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【摘要】目的探讨闭合性十二指肠损伤的诊断。方法对23例闭合性十二指肠损伤诊断与治疗方法。结果根据腹部纯性损伤,右季肋部或背部肾区疼痛并逐渐加重,诊断性腹部穿刺(DPL)加腹部X光片,B超检查20例,DPL加CT检查2例,MRI检查1例,手术前确诊16例(69.5%),漏诊2例(8.6%),并发症2例(8.6%),治愈22例(95.6%),死亡1例(4.3%)。结论闭合性十二指肠损伤,多为复合伤,病性复杂,且严重,应仔细检查,早期诊断,早治疗是救治成功的关键。
【关键词】闭合性;十二指肠损伤;诊治;分析
Analysis on 23 Cases of Closed Trauma of Duodenum
ZHAO Ping,LI Yun-fu.The Qiaotou People’s Hospital ofDongguan,Guangdong,Dongguan523523,China
【Abstract】ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of closed trauma of duodenum.MethodsDiagnosis and treatment methods on 13 cases of closed truma of duodenum.ResultsAccording to the abdominal passivity injury,the pain of hypochondrium or back beside renal region was aggravated gradually.20 cases were examined with DPL added with abdomen X ray and B ultrasound.2 cases were done With DPL added with CT.MRI examination was given to 1 case.16 cases were diagnosed before opreation(69.5%),2 cases had missed(8.6%).2 cases occurred to complications(8.6%).22cases were healed(95.6%).1 case died(4.3%).ConclusionThe closed trauma of duodenum,belonged to combined injury.The illness conditions were complex and severe.It should be examined carefully and the early diagnosis and treatment were the key points to get successful cure.
【Key words】
Closed; Trauma of duodenum; Diagnosis and treatment; Analysis
十二指肠损伤多见于2、3部(3/4)以上,识别闭合性十二指肠损伤较困难,这类损伤早期症状多不明显,应提高警惕,手术探查如发现十二指肠周围附近腹膜后有血肿,组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根有捻发感音,应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂,此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探查十二指肠降部和横部。现将本院1993~2009年收治的闭合性十二指肠损伤的诊断治疗材料进行分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组23例中(73.9%),女6例(26.1%),年龄13~68岁,平均32岁。
1.2致伤原因及部位,本组闭合性十二指肠损伤23例中车祸伤12例,重物撞击伤6例,高空坠落伤3例,挤压伤2例,十二指肠壁间血肿或挫伤1例,十二指肠一处裂口11例,2处裂口7例,多处裂口3例,完全断离1例,伤及部位,第1段2例,第2段3例,第3段12例,第4段6例,合并腹直肌断离2例,后腹膜血肿10例,肝破裂6例,肠系膜血肿,脾破裂3例,肝胰腺损伤,肾周血肿2例。
1.3诊断依据根据腹部严重纯性损伤,对上腹部隐痛和压痛,外伤后出现明显的腹胀,腹膜炎,腹腔穿刺,抽出血性或胆汁的消化液体,X光摄片、B超、螺旋CT、MRI检查作出闭合性十二指肠损伤的诊断。
1.4按Fint[1],根据十二指肠损伤的严重程度,把十二指肠损伤分为四类,分类见表1。
表1
十二指肠损伤的分类
分类损伤的程度例数分类比例
Ⅰ十二指肠壁间血肿或挫伤14.3%
Ⅱ穿孔部伤口小于肠管周径30%1669.56%
Ⅲ撕裂伤伤口大于肠管周径的20%但小于70%417.34%
Ⅳ断裂伤伤口大于肠管周径70%28.09%
1.5治疗方法本组23例闭合性十二指肠损伤均行剖腹探查术,十二指肠壁血肿清除术1例,单纯性修补术16例,空肠及胃补片3例,十二指肠空肠ROUX-Yo吻合术2例,十二指肠憩室化1例,术后胃肠减压引流及抗生素、支持,等治疗。
2结果
本组23例治疗中治愈22例,其中2例因十二指肠外瘘,经引流、深静脉高营养支持3~4周后瘘口愈合。1例因腹直肌断离,十二指肠破裂,胰脾损伤肾周血肿,失血性休克,多脏器功能衰竭死亡。
3讨论
十二指肠由于本身较短(约20~30 cm),而且大部份位于腹膜后,受右侧肋弓及腹内其他脏器遮盖,位置较深,受伤的机会较胃肠道其他部份明显减少,因解剖位置的关系,受伤后常因伴有其他脏器的损伤,症状易于被掩盖,造成遗漏和误诊,以致发生多种并发症,故死亡率较高[2]。十二指肠损伤是种严重的腹内空腔脏器的损伤约占腹内脏器伤的(3.7%~5%)[3,4],轻者Ⅰ-Ⅱ类损伤,处理及时,一般预后尚佳,严重的损伤肠壁破坏较大,肠内容物大量流出,炎症存在刺激肠壁,可发生肠壁水肿,出血和坏死,容易形成弥漫性腹膜炎,膈下脓肿及肠瘘,造成大量电解质丢失,其后果是严重的。闭合性十二指肠损伤,诊断比较困难,国外Jonh报告[5],术前正确诊断率10%以下,何萍青等报告16例,术中漏诊2例,占12.5%。本组23例中,1例因腹痛不明显,延误诊治,26 h后手术治疗,治愈。
实验室检查①血淀粉酶测定升高,合并胰腺损伤的患者,阳性率高达90以上;②本组血淀粉酶升高20例(86.9%);③腹腔穿刺抽出血性液或胆汁、消化液18例(78.3%);④腹部平示右肾周、右膈角部见游离气体,右腰大肌及肾影模糊不清12例(52.17%),BUS显示腹腔部分有低回声或强光点显示腹膜后为低回声影,为十二指肠破裂表现15例(65.2%);⑥CT检查右肾前旁间隙有游离气体和积液,右肾周围阴影模糊,十二指肠扩张造影剂前进中不再进入十二指肠[6];⑦MRI检查所需时间较长,而费用昂贵,不优于CT,不利于早期诊断;⑧手术中疑有十二指肠破裂,可以胃管内注入亚甲蓝稀释液,从而找到破口,本组1例注入美蓝后而确诊。
4治疗
凡怀疑十二指肠损伤者,均应尽早行剖腹探查术,而且快速插入胃管胃肠减压,进入腹腔后仔细探查。
4.1非手术治疗十二指肠壁内积血而且破裂者,应禁食,胃肠减压、输液、支持及有效的抗生素应用,一般能自行吸收,若超过2周,可能自发破裂,此时应积极手术探查,本组1例,2周后行探查手术见十二指肠水平部破裂,行修补术治愈。
4.2手术治疗单纯缝合修补术,适用于十二指壁裂口较小(1~3 cm直径以内),裂口边缘较整齐,可行单纯缝合修补术,术后胃肠减压等治疗,本组16例,行单纯修补缝合均治愈。
4.2.1空肠组织补片修补法,十二指肠损伤后,肠壁缺损较小,裂伤边缘组织严重挫伤和水肿,无法缝合或缝合后导致肠壁狭窄的可能,可采用组织补充[7]。本组1例提取一段空肠袢,将此肠袢复盖在己缝合处,彼此紧贴,另2例行修补治愈。
4.2.2十二指肠空肠ROUX-YO吻合术。因十二指肠破裂与空肠作端侧或侧侧ROUX-YO术,此法适于十二指肠缺损较大,裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时。这是目前修复十二指肠的简便可靠的方法之一[8]。本组织2例行此术式治愈出院。
4.2.3十二指肠憩室化及简化手术适用于严重的十二指肠损伤,病情严重或损伤处有感染,及腹腔污染较严重者,可行胰,十二指肠切除术。紧急情况下行胰十二指肠切除术,手术死亡率高达30%~60%[9]。
4.2.4十二指肠痿,分外瘘与内瘘,若瘘管小,少量粘液或肠液漏出,若瘘管较大,常有大量含胆汁的硷性肠液漏出,而且大量电解质丢失。病情会迅速恶化。本组织2例外瘘,经颈内静脉插管,静脉高营养,3周后瘘口愈合,所以我们认为术后十二指肠瘘,可先行有效的引流及静脉高营养,从而达到治疗目的。
参考文献
[1]Flint LM,Vitale GC,Richandson JD.The injured colonirelatonstip of management to complicahions.Ann Surg,1980,191:619.
[2] 葛宝丰.创伤外科学.人民出版社,1984:499.
[3]何亮家,陈福真,郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗(附14例报告).实用外科杂志,5(11):571.
[4]Roman.Managemet of bhunt duodenal injury.Surg Gyneool obstet,1971,132:7.
[5]John BC,John FE.Delsyed diagnosis of duodenal rupture.Am J surg,1996,168:676.
[6]Riedel s,Barhr HJ,Hcrfordn C,et al.Effects of diagnostic imaging techniques on choice of therapy and prognoses of traumatic pancreas and duodenal injuries.LangenbecksArch chir,1994,379:38.
[7]杨维良,张滨,王夫景.闭合性十二指肠损伤几种术式的选择与评价.中国普通外科杂志,1995,5(11):257.
[8]中国外科专家经验文集第二集,2008(1):575.
[9]夏振龙.十二指肠损伤术式探讨.实用外科杂志,1987,6:329.
【关键词】闭合性;十二指肠损伤;诊治;分析
Analysis on 23 Cases of Closed Trauma of Duodenum
ZHAO Ping,LI Yun-fu.The Qiaotou People’s Hospital ofDongguan,Guangdong,Dongguan523523,China
【Abstract】ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of closed trauma of duodenum.MethodsDiagnosis and treatment methods on 13 cases of closed truma of duodenum.ResultsAccording to the abdominal passivity injury,the pain of hypochondrium or back beside renal region was aggravated gradually.20 cases were examined with DPL added with abdomen X ray and B ultrasound.2 cases were done With DPL added with CT.MRI examination was given to 1 case.16 cases were diagnosed before opreation(69.5%),2 cases had missed(8.6%).2 cases occurred to complications(8.6%).22cases were healed(95.6%).1 case died(4.3%).ConclusionThe closed trauma of duodenum,belonged to combined injury.The illness conditions were complex and severe.It should be examined carefully and the early diagnosis and treatment were the key points to get successful cure.
【Key words】
Closed; Trauma of duodenum; Diagnosis and treatment; Analysis
十二指肠损伤多见于2、3部(3/4)以上,识别闭合性十二指肠损伤较困难,这类损伤早期症状多不明显,应提高警惕,手术探查如发现十二指肠周围附近腹膜后有血肿,组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根有捻发感音,应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂,此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探查十二指肠降部和横部。现将本院1993~2009年收治的闭合性十二指肠损伤的诊断治疗材料进行分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组23例中(73.9%),女6例(26.1%),年龄13~68岁,平均32岁。
1.2致伤原因及部位,本组闭合性十二指肠损伤23例中车祸伤12例,重物撞击伤6例,高空坠落伤3例,挤压伤2例,十二指肠壁间血肿或挫伤1例,十二指肠一处裂口11例,2处裂口7例,多处裂口3例,完全断离1例,伤及部位,第1段2例,第2段3例,第3段12例,第4段6例,合并腹直肌断离2例,后腹膜血肿10例,肝破裂6例,肠系膜血肿,脾破裂3例,肝胰腺损伤,肾周血肿2例。
1.3诊断依据根据腹部严重纯性损伤,对上腹部隐痛和压痛,外伤后出现明显的腹胀,腹膜炎,腹腔穿刺,抽出血性或胆汁的消化液体,X光摄片、B超、螺旋CT、MRI检查作出闭合性十二指肠损伤的诊断。
1.4按Fint[1],根据十二指肠损伤的严重程度,把十二指肠损伤分为四类,分类见表1。
表1
十二指肠损伤的分类
分类损伤的程度例数分类比例
Ⅰ十二指肠壁间血肿或挫伤14.3%
Ⅱ穿孔部伤口小于肠管周径30%1669.56%
Ⅲ撕裂伤伤口大于肠管周径的20%但小于70%417.34%
Ⅳ断裂伤伤口大于肠管周径70%28.09%
1.5治疗方法本组23例闭合性十二指肠损伤均行剖腹探查术,十二指肠壁血肿清除术1例,单纯性修补术16例,空肠及胃补片3例,十二指肠空肠ROUX-Yo吻合术2例,十二指肠憩室化1例,术后胃肠减压引流及抗生素、支持,等治疗。
2结果
本组23例治疗中治愈22例,其中2例因十二指肠外瘘,经引流、深静脉高营养支持3~4周后瘘口愈合。1例因腹直肌断离,十二指肠破裂,胰脾损伤肾周血肿,失血性休克,多脏器功能衰竭死亡。
3讨论
十二指肠由于本身较短(约20~30 cm),而且大部份位于腹膜后,受右侧肋弓及腹内其他脏器遮盖,位置较深,受伤的机会较胃肠道其他部份明显减少,因解剖位置的关系,受伤后常因伴有其他脏器的损伤,症状易于被掩盖,造成遗漏和误诊,以致发生多种并发症,故死亡率较高[2]。十二指肠损伤是种严重的腹内空腔脏器的损伤约占腹内脏器伤的(3.7%~5%)[3,4],轻者Ⅰ-Ⅱ类损伤,处理及时,一般预后尚佳,严重的损伤肠壁破坏较大,肠内容物大量流出,炎症存在刺激肠壁,可发生肠壁水肿,出血和坏死,容易形成弥漫性腹膜炎,膈下脓肿及肠瘘,造成大量电解质丢失,其后果是严重的。闭合性十二指肠损伤,诊断比较困难,国外Jonh报告[5],术前正确诊断率10%以下,何萍青等报告16例,术中漏诊2例,占12.5%。本组23例中,1例因腹痛不明显,延误诊治,26 h后手术治疗,治愈。
实验室检查①血淀粉酶测定升高,合并胰腺损伤的患者,阳性率高达90以上;②本组血淀粉酶升高20例(86.9%);③腹腔穿刺抽出血性液或胆汁、消化液18例(78.3%);④腹部平示右肾周、右膈角部见游离气体,右腰大肌及肾影模糊不清12例(52.17%),BUS显示腹腔部分有低回声或强光点显示腹膜后为低回声影,为十二指肠破裂表现15例(65.2%);⑥CT检查右肾前旁间隙有游离气体和积液,右肾周围阴影模糊,十二指肠扩张造影剂前进中不再进入十二指肠[6];⑦MRI检查所需时间较长,而费用昂贵,不优于CT,不利于早期诊断;⑧手术中疑有十二指肠破裂,可以胃管内注入亚甲蓝稀释液,从而找到破口,本组1例注入美蓝后而确诊。
4治疗
凡怀疑十二指肠损伤者,均应尽早行剖腹探查术,而且快速插入胃管胃肠减压,进入腹腔后仔细探查。
4.1非手术治疗十二指肠壁内积血而且破裂者,应禁食,胃肠减压、输液、支持及有效的抗生素应用,一般能自行吸收,若超过2周,可能自发破裂,此时应积极手术探查,本组1例,2周后行探查手术见十二指肠水平部破裂,行修补术治愈。
4.2手术治疗单纯缝合修补术,适用于十二指壁裂口较小(1~3 cm直径以内),裂口边缘较整齐,可行单纯缝合修补术,术后胃肠减压等治疗,本组16例,行单纯修补缝合均治愈。
4.2.1空肠组织补片修补法,十二指肠损伤后,肠壁缺损较小,裂伤边缘组织严重挫伤和水肿,无法缝合或缝合后导致肠壁狭窄的可能,可采用组织补充[7]。本组1例提取一段空肠袢,将此肠袢复盖在己缝合处,彼此紧贴,另2例行修补治愈。
4.2.2十二指肠空肠ROUX-YO吻合术。因十二指肠破裂与空肠作端侧或侧侧ROUX-YO术,此法适于十二指肠缺损较大,裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时。这是目前修复十二指肠的简便可靠的方法之一[8]。本组织2例行此术式治愈出院。
4.2.3十二指肠憩室化及简化手术适用于严重的十二指肠损伤,病情严重或损伤处有感染,及腹腔污染较严重者,可行胰,十二指肠切除术。紧急情况下行胰十二指肠切除术,手术死亡率高达30%~60%[9]。
4.2.4十二指肠痿,分外瘘与内瘘,若瘘管小,少量粘液或肠液漏出,若瘘管较大,常有大量含胆汁的硷性肠液漏出,而且大量电解质丢失。病情会迅速恶化。本组织2例外瘘,经颈内静脉插管,静脉高营养,3周后瘘口愈合,所以我们认为术后十二指肠瘘,可先行有效的引流及静脉高营养,从而达到治疗目的。
参考文献
[1]Flint LM,Vitale GC,Richandson JD.The injured colonirelatonstip of management to complicahions.Ann Surg,1980,191:619.
[2] 葛宝丰.创伤外科学.人民出版社,1984:499.
[3]何亮家,陈福真,郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗(附14例报告).实用外科杂志,5(11):571.
[4]Roman.Managemet of bhunt duodenal injury.Surg Gyneool obstet,1971,132:7.
[5]John BC,John FE.Delsyed diagnosis of duodenal rupture.Am J surg,1996,168:676.
[6]Riedel s,Barhr HJ,Hcrfordn C,et al.Effects of diagnostic imaging techniques on choice of therapy and prognoses of traumatic pancreas and duodenal injuries.LangenbecksArch chir,1994,379:38.
[7]杨维良,张滨,王夫景.闭合性十二指肠损伤几种术式的选择与评价.中国普通外科杂志,1995,5(11):257.
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