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关键词 糖尿病 高血压 药物治疗 降压
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.007
高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的病死率。80%的糖尿病患者死于继发大血管合并症［1］，而1型糖尿病，高血压多继发于糖尿病肾病，高血压与糖尿病二者相互作用，导致恶性循环。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%，因此，严格控制血压比强化控制血糖更为重要［2］。高血压的控制可延缓并发症的发生发展，降低糖尿病患者的病死率。
本文通過降压药物的联合应用降低血压并使血压控制目标在130/80mmHg，结果表明合理非药物治疗和适宜的药物治疗可以降低糖尿病高血压患者的血压并减少并发症和病死率。
糖尿病合并高血压的发病机制
在1型糖尿病，高血压的形成与糖尿病肾病的发生和进展有关。2型糖尿病合并高血压的发病机制较为复杂：①遗传因素：2型糖尿病和胰岛素抵抗均为多基因遗传疾病，此外糖尿病合并高血压具有明显和种族差异性。②胰岛素抵抗：流行病学显示，胰岛素抵抗是2型糖尿病合并高血压的一个发病因素，尤其在肥胖患者中更为明显，临床观察中在合并高血压的糖尿病患者中，50%具有不同程度的胰岛素抵抗。这些患者以腹部肥胖、高血糖、高血压、血清高密度脂蛋白胆固醇水平降低和总胆固醇水平增加、高胰岛素血症为共同临床特征。③环境因素：膳食总热量及脂肪摄入过多，缺少体力活动所致肥胖是糖尿病合并高血压的危险因素，吸烟和高盐饮食也促使其发病。④动脉粥样硬化：2型糖尿病常伴有血脂异常、高血糖和血脂异常可促进动脉粥样硬化的发展，另外糖尿病患者的动脉可发生纤维化，两者均可动脉壁增厚、管腔狭窄、降低血管弹性，导致血压升高，特别是收缩压升高。
糖尿病合并高血压的治疗原则及目标
糖尿病合并高血压者选择药物的原则，是避免使用对糖尿病患者有不利影响的药物，而应选择具有保护患者免受高血压、糖尿病损害作用的药物。DM伴高血压治疗的血压目标值为在DM患者降压治疗允许的情况下，血压应＜130/80mmHg是合理的。一般在患者血压能够下降且药物的不良反应又不严重时，尽可能在较低范围。但是，是否血压进一步降低能带来更大的益处，目前尚无循证医学的证据证明。
糖尿病合并高血压的治疗
非药物治疗：①合理安排膳食，控制体重，科学的分配3餐：要减少盐摄入(每天摄入盐从4.3g下降到2.3g)，可使收缩压下降5mmHg，舒张压下降2～3mmHg［3］，甚至合并降压药物治疗时，限盐降压的效果仍然存在。降低体重与血压下降的研究也证明，体重下降可使血压下降，同时，体重下降在糖尿病患者中还可使血糖和血脂得到改善。②有规律的适度的体育锻炼：应以中等强度以内的锻炼较为适宜，例如每天半小时左右的餐后散步，既对血压有益，又对餐后血糖的下降有帮助。③戒烟限酒，减轻精神压力：保持平衡的心态和乐观积极的生活态度，养成良好的生活习惯对所有的糖尿病合并高血压患者均有益处。
治疗药物：①利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)是防治高血压病的一线降压用药，常与其他类的降压药物合用治疗轻中度的高血压。然而，糖尿病合并高血压的患者，则要慎用这类药物。患者应用小剂量(低于25mg/日)噻嗪类利尿剂；该类药对糖尿病伴有高血压患者的胰岛β细胞有不利作用；利尿剂是糖尿病严重并发症的诱因之一，主要不良反应有低血钾，胆固醇、甘油三酯和尿酸升高，增加胰岛素抵抗可出现高胰岛素血症，加重糖尿病，通常临床不作为糖尿病合并高血压的首选药物，而且痛风患者禁用。但在慎重注意这些不利因素的情况下，与其他降压药合用可达到理想的降压效果。②β受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔、普奈洛尔、阿替洛尔、卡维地络)此类药物可以引起血糖升高、血脂异常。有的可引起肢端循环障碍，因此，除非同时合并心绞痛或心肌梗死，一般糖尿病高血压患者不宜首选β受体阻断剂［4］。尤其是对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，更应慎用，以免掩盖低血糖症状。③CCB(钙通道阻滞剂)(如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、贝尼地平、西尼地平)可用于各种程度的高血压，对糖、脂代谢影响为中性，对肾脏功能无不良影响，降压效果好，在糖尿病高血压治疗中常用，绝大多数患者耐受性良好。此类药物根据作用时间分为短效药物、长效药物及控缓释制剂，尤其是对不适宜使用ACEI的患者，主张选择长效的钙通道阻滞剂。④ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)是糖尿病合并高血压的首选药物(如卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利)，对各种程度的高血压均有效，同时对心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素及预防卒中复发均有效，与利尿剂合用可提高药效80%以上。该类药物不影响心脑肾的血流量，并可以增加组织对胰岛素的敏感性，所以尤其适用于糖尿病合并高血压及糖尿病肾病的患者。在临床应用中，由于易引起干咳，一般不与保钾利尿剂合用。肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄者禁用。⑤ARB(血管紧张素受体拮抗剂)(如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦)，此类药物通过抑制血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)介导的血管收缩作用、抑制肾小管对钠的重吸收和间接促进醛固酮释放，抑制脑内肾素-血管紧张素系统对压力受体反射的调控，增加该反射的敏感性［5］。ARB单用治疗轻、中度高血压，可使40%～50%患者的血压得到控制；如加用小剂量利尿剂，60%～70%的患者的血压可得到控制。该类药物不良反应少，干咳发生率低。⑥α1受体阻断剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪)此类药物可改善脂代谢，降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者，但应注意其首剂效应和引起体位性低血压的不良反应，老年患者应用时要特别小心［6］。
治疗药物的选择：首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果患者不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一但出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。有证据表明利尿剂和β-阻滞剂能够延缓1型糖尿患者的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。(抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验)ALLHAT试验虽然发现利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多。因此利尿剂、β-阻滞剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿剂和β-阻滞剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪剂量不超过12.5～25mg/日，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的1型糖尿患者，慎用β-阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α-阻滞剂。糖尿病高血压患者其血压控制达标后，可在严密观察下和患者耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压(以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果)。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。如上所述，联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。
为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、β-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。
参考文献
1 刘宗话,王谢桐.低分子肝素治疗自身免疫型复发性流产的作用机制及安全性［J］.山东医药,2007,47(20):114.
2 路影,杨华章.糖尿病合并高血压治疗进展［J］.国外医学•内分泌学分册,2004,24(6):391-393.
3 管弦,余江毅.糖尿病高血压的治疗.临床内科杂志,2004,21(10):717-719.
4 安国华,耿晓芳,季闽春.2型糖尿病高血压门诊患者药物治疗现状分析.药物流行病学杂志,2003,12(2):80-82.
5 王新芳,董陆玲,王丽霞,等.厄贝沙坦治疗2型糖尿病高血压的临床疗效.中国煤炭工业医学杂志,2005,8(3):288-289.
6 徐淑魁,亢泽坤.糖尿病高血压及其治疗药物的评价［J］.河北医学院学报,1995,16(5):319.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.007
高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的病死率。80%的糖尿病患者死于继发大血管合并症［1］，而1型糖尿病，高血压多继发于糖尿病肾病，高血压与糖尿病二者相互作用，导致恶性循环。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%，因此，严格控制血压比强化控制血糖更为重要［2］。高血压的控制可延缓并发症的发生发展，降低糖尿病患者的病死率。
本文通過降压药物的联合应用降低血压并使血压控制目标在130/80mmHg，结果表明合理非药物治疗和适宜的药物治疗可以降低糖尿病高血压患者的血压并减少并发症和病死率。
糖尿病合并高血压的发病机制
在1型糖尿病，高血压的形成与糖尿病肾病的发生和进展有关。2型糖尿病合并高血压的发病机制较为复杂：①遗传因素：2型糖尿病和胰岛素抵抗均为多基因遗传疾病，此外糖尿病合并高血压具有明显和种族差异性。②胰岛素抵抗：流行病学显示，胰岛素抵抗是2型糖尿病合并高血压的一个发病因素，尤其在肥胖患者中更为明显，临床观察中在合并高血压的糖尿病患者中，50%具有不同程度的胰岛素抵抗。这些患者以腹部肥胖、高血糖、高血压、血清高密度脂蛋白胆固醇水平降低和总胆固醇水平增加、高胰岛素血症为共同临床特征。③环境因素：膳食总热量及脂肪摄入过多，缺少体力活动所致肥胖是糖尿病合并高血压的危险因素，吸烟和高盐饮食也促使其发病。④动脉粥样硬化：2型糖尿病常伴有血脂异常、高血糖和血脂异常可促进动脉粥样硬化的发展，另外糖尿病患者的动脉可发生纤维化，两者均可动脉壁增厚、管腔狭窄、降低血管弹性，导致血压升高，特别是收缩压升高。
糖尿病合并高血压的治疗原则及目标
糖尿病合并高血压者选择药物的原则，是避免使用对糖尿病患者有不利影响的药物，而应选择具有保护患者免受高血压、糖尿病损害作用的药物。DM伴高血压治疗的血压目标值为在DM患者降压治疗允许的情况下，血压应＜130/80mmHg是合理的。一般在患者血压能够下降且药物的不良反应又不严重时，尽可能在较低范围。但是，是否血压进一步降低能带来更大的益处，目前尚无循证医学的证据证明。
糖尿病合并高血压的治疗
非药物治疗：①合理安排膳食，控制体重，科学的分配3餐：要减少盐摄入(每天摄入盐从4.3g下降到2.3g)，可使收缩压下降5mmHg，舒张压下降2～3mmHg［3］，甚至合并降压药物治疗时，限盐降压的效果仍然存在。降低体重与血压下降的研究也证明，体重下降可使血压下降，同时，体重下降在糖尿病患者中还可使血糖和血脂得到改善。②有规律的适度的体育锻炼：应以中等强度以内的锻炼较为适宜，例如每天半小时左右的餐后散步，既对血压有益，又对餐后血糖的下降有帮助。③戒烟限酒，减轻精神压力：保持平衡的心态和乐观积极的生活态度，养成良好的生活习惯对所有的糖尿病合并高血压患者均有益处。
治疗药物：①利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)是防治高血压病的一线降压用药，常与其他类的降压药物合用治疗轻中度的高血压。然而，糖尿病合并高血压的患者，则要慎用这类药物。患者应用小剂量(低于25mg/日)噻嗪类利尿剂；该类药对糖尿病伴有高血压患者的胰岛β细胞有不利作用；利尿剂是糖尿病严重并发症的诱因之一，主要不良反应有低血钾，胆固醇、甘油三酯和尿酸升高，增加胰岛素抵抗可出现高胰岛素血症，加重糖尿病，通常临床不作为糖尿病合并高血压的首选药物，而且痛风患者禁用。但在慎重注意这些不利因素的情况下，与其他降压药合用可达到理想的降压效果。②β受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔、普奈洛尔、阿替洛尔、卡维地络)此类药物可以引起血糖升高、血脂异常。有的可引起肢端循环障碍，因此，除非同时合并心绞痛或心肌梗死，一般糖尿病高血压患者不宜首选β受体阻断剂［4］。尤其是对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，更应慎用，以免掩盖低血糖症状。③CCB(钙通道阻滞剂)(如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、贝尼地平、西尼地平)可用于各种程度的高血压，对糖、脂代谢影响为中性，对肾脏功能无不良影响，降压效果好，在糖尿病高血压治疗中常用，绝大多数患者耐受性良好。此类药物根据作用时间分为短效药物、长效药物及控缓释制剂，尤其是对不适宜使用ACEI的患者，主张选择长效的钙通道阻滞剂。④ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)是糖尿病合并高血压的首选药物(如卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利)，对各种程度的高血压均有效，同时对心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素及预防卒中复发均有效，与利尿剂合用可提高药效80%以上。该类药物不影响心脑肾的血流量，并可以增加组织对胰岛素的敏感性，所以尤其适用于糖尿病合并高血压及糖尿病肾病的患者。在临床应用中，由于易引起干咳，一般不与保钾利尿剂合用。肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄者禁用。⑤ARB(血管紧张素受体拮抗剂)(如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦)，此类药物通过抑制血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)介导的血管收缩作用、抑制肾小管对钠的重吸收和间接促进醛固酮释放，抑制脑内肾素-血管紧张素系统对压力受体反射的调控，增加该反射的敏感性［5］。ARB单用治疗轻、中度高血压，可使40%～50%患者的血压得到控制；如加用小剂量利尿剂，60%～70%的患者的血压可得到控制。该类药物不良反应少，干咳发生率低。⑥α1受体阻断剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪)此类药物可改善脂代谢，降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者，但应注意其首剂效应和引起体位性低血压的不良反应，老年患者应用时要特别小心［6］。
治疗药物的选择：首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果患者不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一但出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。有证据表明利尿剂和β-阻滞剂能够延缓1型糖尿患者的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。(抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验)ALLHAT试验虽然发现利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多。因此利尿剂、β-阻滞剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿剂和β-阻滞剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪剂量不超过12.5～25mg/日，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的1型糖尿患者，慎用β-阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α-阻滞剂。糖尿病高血压患者其血压控制达标后，可在严密观察下和患者耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压(以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果)。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。如上所述，联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。
为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、β-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。
参考文献
1 刘宗话,王谢桐.低分子肝素治疗自身免疫型复发性流产的作用机制及安全性［J］.山东医药,2007,47(20):114.
2 路影,杨华章.糖尿病合并高血压治疗进展［J］.国外医学•内分泌学分册,2004,24(6):391-393.
3 管弦,余江毅.糖尿病高血压的治疗.临床内科杂志,2004,21(10):717-719.
4 安国华,耿晓芳,季闽春.2型糖尿病高血压门诊患者药物治疗现状分析.药物流行病学杂志,2003,12(2):80-82.
5 王新芳,董陆玲,王丽霞,等.厄贝沙坦治疗2型糖尿病高血压的临床疗效.中国煤炭工业医学杂志,2005,8(3):288-289.
6 徐淑魁,亢泽坤.糖尿病高血压及其治疗药物的评价［J］.河北医学院学报,1995,16(5):319.