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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0291—02
下肢深静脉血栓（deep wenous thrombosis ，DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。临床上较为多见，占周围静脉闭塞性疾病的95%左右[1]。据研究报道，ICU患者DVT的发病率为31%[2]，DVT也是ICU病人致死和致残的主要原因之一。分析我科2011年3月-2012年2月15例DVT患者的发病原因，探讨有效的护理对策，以预防及降低ICU患者DVT的发病率，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组DVT患者15例，其中男9例，女6例，年龄在76-22.5岁，神经外科7例，胸外科2例，脊髓损伤1例，外伤5例。
1.2诊断标准
主要临床表现为：肢体疼痛，肿胀、浅静脉怒张、皮温高、皮肤色泽改变，Homan征阳性。
1.3发病原因分析
根据Virchow1856年提出的血栓形成的三要素是：静脉瘀滞、内膜损伤和高凝状态。将患者的年龄、卧床时间、心肺功能、动静脉采血次数、机械通气时间、镇静和脱水药物的使用作为危险因素。
2 结果
证实ICU病人DVT的发生于与多重危险因素有关，患者年龄、卧床时间、动静脉采血次数、镇静、脱水药物、机械通气等均使DVT的发生率增加。本病例中12例在ICU治疗期间痊愈，2例死亡，其中一例病人放弃治疗，另一例病人死因为脑部疾病，1例好转返回普通病房，出院时痊愈。
3 护理
3.1一般护理：长期卧床者应定时改变体位，一般每1h或2h翻身，做适当的上下肢活动，护士应指导、监督及检查病人的活动情况；注意保护静脉，尤其对长期输液或使用刺激性药物者，应避免在同一部位、同一条静脉反复穿刺，静脉留置针不超过3天，输液过程中病人主诉肢体疼痛、麻木及静脉炎的症状出现时及时更换输液部位，做相关检查，排除DVT。
3.2肢体的功能锻炼：抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流。对大手术后的病人，术后24小时开始抬高训练，，应抬高下肢20-30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉血流[3]，鼓励病人深呼吸及咳嗽。不能下床者，应鼓励病督促病人在床上主动屈伸下肢做弯曲和背伸运动，昏迷的病人，不能自主活动的，应被动运动。
3.3保护静脉血管，减少创伤：留置深静脉导管以颈内或锁骨下静脉为主，尽量不在下肢进行静脉穿刺或采血，对于偏瘫病人尽量不在患侧肢体输液，扎止血带。静脉采血尽量集中进行，减少不必要的损伤，应用血管活性药物或刺激性强的药物，应选择深静脉穿刺。增强护士静脉穿刺的技巧，严格遵守静脉输液的操作流程，注意无菌操作。
3.4机械性治疗：包括间歇或者持续小腿气动压迫，分解压力袜，使用弹力袜。对于高危人群，要认真观察，对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一水平的腿围周径，发现异常，及时報告医生，提高早期诊断率。
3.5加强评估，做好高危人群宣教；讲解DVT的发病原因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；讲解常见症状，告诉病人，如有不适及时告诉医生和护士。戒烟、避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法；对于存在DVT高危病人，口服阿司匹林的病人或者服用肝素时应同时监测出凝血时间，存在严重肝肾功能不全者禁用。
3.6DVT患肢的护理：对于已经发生DVT的患者，血栓形成的1-2周内卧床休息，抬高患侧肢体20-30°，以促进血液回流，注意患者保暖，室温保持在25°左右，患肢不要按摩或者做剧烈运动，以避免栓子脱落，导致肺栓塞，严密观察患侧肢体温，脉搏及皮温变化，每个班次记录患侧肢体周径。
3.7溶栓护理
3.7.1疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度，注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺精确测量患侧肢体周径并与健侧肢体对照，对病情加重者，应立即向医生汇报。
3.7.2并发症观察：最常见的并发症是出血，多为牙龈出血，注射部位出血、泌尿、消化道出血及手术切口的血肿和出血。用药后需要严密观察出血倾向，执行医嘱定时查凝血酶原时间。
3.7.3溶栓后肢体活动：不宜过早下床活动，患者肢体不能过冷或者过热，以免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞，危及生命，
3.7.4加强宣教：应增强病人的自我预防意识，例如刷牙时动作轻柔，防止跌伤，避免抠鼻子，注意在饮食中添加蔬菜，防止便秘引起痔出血。
3.8预防肺栓塞的护理
肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉，约占95%，肺栓塞实际上是DVT的并发症，严重者造成猝死，大多数肺栓塞临床表现轻微，产生明显症状和体征时，缺乏特异性，容易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆。护理人员在采取DVT预防措施的同时，注意观察高危人群肺栓塞的三联征表现：血痰、咳嗽、出汗、血痰、胸痛、呼吸困难和胸痛、恐惧等，如有此症状，应警惕肺栓塞的可能，应立即给予支持护理，鼻导管或者面罩吸氧，急性呼吸窘迫病人给予气管插管或机械通气。执行医嘱静脉输液维持血压，尽量安慰病人，减轻病人的恐惧，如无溶栓禁忌症，立即给予溶栓联合抗凝治疗。
综上所述，深静脉血栓的发生是以预防为主的，ICU病人又是DVT的高发人群，ICU护士对于预防和治疗DVT起着重要的作用，通过健康教育帮助病人早期观察到自己的不适症状，得到及时有效治疗，医护人员也应当保持学习，提高对DVT发生的警觉度。
参考文献：
[1] 单鸿。临床介入治疗学[M].广州：广东科学技术出版社，2007.256.
[2] Geets W，selby R.Preventions of venous thromboembolism in the ICU[J].Chest，2013，124（6Suppl）：357-363.
[3] 殷晓红。预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J] .中华护理杂志，200-36（5）：330
下肢深静脉血栓（deep wenous thrombosis ，DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。临床上较为多见，占周围静脉闭塞性疾病的95%左右[1]。据研究报道，ICU患者DVT的发病率为31%[2]，DVT也是ICU病人致死和致残的主要原因之一。分析我科2011年3月-2012年2月15例DVT患者的发病原因，探讨有效的护理对策，以预防及降低ICU患者DVT的发病率，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组DVT患者15例，其中男9例，女6例，年龄在76-22.5岁，神经外科7例，胸外科2例，脊髓损伤1例，外伤5例。
1.2诊断标准
主要临床表现为：肢体疼痛，肿胀、浅静脉怒张、皮温高、皮肤色泽改变，Homan征阳性。
1.3发病原因分析
根据Virchow1856年提出的血栓形成的三要素是：静脉瘀滞、内膜损伤和高凝状态。将患者的年龄、卧床时间、心肺功能、动静脉采血次数、机械通气时间、镇静和脱水药物的使用作为危险因素。
2 结果
证实ICU病人DVT的发生于与多重危险因素有关，患者年龄、卧床时间、动静脉采血次数、镇静、脱水药物、机械通气等均使DVT的发生率增加。本病例中12例在ICU治疗期间痊愈，2例死亡，其中一例病人放弃治疗，另一例病人死因为脑部疾病，1例好转返回普通病房，出院时痊愈。
3 护理
3.1一般护理：长期卧床者应定时改变体位，一般每1h或2h翻身，做适当的上下肢活动，护士应指导、监督及检查病人的活动情况；注意保护静脉，尤其对长期输液或使用刺激性药物者，应避免在同一部位、同一条静脉反复穿刺，静脉留置针不超过3天，输液过程中病人主诉肢体疼痛、麻木及静脉炎的症状出现时及时更换输液部位，做相关检查，排除DVT。
3.2肢体的功能锻炼：抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流。对大手术后的病人，术后24小时开始抬高训练，，应抬高下肢20-30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉血流[3]，鼓励病人深呼吸及咳嗽。不能下床者，应鼓励病督促病人在床上主动屈伸下肢做弯曲和背伸运动，昏迷的病人，不能自主活动的，应被动运动。
3.3保护静脉血管，减少创伤：留置深静脉导管以颈内或锁骨下静脉为主，尽量不在下肢进行静脉穿刺或采血，对于偏瘫病人尽量不在患侧肢体输液，扎止血带。静脉采血尽量集中进行，减少不必要的损伤，应用血管活性药物或刺激性强的药物，应选择深静脉穿刺。增强护士静脉穿刺的技巧，严格遵守静脉输液的操作流程，注意无菌操作。
3.4机械性治疗：包括间歇或者持续小腿气动压迫，分解压力袜，使用弹力袜。对于高危人群，要认真观察，对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一水平的腿围周径，发现异常，及时報告医生，提高早期诊断率。
3.5加强评估，做好高危人群宣教；讲解DVT的发病原因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；讲解常见症状，告诉病人，如有不适及时告诉医生和护士。戒烟、避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法；对于存在DVT高危病人，口服阿司匹林的病人或者服用肝素时应同时监测出凝血时间，存在严重肝肾功能不全者禁用。
3.6DVT患肢的护理：对于已经发生DVT的患者，血栓形成的1-2周内卧床休息，抬高患侧肢体20-30°，以促进血液回流，注意患者保暖，室温保持在25°左右，患肢不要按摩或者做剧烈运动，以避免栓子脱落，导致肺栓塞，严密观察患侧肢体温，脉搏及皮温变化，每个班次记录患侧肢体周径。
3.7溶栓护理
3.7.1疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度，注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺精确测量患侧肢体周径并与健侧肢体对照，对病情加重者，应立即向医生汇报。
3.7.2并发症观察：最常见的并发症是出血，多为牙龈出血，注射部位出血、泌尿、消化道出血及手术切口的血肿和出血。用药后需要严密观察出血倾向，执行医嘱定时查凝血酶原时间。
3.7.3溶栓后肢体活动：不宜过早下床活动，患者肢体不能过冷或者过热，以免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞，危及生命，
3.7.4加强宣教：应增强病人的自我预防意识，例如刷牙时动作轻柔，防止跌伤，避免抠鼻子，注意在饮食中添加蔬菜，防止便秘引起痔出血。
3.8预防肺栓塞的护理
肺栓塞最常见的栓子来自下肢深静脉，约占95%，肺栓塞实际上是DVT的并发症，严重者造成猝死，大多数肺栓塞临床表现轻微，产生明显症状和体征时，缺乏特异性，容易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆。护理人员在采取DVT预防措施的同时，注意观察高危人群肺栓塞的三联征表现：血痰、咳嗽、出汗、血痰、胸痛、呼吸困难和胸痛、恐惧等，如有此症状，应警惕肺栓塞的可能，应立即给予支持护理，鼻导管或者面罩吸氧，急性呼吸窘迫病人给予气管插管或机械通气。执行医嘱静脉输液维持血压，尽量安慰病人，减轻病人的恐惧，如无溶栓禁忌症，立即给予溶栓联合抗凝治疗。
综上所述，深静脉血栓的发生是以预防为主的，ICU病人又是DVT的高发人群，ICU护士对于预防和治疗DVT起着重要的作用，通过健康教育帮助病人早期观察到自己的不适症状，得到及时有效治疗，医护人员也应当保持学习，提高对DVT发生的警觉度。
参考文献：
[1] 单鸿。临床介入治疗学[M].广州：广东科学技术出版社，2007.256.
[2] Geets W，selby R.Preventions of venous thromboembolism in the ICU[J].Chest，2013，124（6Suppl）：357-363.
[3] 殷晓红。预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J] .中华护理杂志，200-36（5）：330