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【摘要】目的探讨预防脊髓损伤后深静脉血栓（DVT）的有效护理干预。方法结合脊髓损伤病人生活状况采取预防性干预，同时对DVT的致病因素进行理论分析，提出针对性的护理干预。结果联合采取功能锻炼，保护静脉血管，严格防治感染，健康饮食宣教，中药活血化瘀，皮下注射低分子肝素等措施能够降低深静脉血栓的发生率。结论提高关注度，切实实施护理干预是脊髓损伤后预防DVT的關键。
【关键词】深静脉血栓；脊髓损伤后；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.367文章编号：1004-7484（2014）-04-2100-01深静脉血栓栓塞（Deep venous thrombosis，DVT）是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）主要的常见并发症之一，其不仅影响患者的肢体功能，严重者可因栓子脱落阻塞较大肺动脉，造成肺栓塞，而导致患者致死且死亡率极高。脊髓损伤患者下肢失去主动活动，肌肉失去神经支配，血管扩张，静脉血回流丧失肌肉的“唧筒”作用，血流速度减缓，血管内皮损伤，伤后血液处于高凝状态。利用125I纤维蛋白原扫描，发现95%以上的脊髓损伤患者均伴有深静脉血栓。故针对脊髓损伤患者如何采取护理干预预防深静脉血栓受到越来越多的关注。1856年，Virchow提出形成DVT的三大主要因素：血流速度缓慢，血管内膜损伤，血液高凝状态。本文特别从DVT形成三大因素着手，采取针对性的预防，并结合脊髓损伤患者的状况，拟在整理出一套合理有效科学的护理干预手段。1血液瘀滞的护理干预
1.1下肢抬高脊髓损伤患者长期卧床，可通过抬高床尾，下肢垫枕等使下肢高于心脏水平20-25度。研究表示，下肢抬高较静息状态血流峰速度增加47%，血流平均速度增加47%，血流量增加0.38L/min。
1.2主动运动神经外科手术后瘫痪肢体DVT的发生率可达75%，而无肢体瘫痪DVT的发生率仅为7%，这说明肢体主动运动的重要性。对下肢具有活动功能的脊髓损伤患者可采取踝关节屈伸和内外翻主动运动，以及由以上组成的足踝“环转”运动（运动频率：屈伸及内外翻活动30-35次/min，“环转”活动15-20次/min。活动量以个人耐受力为准）。葛国芬通过对130例人工关节置换术后病人进行研究，通过主动运动的实验组DVT发生率为11.4%，对照组为43.3%，两者有明显的差异（P<0.01）。
1.3被动运动小腿部的肌肉尤其是腓肠肌存在许多静脉窦，其静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流。挤压方法：左手固定踝部，右手掌贴附于小腿表面后外侧，有节律地从下往上、由轻到重反复挤压腓肠肌，频率为40次/min左右，以不引起疼痛为度。金巧玲通过彩色超声多普勒检测20例40侧健康成静脉分别在静息状态、足踝主动运动及人力挤压腓肠肌状态下的静脉血流峰速度为每秒（0.227±0.073）m，（0.555±0.270）m，（0.499±0.197）m。
1.4长期合理使用弹力绷带，弹力袜使用弹力绷带给予一定的外部压力，可减少静脉横截面积，使血流速度增加，缓解血液凝滞，另外降低静脉扩张，继而减少血管内膜的破损，从而使静脉血栓形成机会减少。2内膜损伤的护理干预
血管壁损伤后，损伤部位相互贴近，血流缓慢，血小板大量粘附，释放，聚集同时启动凝血系统，凝血物质累积，局部血粘度增高，使深静脉血栓形成的机会增加。保护血管壁是防止内膜损伤的关键，预防DVT护理干预方面主要通过提高穿刺技术避免机械性损伤，输液严格无菌操作预防化学性损伤等得以实现。
2.1王丽丽提出：抽吸药液时，针头置于安瓿中部，配制青霉素，头孢类等小玻璃瓶的药物时，将针头斜面的背面以60-80度接触瓶塞，以针头为支点用微力顺瓶塞凹进迅速穿过，砂石锯安瓿时，锯痕小于1/4周等均可减少微粒污染输注液体。
2.2选择静脉的分支输液时针头宜细操作尽力一次成功，拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部血栓形成。长期静脉输液时要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。因下肢DVT发生率为上肢三倍且原发性髂，股静脉血栓以左侧多见为右侧的2-3倍，穿刺时尽量避免下肢尤其是左下。输注对血管有刺激性的药物时，给予稀释，减慢低速，严格防止药物外渗，条件允许可采用血管保护膜，同一静脉持续静滴不宜超过48小时。
2.3脊髓损伤病人因逼尿肌和括约肌的协调紊乱导致排尿障碍而长期留置导尿，定期更换尿管，做好会阴护理，严防感染。3高凝状态的护理干预
3.1饮食指导劝告患者戒烟，禁酒，并讲解烟中尼古丁成分可引起血管收缩及使血液粘稠度增高，可增加患DVT的风险。患者宜进高维生素、高蛋白、高热量、多纤维素、低胆固醇、低糖、低脂肪清淡饮食，忌食辛、甘，肥腻食物，保持大小便通畅，尤其避免便秘，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。
3.2中药祛瘀脊髓损伤后长期卧床可致气血运行不畅，瘀血痹阻经络，营血运行受阻。现代药理研究证实，桃仁、红花、川芎等具有改善血流动力学、血液流变学及微循环指标的功能，使用这些药物后可使血液黏稠度降低，代谢废物及时清除，缺氧及时矫正。刘明伟等人通过对86例病人进行中、西治疗对照，中药祛瘀DVT发生率为3.49%，且无任何不适反应。
3.3低分子肝素分子量肝素主要通过抗凝血酶Ⅲ而增强其对凝血因子Ⅹa的抑制，达到抗血栓形成的作用。但目前低分子肝素尚未能在脊柱脊髓手术后作为预防下肢深静脉血栓形成的常规措施，其中最主要的原因是担心椎管内出血量增加导致血肿压迫硬膜以及其他部位出血。唐亮等人认为脊髓损伤手术中，经充分彻底地止血后应用低分子肝素是不会增加椎管内及切口的出血引流量，发生椎管内大出血，亦不会引起椎管内血肿形成的风险，却能有效的预防下肢深静脉血栓形成。Deep等观察130例脊髓损伤后持续应用低分子量肝素的患者，仅2例出现有症状的深静脉血栓。4术后病情观察
DVT一般无自觉症状，有自觉症状者主要表现为肢体疼痛、肿胀及浅静脉曲张，全身反应不明显。大多数栓子开始于腓肠静脉，故首征常为小腿后侧疼痛。但由于大多数脊髓损伤患者存在感觉功能障碍未能主述不适，Criado发现下肢深静脉血栓形成出现小腿症状的发生率明显高于无小腿症状者，因此护理人员应注意患者下肢皮肤颜色，温度，是否有肿胀等情况，发现有形成DVT的可能时，立即通知医生。
彩色多普勒血管超声检查是检查下肢DVT的良好的非创伤方法，可反复检查，其诊断率可达90%。但对疑难病例应采用特异性及敏感性更高的静脉造影，以便及早发现病情。
能反映早期血栓形成的实验室检查有①因子Ⅷ促凝活性（因子Ⅷ：C）消耗而降低，vWF升高，Ⅷ：C/vWF降低。②血浆凝血酶原片段1+2（F1+2）及凝血酶抗凝血酶复合物升高。③血浆纤溶酶原激活物（PA）及PA抑制物（PAI）复合物浓度升高。④血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）水平升高。5小结
虽然脊髓损伤后深静脉血栓的发生率高，但目前我国仍有部分地区尚未开展对本病的预防。许多医生将DVT形成的先兆：肿胀，作为脊髓损伤病人的常见的术后反应，或者担心抗凝药物的使用而导致出血现象。另外，防血栓的治疗也在一定程度上加大了患者的经济负担。本文针对深静脉血栓形成高危因素采取针对性护理干预，能够从本质上降低脊髓损伤病人深静脉血栓的发病率，且方法简便，经济实用，效果佳。随着大规模多中心前瞻性研究不断开展，期待脊髓损伤后患者DVT的预防方面能够取得喜人成绩。参考文献
[1]殷晓红，预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J].中华护理杂志，2001，36（5）：330-332.
[2]金巧玲.人力挤压腓肠肌对下肢静脉回流的影响.护理与康复，2008，7（10）：731-732.
【关键词】深静脉血栓；脊髓损伤后；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.367文章编号：1004-7484（2014）-04-2100-01深静脉血栓栓塞（Deep venous thrombosis，DVT）是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）主要的常见并发症之一，其不仅影响患者的肢体功能，严重者可因栓子脱落阻塞较大肺动脉，造成肺栓塞，而导致患者致死且死亡率极高。脊髓损伤患者下肢失去主动活动，肌肉失去神经支配，血管扩张，静脉血回流丧失肌肉的“唧筒”作用，血流速度减缓，血管内皮损伤，伤后血液处于高凝状态。利用125I纤维蛋白原扫描，发现95%以上的脊髓损伤患者均伴有深静脉血栓。故针对脊髓损伤患者如何采取护理干预预防深静脉血栓受到越来越多的关注。1856年，Virchow提出形成DVT的三大主要因素：血流速度缓慢，血管内膜损伤，血液高凝状态。本文特别从DVT形成三大因素着手，采取针对性的预防，并结合脊髓损伤患者的状况，拟在整理出一套合理有效科学的护理干预手段。1血液瘀滞的护理干预
1.1下肢抬高脊髓损伤患者长期卧床，可通过抬高床尾，下肢垫枕等使下肢高于心脏水平20-25度。研究表示，下肢抬高较静息状态血流峰速度增加47%，血流平均速度增加47%，血流量增加0.38L/min。
1.2主动运动神经外科手术后瘫痪肢体DVT的发生率可达75%，而无肢体瘫痪DVT的发生率仅为7%，这说明肢体主动运动的重要性。对下肢具有活动功能的脊髓损伤患者可采取踝关节屈伸和内外翻主动运动，以及由以上组成的足踝“环转”运动（运动频率：屈伸及内外翻活动30-35次/min，“环转”活动15-20次/min。活动量以个人耐受力为准）。葛国芬通过对130例人工关节置换术后病人进行研究，通过主动运动的实验组DVT发生率为11.4%，对照组为43.3%，两者有明显的差异（P<0.01）。
1.3被动运动小腿部的肌肉尤其是腓肠肌存在许多静脉窦，其静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流。挤压方法：左手固定踝部，右手掌贴附于小腿表面后外侧，有节律地从下往上、由轻到重反复挤压腓肠肌，频率为40次/min左右，以不引起疼痛为度。金巧玲通过彩色超声多普勒检测20例40侧健康成静脉分别在静息状态、足踝主动运动及人力挤压腓肠肌状态下的静脉血流峰速度为每秒（0.227±0.073）m，（0.555±0.270）m，（0.499±0.197）m。
1.4长期合理使用弹力绷带，弹力袜使用弹力绷带给予一定的外部压力，可减少静脉横截面积，使血流速度增加，缓解血液凝滞，另外降低静脉扩张，继而减少血管内膜的破损，从而使静脉血栓形成机会减少。2内膜损伤的护理干预
血管壁损伤后，损伤部位相互贴近，血流缓慢，血小板大量粘附，释放，聚集同时启动凝血系统，凝血物质累积，局部血粘度增高，使深静脉血栓形成的机会增加。保护血管壁是防止内膜损伤的关键，预防DVT护理干预方面主要通过提高穿刺技术避免机械性损伤，输液严格无菌操作预防化学性损伤等得以实现。
2.1王丽丽提出：抽吸药液时，针头置于安瓿中部，配制青霉素，头孢类等小玻璃瓶的药物时，将针头斜面的背面以60-80度接触瓶塞，以针头为支点用微力顺瓶塞凹进迅速穿过，砂石锯安瓿时，锯痕小于1/4周等均可减少微粒污染输注液体。
2.2选择静脉的分支输液时针头宜细操作尽力一次成功，拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部血栓形成。长期静脉输液时要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。因下肢DVT发生率为上肢三倍且原发性髂，股静脉血栓以左侧多见为右侧的2-3倍，穿刺时尽量避免下肢尤其是左下。输注对血管有刺激性的药物时，给予稀释，减慢低速，严格防止药物外渗，条件允许可采用血管保护膜，同一静脉持续静滴不宜超过48小时。
2.3脊髓损伤病人因逼尿肌和括约肌的协调紊乱导致排尿障碍而长期留置导尿，定期更换尿管，做好会阴护理，严防感染。3高凝状态的护理干预
3.1饮食指导劝告患者戒烟，禁酒，并讲解烟中尼古丁成分可引起血管收缩及使血液粘稠度增高，可增加患DVT的风险。患者宜进高维生素、高蛋白、高热量、多纤维素、低胆固醇、低糖、低脂肪清淡饮食，忌食辛、甘，肥腻食物，保持大小便通畅，尤其避免便秘，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。
3.2中药祛瘀脊髓损伤后长期卧床可致气血运行不畅，瘀血痹阻经络，营血运行受阻。现代药理研究证实，桃仁、红花、川芎等具有改善血流动力学、血液流变学及微循环指标的功能，使用这些药物后可使血液黏稠度降低，代谢废物及时清除，缺氧及时矫正。刘明伟等人通过对86例病人进行中、西治疗对照，中药祛瘀DVT发生率为3.49%，且无任何不适反应。
3.3低分子肝素分子量肝素主要通过抗凝血酶Ⅲ而增强其对凝血因子Ⅹa的抑制，达到抗血栓形成的作用。但目前低分子肝素尚未能在脊柱脊髓手术后作为预防下肢深静脉血栓形成的常规措施，其中最主要的原因是担心椎管内出血量增加导致血肿压迫硬膜以及其他部位出血。唐亮等人认为脊髓损伤手术中，经充分彻底地止血后应用低分子肝素是不会增加椎管内及切口的出血引流量，发生椎管内大出血，亦不会引起椎管内血肿形成的风险，却能有效的预防下肢深静脉血栓形成。Deep等观察130例脊髓损伤后持续应用低分子量肝素的患者，仅2例出现有症状的深静脉血栓。4术后病情观察
DVT一般无自觉症状，有自觉症状者主要表现为肢体疼痛、肿胀及浅静脉曲张，全身反应不明显。大多数栓子开始于腓肠静脉，故首征常为小腿后侧疼痛。但由于大多数脊髓损伤患者存在感觉功能障碍未能主述不适，Criado发现下肢深静脉血栓形成出现小腿症状的发生率明显高于无小腿症状者，因此护理人员应注意患者下肢皮肤颜色，温度，是否有肿胀等情况，发现有形成DVT的可能时，立即通知医生。
彩色多普勒血管超声检查是检查下肢DVT的良好的非创伤方法，可反复检查，其诊断率可达90%。但对疑难病例应采用特异性及敏感性更高的静脉造影，以便及早发现病情。
能反映早期血栓形成的实验室检查有①因子Ⅷ促凝活性（因子Ⅷ：C）消耗而降低，vWF升高，Ⅷ：C/vWF降低。②血浆凝血酶原片段1+2（F1+2）及凝血酶抗凝血酶复合物升高。③血浆纤溶酶原激活物（PA）及PA抑制物（PAI）复合物浓度升高。④血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）水平升高。5小结
虽然脊髓损伤后深静脉血栓的发生率高，但目前我国仍有部分地区尚未开展对本病的预防。许多医生将DVT形成的先兆：肿胀，作为脊髓损伤病人的常见的术后反应，或者担心抗凝药物的使用而导致出血现象。另外，防血栓的治疗也在一定程度上加大了患者的经济负担。本文针对深静脉血栓形成高危因素采取针对性护理干预，能够从本质上降低脊髓损伤病人深静脉血栓的发病率，且方法简便，经济实用，效果佳。随着大规模多中心前瞻性研究不断开展，期待脊髓损伤后患者DVT的预防方面能够取得喜人成绩。参考文献
[1]殷晓红，预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J].中华护理杂志，2001，36（5）：330-332.
[2]金巧玲.人力挤压腓肠肌对下肢静脉回流的影响.护理与康复，2008，7（10）：731-732.