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【摘 要】目的：分析和讨论胃肠道间质瘤（GIST）的临床特征与治疗体会。方法：回归性分析2004年2月到2012年6月我院治疗的胃肠道间质瘤患者的临床资料。结果：此次研究中，胃间质瘤26例（57.8%），小肠间质瘤19例（28.9%）；其中有28例为恶性肿瘤（62.2%）。39例行肿瘤完整切除，切缘阴性，2年生存率为64%（25例），3年生存率为30%（13例）。本组中有33例行甲磺酸伊马替尼靶向治疗，总有效率51.5%。免疫组化标记结果如下：CD34（24/32阳性，75.9%），CD117（16/18阳性，92.3%），S-100（7/28阳性，28.3%），SMA（0/5阳性）。结论：GIST绝大多数位于胃和小肠，可见于整个消化道。GIST良、恶性依靠肿瘤的大小、位置、核分裂像、免疫组化来判断；治疗手段包括局部完全切除手术及甲磺酸伊马替尼。
【关键词】胃肠道间质瘤；病理特征；临床分析
胃肠道间质瘤（GIST）是因胃肠道间叶的组织发生病变而引起的一种肿瘤，在消化道间叶肿瘤的所占的比例较大，虽然其临床的发病率并不高。但准确诊断较为困难，往往容易出现误诊的情况[ 1 ]。近年来随着免疫组化技术的发展及超微结构的深入研究，很有必要对GIST的临床情况进行全面的分析。而笔者结合我院收治的45例GIST患者的临床资料，简单总结了胃肠道间质瘤的病理及临床的特征，现报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料 选取运城市中心医院自2004年2月-2012年6月收治的45例GIST患者作为研究对象。其中，男性26例，女性19例，年龄17～77岁，中位年龄58岁。患者症状和体征主要有腹痛16例（35.6%）、黑便15例（33.3%）、贫血11例（24.4%）、腹部包块5例（11.1%）。其他症状包括腹胀5例，排便习惯改变4例，消瘦2例，恶心呕吐各2例，吞咽困难各1例，下肢不适1例。本调查组中胃间质瘤26例（57.8%），小肠间质瘤19例（28.9%），其中恶性29例（64.4%）。本组中26例胃间质瘤患者，经胃镜检查者20例，其中发现19例有胃占位情况，占95%；经病理诊断有9例患者为胃间质瘤，占45%；行CT检查20例均发现有胃占位情况。在小肠间质瘤患者中，有7例经消化道造影检查，确诊5例为阳性，占83.1%。B超或CT检查的8例中3例明确诊断，阳性率为37%。本组病例行CD34、CD117、S-100或SMA的S-P免疫组化染色。
1.2治疗和随访 （1）采取手术切除，包括原发性和继发性肿瘤。（2）手术切除结合术后的靶向治疗。（3）全部患者进行随访，随访时间为1-3年，失访6例。
2 结果
此次研究中，胃间质瘤26例（57.8%），小肠间质瘤19例（28.9%）；其中有28例为恶性肿瘤（62.2%）。39例行肿瘤完整切除，切缘阴性，2年生存率为64%（25例），3年生存率为30%（13例）本组中有33例行甲磺酸伊马替尼靶向治疗，总有效率51.5%。免疫组化标记结果如下：CD34（24/32阳性，75.9%），CD117（16/18阳性，92.3%），S-100（7/28阳性，28.3%），SMA（0/5阳性）。
3 讨论
GIST是胃肠道经常发生的一种间叶源性肿瘤，其源于向Cajal间质细胞（ICC）分化的未定形的间充质细胞。由的c-kit或PDGFRA基因发生突变而产生；经免疫组化检测显示其DOG-1或CD117的表达多呈阳性[2]。在临床上，胃肠道的每个部分都有可能发生GIST，但主要的发病部位是胃与小肠，尤以胃部居多。GIST的诊断比较困难，各种影像学检查均无特异性，术前确诊率低。多种影像学检查相结合，一般能对GIST的定位做出准确的判断。GIST的诊断主要依靠组织病理学检查。CD117和CD34的检测能有效区分GIST与平滑肌、神经源性肿瘤。GIST对化疗及放疗不敏感，手术切除是主要治疗手段。手术治疗原则为：尽量争取切除掉肿瘤，避免因其破溃而引起癌细胞扩散情况的发生。一般情况下淋巴结很少会出现GIST，故不必常规清扫。肿瘤较少发生自发性出血，另外的原因是术中的操作不当或失误而导致肿瘤破裂和出血；所以，手术时医师必须轻柔和细心。若术后切缘呈阳性，则需要给予靶向药物进行及时地治疗。
胃肠外GIST手术，首选外科治疗，应该彻底地切除病灶。由于GIST起源于黏膜下，不常规推荐内镜下治疗。影响GIST术后复发的因素 GIST治疗失败及病人死亡的主要原因是术后复发，通常术后到复发的间隔为19～25个月左右[3]。其中，肿瘤大小和核分裂的像数导致复发最为主要的影响因素。Fletcher等根据肿瘤细胞的直径大小和核分裂的像数把GIST的侵袭分为了4类：（1）极低度危险：肿瘤细胞的最大直径小于2 cm，同时核分裂的像数小于5/50HPF）；（2）低度危险： 肿瘤细胞的最大直径为2～5cm，同时核分裂的像数小于5/50HPF）；（3）中度危险：肿瘤细胞的最大直径小于5cm，同时核分裂的像数为6～10/50HPF；或者肿瘤细胞的最大直径为5～10cm，同时核分裂的像数小于5/50HPF）；（4）高度危险：肿瘤细胞的最大直径大于5cm，同时核分裂的像数大于5/50HPF；或者肿瘤细胞的最大直径大于10cm，同时核分裂的像数大于10/50HPF）[4]。其中，低度危险的患者术后 5 年内的存活率在95%以上，而高度危险的患者的存活率仅为21%。甲磺酸伊马替尼是治疗GIST无法切除或再次复发的一线药物，首次使用的剂量为每天400mg，直到患者的病情获得明显的改善或者超出其最大耐受能力。如果甲磺酸伊马替尼的常规剂量效果不明显时，则可选择实施手术治疗的方法，术后要继续给予患者原剂量的伊马替尼进行治疗。对于良性病人，其术后预后相对好，而恶性GIST患者术后的恢复较差，易造成其死亡的原因主要为癌细胞严重侵袭邻近的器官和通过血液循环转移或扩散到其他的脏器。 笔者查阅了相关的文献总结了GIST预后的影响因素，主要包括以下几个方面的内容：（1）肿瘤的大小：肿瘤细胞的最大直径大于5cm时，患者的预后情况较差[5]；（2）肿瘤的部位：消化道不同部位的GIST预后情况不同，通过分组的研究显示食管肿瘤的患者预后的恢复较好，而小肠出现肿瘤的患者预后恢复较差。分析其原因可能是由于食管到结直肠部位的细胞核分裂的像数增多所造成的[6]。（3）发病年龄：发病年龄越轻，则预后越好。（4）有丝分裂的计数； （5）病理的因素：肿瘤细胞丰富程度与GIST的预后明显相关[7]。（6）分子生物学因素：有文献报道CD34、SMA、desmin、PCNA、S-100蛋白阳性表达与预后无关[8]。
综上所述，随着对GIST研究的进一步深入，尤其是发现并证实了激酶活化所致肿瘤，应用激酶抑制剂治疗有效的研究，为临床的治疗带来重要的依据和突破。正是由于对GIST发病机制的进一步认识，使得GIST的治疗应用到靶向治疗。随着人类对肿瘤分子靶向治疗在临床的广泛应用以及肿瘤生物学行为认识的不断深入，在GIST的研究上，一定会有更多的新成果出现。
参考文献
[1]中国胃肠道专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2008年版） [J].临床肿瘤学杂志，2009，14（8）：746-753.
[2]Miettinen M，Sarlomo-Rikala M，Lasota J.Gastrointestinal Strmal tumors：recent advances in understanding of their biology[J].Hum Pathol，2009，30（10）：1213-1220.
[3]蔡建强.复发性胃肠间质瘤再次手术[J].中国实用外科杂志，2010，（4）：275-277.
[4]张薇珊，成元华，张著学.71例胃肠道问质瘤临床病理特征[J].中国当代医药，2010，17（33）：90-91.
[5]Fletcher CD， Bemoan JI， Corless C， et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors A consensus approach[J].Hum pathol，2002，33：495-446.
[6] Agaimy A.TerraccianoLM.Dirnhofer S，eta1.V600E BRAF mutations are alternative early molecular events in a subset of KIT/PDG FRA wild-type gastrointestinal stromal tumours.Clin Pathol，2009，62：613-616.
[7] Blay J Yand Reichardt P.Advanced gastrointestinal stromal tumor in Europe；a review of updated treatment recommendations [J].Expert Rev Anticancer Ther.2009，9：831-838.
[8]DematteoRP，Ballman KV，Antoncscu CR，etal.Adjuvant imatinib mesylate after resection of localized， primary，gastrointestial slromal tumor： a randomised， double-blind， placebocontrolldtrial[J].Lancet， 2009，373（9669）：1097-1104.
【关键词】胃肠道间质瘤；病理特征；临床分析
胃肠道间质瘤（GIST）是因胃肠道间叶的组织发生病变而引起的一种肿瘤，在消化道间叶肿瘤的所占的比例较大，虽然其临床的发病率并不高。但准确诊断较为困难，往往容易出现误诊的情况[ 1 ]。近年来随着免疫组化技术的发展及超微结构的深入研究，很有必要对GIST的临床情况进行全面的分析。而笔者结合我院收治的45例GIST患者的临床资料，简单总结了胃肠道间质瘤的病理及临床的特征，现报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料 选取运城市中心医院自2004年2月-2012年6月收治的45例GIST患者作为研究对象。其中，男性26例，女性19例，年龄17～77岁，中位年龄58岁。患者症状和体征主要有腹痛16例（35.6%）、黑便15例（33.3%）、贫血11例（24.4%）、腹部包块5例（11.1%）。其他症状包括腹胀5例，排便习惯改变4例，消瘦2例，恶心呕吐各2例，吞咽困难各1例，下肢不适1例。本调查组中胃间质瘤26例（57.8%），小肠间质瘤19例（28.9%），其中恶性29例（64.4%）。本组中26例胃间质瘤患者，经胃镜检查者20例，其中发现19例有胃占位情况，占95%；经病理诊断有9例患者为胃间质瘤，占45%；行CT检查20例均发现有胃占位情况。在小肠间质瘤患者中，有7例经消化道造影检查，确诊5例为阳性，占83.1%。B超或CT检查的8例中3例明确诊断，阳性率为37%。本组病例行CD34、CD117、S-100或SMA的S-P免疫组化染色。
1.2治疗和随访 （1）采取手术切除，包括原发性和继发性肿瘤。（2）手术切除结合术后的靶向治疗。（3）全部患者进行随访，随访时间为1-3年，失访6例。
2 结果
此次研究中，胃间质瘤26例（57.8%），小肠间质瘤19例（28.9%）；其中有28例为恶性肿瘤（62.2%）。39例行肿瘤完整切除，切缘阴性，2年生存率为64%（25例），3年生存率为30%（13例）本组中有33例行甲磺酸伊马替尼靶向治疗，总有效率51.5%。免疫组化标记结果如下：CD34（24/32阳性，75.9%），CD117（16/18阳性，92.3%），S-100（7/28阳性，28.3%），SMA（0/5阳性）。
3 讨论
GIST是胃肠道经常发生的一种间叶源性肿瘤，其源于向Cajal间质细胞（ICC）分化的未定形的间充质细胞。由的c-kit或PDGFRA基因发生突变而产生；经免疫组化检测显示其DOG-1或CD117的表达多呈阳性[2]。在临床上，胃肠道的每个部分都有可能发生GIST，但主要的发病部位是胃与小肠，尤以胃部居多。GIST的诊断比较困难，各种影像学检查均无特异性，术前确诊率低。多种影像学检查相结合，一般能对GIST的定位做出准确的判断。GIST的诊断主要依靠组织病理学检查。CD117和CD34的检测能有效区分GIST与平滑肌、神经源性肿瘤。GIST对化疗及放疗不敏感，手术切除是主要治疗手段。手术治疗原则为：尽量争取切除掉肿瘤，避免因其破溃而引起癌细胞扩散情况的发生。一般情况下淋巴结很少会出现GIST，故不必常规清扫。肿瘤较少发生自发性出血，另外的原因是术中的操作不当或失误而导致肿瘤破裂和出血；所以，手术时医师必须轻柔和细心。若术后切缘呈阳性，则需要给予靶向药物进行及时地治疗。
胃肠外GIST手术，首选外科治疗，应该彻底地切除病灶。由于GIST起源于黏膜下，不常规推荐内镜下治疗。影响GIST术后复发的因素 GIST治疗失败及病人死亡的主要原因是术后复发，通常术后到复发的间隔为19～25个月左右[3]。其中，肿瘤大小和核分裂的像数导致复发最为主要的影响因素。Fletcher等根据肿瘤细胞的直径大小和核分裂的像数把GIST的侵袭分为了4类：（1）极低度危险：肿瘤细胞的最大直径小于2 cm，同时核分裂的像数小于5/50HPF）；（2）低度危险： 肿瘤细胞的最大直径为2～5cm，同时核分裂的像数小于5/50HPF）；（3）中度危险：肿瘤细胞的最大直径小于5cm，同时核分裂的像数为6～10/50HPF；或者肿瘤细胞的最大直径为5～10cm，同时核分裂的像数小于5/50HPF）；（4）高度危险：肿瘤细胞的最大直径大于5cm，同时核分裂的像数大于5/50HPF；或者肿瘤细胞的最大直径大于10cm，同时核分裂的像数大于10/50HPF）[4]。其中，低度危险的患者术后 5 年内的存活率在95%以上，而高度危险的患者的存活率仅为21%。甲磺酸伊马替尼是治疗GIST无法切除或再次复发的一线药物，首次使用的剂量为每天400mg，直到患者的病情获得明显的改善或者超出其最大耐受能力。如果甲磺酸伊马替尼的常规剂量效果不明显时，则可选择实施手术治疗的方法，术后要继续给予患者原剂量的伊马替尼进行治疗。对于良性病人，其术后预后相对好，而恶性GIST患者术后的恢复较差，易造成其死亡的原因主要为癌细胞严重侵袭邻近的器官和通过血液循环转移或扩散到其他的脏器。 笔者查阅了相关的文献总结了GIST预后的影响因素，主要包括以下几个方面的内容：（1）肿瘤的大小：肿瘤细胞的最大直径大于5cm时，患者的预后情况较差[5]；（2）肿瘤的部位：消化道不同部位的GIST预后情况不同，通过分组的研究显示食管肿瘤的患者预后的恢复较好，而小肠出现肿瘤的患者预后恢复较差。分析其原因可能是由于食管到结直肠部位的细胞核分裂的像数增多所造成的[6]。（3）发病年龄：发病年龄越轻，则预后越好。（4）有丝分裂的计数； （5）病理的因素：肿瘤细胞丰富程度与GIST的预后明显相关[7]。（6）分子生物学因素：有文献报道CD34、SMA、desmin、PCNA、S-100蛋白阳性表达与预后无关[8]。
综上所述，随着对GIST研究的进一步深入，尤其是发现并证实了激酶活化所致肿瘤，应用激酶抑制剂治疗有效的研究，为临床的治疗带来重要的依据和突破。正是由于对GIST发病机制的进一步认识，使得GIST的治疗应用到靶向治疗。随着人类对肿瘤分子靶向治疗在临床的广泛应用以及肿瘤生物学行为认识的不断深入，在GIST的研究上，一定会有更多的新成果出现。
参考文献
[1]中国胃肠道专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2008年版） [J].临床肿瘤学杂志，2009，14（8）：746-753.
[2]Miettinen M，Sarlomo-Rikala M，Lasota J.Gastrointestinal Strmal tumors：recent advances in understanding of their biology[J].Hum Pathol，2009，30（10）：1213-1220.
[3]蔡建强.复发性胃肠间质瘤再次手术[J].中国实用外科杂志，2010，（4）：275-277.
[4]张薇珊，成元华，张著学.71例胃肠道问质瘤临床病理特征[J].中国当代医药，2010，17（33）：90-91.
[5]Fletcher CD， Bemoan JI， Corless C， et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors A consensus approach[J].Hum pathol，2002，33：495-446.
[6] Agaimy A.TerraccianoLM.Dirnhofer S，eta1.V600E BRAF mutations are alternative early molecular events in a subset of KIT/PDG FRA wild-type gastrointestinal stromal tumours.Clin Pathol，2009，62：613-616.
[7] Blay J Yand Reichardt P.Advanced gastrointestinal stromal tumor in Europe；a review of updated treatment recommendations [J].Expert Rev Anticancer Ther.2009，9：831-838.
[8]DematteoRP，Ballman KV，Antoncscu CR，etal.Adjuvant imatinib mesylate after resection of localized， primary，gastrointestial slromal tumor： a randomised， double-blind， placebocontrolldtrial[J].Lancet， 2009，373（9669）：1097-1104.