信息平台实时监控各县基金流向,加强对重点地区的监测和评估,加强科学规范管理。应建立和完善由农民参与的监督机制,赋予农民真正的参与权、知情权和监督权,真正使医疗补偿兑付工作公开、公平、公正,把新农合资金完完全全用在广大参合农民身上。
中国是一个发展中的农业大国,三农问题始终是关系到国家发展、稳定的一个重要问题。而农民问题又是中国的根本问题,他们的每件事情都牵动着整个中国社会。农民好了,社会才能更好;农民幸福了,我们的生活才能更加幸福。农村的医疗保障制度,对于做好农村的稳定和持续发展的第一步具有重要的现实意义和深远意义。
参考文献:
[1]汪和平,叶宜德,汪时东,岳青,罗珏.中国卫生经济[M].哈尔滨:中国卫生经济学会,卫生部卫生经济研究所出版,2003.
[2]毛正中.规范和完善新型农村合作医疗制度[N].人民日报,2008-06-24.
[3]闫东玲.宏观经济管理[EB/OL].北京农业信息网,2008-02-29.
[4]彭辉.新型农村合作医疗制度运行过程中存在的问题及建议[N]中国乡村发现,2007-12-17.[责任编辑 吴高君]