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【摘要】 目的 探讨围产期窒息因素与血清心肌酶、Apgar、NBNA三者关系。方法 筛选本院产科有明确围产期窒息因素新生儿86例与同期正常新生儿24例行血清心肌酶(AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH)检测、Apgar评分、新生儿行为神经测定(NBNA)评分。结果 ① 有明确围产期窒息因素的新生儿血清心肌酶明显高于同期正常新生儿心肌酶(P<0.01);②有明确围产期窒息因素新生儿86例,其血清心肌酶异常者62例(占72%)、其Apgar评分≤7分者14例(占16%),两者比较差异显著(P<0.01);③血清心肌酶异常者62例行NBNA评分≤35分18例,Apgar评分异常的14例新生儿NBNA评分≤35分11例。结论 新生儿窒息后心肌酶明显高于正常新生儿心肌酶,心肌酶异常可作为判断新生儿窒息的可靠指标且优于Apgar评分;单纯以Apgar评分判断新生儿是否窒息、忽视围产期窒息因素等情况可能造成漏诊、漏治,是儿科医疗纠纷的隐患。
【关键词】 窒息;心肌酶;Apgary评分;NBNA评分;新生儿
围产期窒息是儿科新生儿期常见死亡、致残重要原因,可导致缺氧、酸中毒、多系统、多脏器损伤,其中大脑与心脏是对缺氧最敏感的脏器。窒息时间越长,越易发生心肌细胞的损伤,导致细胞结构破坏,细胞通透性改变,酶从细胞内溢出,释放入血,使血清心肌酶水平升高:AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH 为心肌细胞内酶,是其能量代谢的重要酶类,在血浆中活力增高与否对判断心肌损害有重要的价值[1];而窒息后最易引起不同程度脑损伤,严重窒息常留有不同程度后遗症,从而影响患儿的远期生存质量。新生儿行为神经测定(Neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)可了解新生儿行为能力,有利于早期开发智力,并能及早发现轻微脑损伤,以便早期干预,防治伤残[2]。本文分析了我院2009年1月至2009年12月间有明确围产期窒息因素新生儿86例与同期正常新生儿24例进行血清心肌酶(AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH)检测、Apgar评分、新生儿行为神经测定(NBNA)评分,旨在探讨围产期窒息因素与血清心肌酶、Apgar、NBNA三者关系,为判断新生儿窒息的提供可靠的指标。
1 资料和方法
1.1 一般资料 观察组86例有明确围产期窒息因素新生儿,其中男47例,女39例;出生体重<2500 g 27例,2500~4000 g49例,>4000 g 10例;胎龄:早产儿26例,足月儿55例,过期5例;其母患有原发疾病可造成新生儿窒息的30例,由胎盘、脐带羊水异常可造成新生儿窒息的47例,由其他因素(如产程过长、产力不做、头盆不称等)造成的新生儿窒息9例。对照组24例新生儿无窒息因素,生后无缺氧表现,无神经系统症状的24例(男12例,女12例)。以上病例均排除可造成心肌酶升高的因素如先天性心脏病患儿、新生儿感染等。
1.2 方法
1.2.1 全部病例入院24 h内采股静脉血3 ml离心分离血清,留取无溶血标本用贝克曼CX9全自动生化分析仪进行心肌酶谱的检测,试剂是日本公司的原装试剂,所用方法连续监测法;全部操作过程均符合实验室标准操作规程,标本采血分离血清后于2 h内完成。
1.2.2 新生儿出生时给予Apgar评分:皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸五项指标,每项0~2分,总共10分,出生时1 min,Apgar评分4~7分为轻度窒息,1 min评分0~3分或5 min评分<5分为重度窒息。
1.2.3 经1.2.1检测心肌酶异常的患儿于生后第14天进行NBNA评分,NBNA分三部分:①评分标准:基本项目共20项,分5个部分。行为能力(6项)、被动肌张力(4项)、主动肌张力(4项)、原始反射(3项)和一般评价(3项)。评分有3个度:0分、1分、2分,满分为40分;加分法是在以上20个项目的基础上,选用对咯咯声、红球、说话的脸的反应度(即听、视、交往等感觉度)和头竖立及支持共5个项目,每一项评分有3个度:0分、1分、2分、满分共10分;②判断标准:NBNA基本项目评分<35分,提示有脑损伤的可能性。
1.3 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件,统计数据以均数±标准差(x±s)表示,各组测定值比较采用t检验,计数资料用χ2检验,定P<0.05 为差异有显著性。
2 结果
2.1 各组心肌酶的检测结果见表1,由此表可看出有明确围产期窒息因素的新生儿血清心肌酶明显高于同期正常新生儿心肌酶(P<0.01),具有统计学差异。
2.2 经心肌酶的测定后,有明确窒息因素的86新生儿中,心肌酶异常的有62例,而Apgar评分≤7分者14例(占16%),两者比较有显著差异(P<0.01)
2.3 血清心肌酶异常者62例患儿第14天行NBNA评分≤35分18例,Apgar评分异常的14例新生儿第14天时行NBNA评分≤35分11例,由此可看出单纯以Apgar评分诊断新生儿窒息可造成7例漏诊。
3 讨论
新生儿窒息是指胎儿在宫内及娩出过程中发生的呼吸循环障碍,其本质是缺氧,由于缺氧和酸中毒引起全身多脏器功能损伤,机体在应激状态下发生一系列神经内分泌的代偿反应,造成呼吸循环障碍,从而发生窒息,也是引起伤残和死亡的主要原因之一[3]。目前临床工作者更多的注意到窒息对脑组织的损伤,而由于患儿临床无特异性表现忽略了窒息对心肌的损伤,而导致心律失常、心力衰竭等严重后遗症[4];新生儿窒息由于缺氧使细胞内氧自由基和脂质过氧化物增加,直接损伤心肌细胞生物膜,导致细胞膜结构破坏,细胞通透性改变,酶释放增多或从受累的细胞移出,使血清酶活性增高;因此,血清心肌酶活性增高提示心肌受损[5];随着缺氧程度的加重可造成心脏、肺脏、肾脏、胃肠道等全身多脏器损害,引起内环境紊乱[5]。通过检测心肌酶可以及时了解内脏尤其心脏损伤程度。有报道指出[3-6],窒息时,由于心肌缺氧,无氧酵解过程中的酸性物质堆积,细胞内酸中毒,心肌细胞能量代谢障碍,ATP减少导致心肌损害;心肌酶属胞浆酶,组织损伤时由于细胞膜的完整性丧失而释放出酶,血清心肌酶是目前常用的与心肌损害有关的酶学检查,据一组286例心肌损害心肌酶测定,其阳性诊断率高达97.5%,特异性达100%[7],故心肌酶测定值对心肌损伤具有较高的特异性和敏感性,因此心肌酶活性检测可作为新生儿窒息后心肌损害的灵敏、特异的早期重要诊断指标[8],临床上对窒息儿常规检测此项目并作心电图检查,可早期发现心肌损害,避免漏诊,及时治疗而减少新生儿病死率[1]。通过本研究亦不难发现,有围产期窒息因素的患儿心肌酶较正常患儿有明显升高。
各种围生期窒息因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤,是儿童神经系统伤残的常见原因之一,其发生率与孕期保健、产科处理有密切关系。新生儿行为神经测定(NBNA)可了解新生儿行为能力,有利于早期开发智力,并能及早发现轻微脑损伤,以便早期干预,充分利用早期神经可塑性较强的时机进行综合康复,促进新生儿脑神经功能的修复,防治伤残。本研究发现经心肌酶筛查后再进行NBNA评分可减少对患儿窒息诊断的遗漏。
既往以Apgar评分作为窒息的诊断标准,而忽视其他可造成窒息的因素,新近研究发现而以心肌酶异常可作为判断新生儿窒息的可靠指标,本例研究对心肌酶异常的患儿随访第14天后行NBNA评分后发现有18例异常,对Apgar评分异常的患儿随访第14天时行NBNA评分后发现有11例异常,可看出:单纯Apgar评分作为窒息的诊断标准,可造成一部分病例漏诊,心肌酶检测作为窒息的诊断指标优于Apgar评分;且可以提高对窒息患儿诊断的灵敏性和特异性,可为治疗和判断预后提供依据。
参考文献
[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,2003:400.
[2] 鲍秀兰,虞人杰,李着算,等.150例正常新生儿行为神经测定和评价.实用儿科杂志,1988,3(2):83.
[3] 郭卫芳,张玉娟,刘琳,等.肺炎患儿血清心肌酶活性的改变及意义.中国全科医学,2002,5(4):278-279.
[4] 杨慧明.窒息后新生儿心肌线粒体的损伤.国外医学.妇幼保健分册,2002,13(02):22-23.
[5] 张信良,温怀凯,陆中权,等.评价心肌肌钙蛋白Ⅰ对危重新生儿心肌损伤的诊断价值.中国急救医学,2002,7(05):221-223.
[6] 张培林.38例心肌酶测定在新生儿窒息心肌损害中的应用价值.华夏医学,2001,5(04):37-39.
[7] 谭斌.新生儿窒息心肌酶谱改变与临床表现关系的探讨.现代医院,2005,13(01):55-56.
[8] 赵佳杰,庞启明,马立吉.窒息新生儿心肌损害的动物实验和临床多指标研究.小儿急救医学,2003,10(5):286-288.
【关键词】 窒息;心肌酶;Apgary评分;NBNA评分;新生儿
围产期窒息是儿科新生儿期常见死亡、致残重要原因,可导致缺氧、酸中毒、多系统、多脏器损伤,其中大脑与心脏是对缺氧最敏感的脏器。窒息时间越长,越易发生心肌细胞的损伤,导致细胞结构破坏,细胞通透性改变,酶从细胞内溢出,释放入血,使血清心肌酶水平升高:AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH 为心肌细胞内酶,是其能量代谢的重要酶类,在血浆中活力增高与否对判断心肌损害有重要的价值[1];而窒息后最易引起不同程度脑损伤,严重窒息常留有不同程度后遗症,从而影响患儿的远期生存质量。新生儿行为神经测定(Neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)可了解新生儿行为能力,有利于早期开发智力,并能及早发现轻微脑损伤,以便早期干预,防治伤残[2]。本文分析了我院2009年1月至2009年12月间有明确围产期窒息因素新生儿86例与同期正常新生儿24例进行血清心肌酶(AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH)检测、Apgar评分、新生儿行为神经测定(NBNA)评分,旨在探讨围产期窒息因素与血清心肌酶、Apgar、NBNA三者关系,为判断新生儿窒息的提供可靠的指标。
1 资料和方法
1.1 一般资料 观察组86例有明确围产期窒息因素新生儿,其中男47例,女39例;出生体重<2500 g 27例,2500~4000 g49例,>4000 g 10例;胎龄:早产儿26例,足月儿55例,过期5例;其母患有原发疾病可造成新生儿窒息的30例,由胎盘、脐带羊水异常可造成新生儿窒息的47例,由其他因素(如产程过长、产力不做、头盆不称等)造成的新生儿窒息9例。对照组24例新生儿无窒息因素,生后无缺氧表现,无神经系统症状的24例(男12例,女12例)。以上病例均排除可造成心肌酶升高的因素如先天性心脏病患儿、新生儿感染等。
1.2 方法
1.2.1 全部病例入院24 h内采股静脉血3 ml离心分离血清,留取无溶血标本用贝克曼CX9全自动生化分析仪进行心肌酶谱的检测,试剂是日本公司的原装试剂,所用方法连续监测法;全部操作过程均符合实验室标准操作规程,标本采血分离血清后于2 h内完成。
1.2.2 新生儿出生时给予Apgar评分:皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸五项指标,每项0~2分,总共10分,出生时1 min,Apgar评分4~7分为轻度窒息,1 min评分0~3分或5 min评分<5分为重度窒息。
1.2.3 经1.2.1检测心肌酶异常的患儿于生后第14天进行NBNA评分,NBNA分三部分:①评分标准:基本项目共20项,分5个部分。行为能力(6项)、被动肌张力(4项)、主动肌张力(4项)、原始反射(3项)和一般评价(3项)。评分有3个度:0分、1分、2分,满分为40分;加分法是在以上20个项目的基础上,选用对咯咯声、红球、说话的脸的反应度(即听、视、交往等感觉度)和头竖立及支持共5个项目,每一项评分有3个度:0分、1分、2分、满分共10分;②判断标准:NBNA基本项目评分<35分,提示有脑损伤的可能性。
1.3 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件,统计数据以均数±标准差(x±s)表示,各组测定值比较采用t检验,计数资料用χ2检验,定P<0.05 为差异有显著性。
2 结果
2.1 各组心肌酶的检测结果见表1,由此表可看出有明确围产期窒息因素的新生儿血清心肌酶明显高于同期正常新生儿心肌酶(P<0.01),具有统计学差异。
2.2 经心肌酶的测定后,有明确窒息因素的86新生儿中,心肌酶异常的有62例,而Apgar评分≤7分者14例(占16%),两者比较有显著差异(P<0.01)
2.3 血清心肌酶异常者62例患儿第14天行NBNA评分≤35分18例,Apgar评分异常的14例新生儿第14天时行NBNA评分≤35分11例,由此可看出单纯以Apgar评分诊断新生儿窒息可造成7例漏诊。
3 讨论
新生儿窒息是指胎儿在宫内及娩出过程中发生的呼吸循环障碍,其本质是缺氧,由于缺氧和酸中毒引起全身多脏器功能损伤,机体在应激状态下发生一系列神经内分泌的代偿反应,造成呼吸循环障碍,从而发生窒息,也是引起伤残和死亡的主要原因之一[3]。目前临床工作者更多的注意到窒息对脑组织的损伤,而由于患儿临床无特异性表现忽略了窒息对心肌的损伤,而导致心律失常、心力衰竭等严重后遗症[4];新生儿窒息由于缺氧使细胞内氧自由基和脂质过氧化物增加,直接损伤心肌细胞生物膜,导致细胞膜结构破坏,细胞通透性改变,酶释放增多或从受累的细胞移出,使血清酶活性增高;因此,血清心肌酶活性增高提示心肌受损[5];随着缺氧程度的加重可造成心脏、肺脏、肾脏、胃肠道等全身多脏器损害,引起内环境紊乱[5]。通过检测心肌酶可以及时了解内脏尤其心脏损伤程度。有报道指出[3-6],窒息时,由于心肌缺氧,无氧酵解过程中的酸性物质堆积,细胞内酸中毒,心肌细胞能量代谢障碍,ATP减少导致心肌损害;心肌酶属胞浆酶,组织损伤时由于细胞膜的完整性丧失而释放出酶,血清心肌酶是目前常用的与心肌损害有关的酶学检查,据一组286例心肌损害心肌酶测定,其阳性诊断率高达97.5%,特异性达100%[7],故心肌酶测定值对心肌损伤具有较高的特异性和敏感性,因此心肌酶活性检测可作为新生儿窒息后心肌损害的灵敏、特异的早期重要诊断指标[8],临床上对窒息儿常规检测此项目并作心电图检查,可早期发现心肌损害,避免漏诊,及时治疗而减少新生儿病死率[1]。通过本研究亦不难发现,有围产期窒息因素的患儿心肌酶较正常患儿有明显升高。
各种围生期窒息因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤,是儿童神经系统伤残的常见原因之一,其发生率与孕期保健、产科处理有密切关系。新生儿行为神经测定(NBNA)可了解新生儿行为能力,有利于早期开发智力,并能及早发现轻微脑损伤,以便早期干预,充分利用早期神经可塑性较强的时机进行综合康复,促进新生儿脑神经功能的修复,防治伤残。本研究发现经心肌酶筛查后再进行NBNA评分可减少对患儿窒息诊断的遗漏。
既往以Apgar评分作为窒息的诊断标准,而忽视其他可造成窒息的因素,新近研究发现而以心肌酶异常可作为判断新生儿窒息的可靠指标,本例研究对心肌酶异常的患儿随访第14天后行NBNA评分后发现有18例异常,对Apgar评分异常的患儿随访第14天时行NBNA评分后发现有11例异常,可看出:单纯Apgar评分作为窒息的诊断标准,可造成一部分病例漏诊,心肌酶检测作为窒息的诊断指标优于Apgar评分;且可以提高对窒息患儿诊断的灵敏性和特异性,可为治疗和判断预后提供依据。
参考文献
[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.人民卫生出版社,2003:400.
[2] 鲍秀兰,虞人杰,李着算,等.150例正常新生儿行为神经测定和评价.实用儿科杂志,1988,3(2):83.
[3] 郭卫芳,张玉娟,刘琳,等.肺炎患儿血清心肌酶活性的改变及意义.中国全科医学,2002,5(4):278-279.
[4] 杨慧明.窒息后新生儿心肌线粒体的损伤.国外医学.妇幼保健分册,2002,13(02):22-23.
[5] 张信良,温怀凯,陆中权,等.评价心肌肌钙蛋白Ⅰ对危重新生儿心肌损伤的诊断价值.中国急救医学,2002,7(05):221-223.
[6] 张培林.38例心肌酶测定在新生儿窒息心肌损害中的应用价值.华夏医学,2001,5(04):37-39.
[7] 谭斌.新生儿窒息心肌酶谱改变与临床表现关系的探讨.现代医院,2005,13(01):55-56.
[8] 赵佳杰,庞启明,马立吉.窒息新生儿心肌损害的动物实验和临床多指标研究.小儿急救医学,2003,10(5):286-288.