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2009年3月~2010年5月,我们对8例老年冠心病合并糖尿病患者行冠状动脉搭桥术(CABG)，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组8例，男5例，女3例；平均年龄67.8岁。平均移植血管2支。合并糖尿病史3年以上4例, 1~3年2例,住院新发现糖尿病2例。心功能Ⅱ级4例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例。8例均在体外循环非停跳下行CABG，平均在ICU进行监护18 h，拔除气管插管，呼吸循环稳定后转回外科监护室。
2 护理
2．1 心理护理 一般术后心理问题发生时间为术后24~72 h,因此须重视患者心理问题。老年人因长时间疾病，往往存在较多焦虑情绪，应随时与患者沟通,倾听其各项主诉, 做各项操作均应向患者解释,使其放心。注意环境及睡眠的调整，给患者创造良好的休息环境，家属定时探视，减少老年患者孤独感,给予充分的心理支持。本组8例患者术后均出现一定的焦虑情绪，3例患者明显出现少言，沉默情绪，给予适当心理护理沟通后改善［1］。
2．2 循环监护
2．2．1 心电监护 心律失常是CABG常见并发症,发生率为3%～16%,重症老年术后因存在手术耐受力差、心功能差及血管顺应性差等问题，需合理应用强心利尿药物及血管活性药物，严密监测有无频发室性心律失常、早搏、房颤等改变。术后心肌再梗死是冠状动脉搭桥术的严重并发症,需密切观察心电图有无ST段下移,T波倒置或异常Q波的出现,以便及时了解心肌缺血或再梗情况。持续监测心率、脉搏、血压,控制心率＜90次/min,以防心率过快,心肌耗氧量增加,影响每搏输出量,减少冠脉灌注［2］。控制血压在100～140 /60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,合并高血压患者控制在120～140/80～90 mm Hg为宜。该组病例均不同程度应用硝酸甘油扩冠脉，酚妥拉明降动脉压，胺碘酮控制心律。本组有1例术后发生短阵室性心律失常,经及时发现,给予胺碘酮、硫酸镁、补钾等积极治疗处理后好转。
2．2．2 维持水、电解质平衡 术后严密监测中心静脉压、尿量，根据中心静脉压、尿量指标适当补液；中心静脉压维持在8～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。定时监测血电解质。其中钾的平衡对保持心肌的兴奋性至关重要。血钾维持在4.0～5.0 mmol/L,防止诱发心律失常,发现异常及时报告医生。术后摄入过多液体易加重心脏负担,引起心力衰竭、肺水肿等并发症。应准确估计出入量,尿少时可给予利尿剂,保持尿量＞1 ml/(kg•h)。
2．2．3 呼吸道并发症预防及护理 老年冠脉搭桥患者，由于长期的心肌缺血，或既往有心肌梗死病史，术前心功能较差，术后低氧血症的发生将使心率加快、血压升高，增加心脏负担，心肌缺氧性损伤进一步加重，同时老年人体力恢复较年轻患者慢，术后往往咳嗽无力，较易形成恶性循环，降低组织对氧的摄取，加重了心功能不全，诱发各种心律失常。所以术后需严密监测血氧饱和度变化，做好患者口腔及呼吸道护理。雾化吸入3次/d，使痰液稀薄，易于咳出。鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，因为深呼吸能增加肺表面活物质的产生，提高肺的顺应性和氧和，有助于膨胀不全的肺重新复张。同时加强翻身叩背，以避免肺部感染。为减轻咳嗽引起的切口疼痛，胸部切口处可以用胸带包扎，以减轻疼痛。本组有2例于术后22~28 h出现血氧饱和度下降，给予增加吸氧流量，加强叩背护理，指导正确咳嗽咳痰及深呼吸，适当应用激素、乌司他丁等药物后血氧饱和度改善。
2．3 严密监测血糖 对行冠脉搭桥术合并糖尿病者,术后将血糖控制在4.4~10.0 mmol/L,对患者的恢复是有利的［3］。本组患者术后均应用微量泵静脉注射胰岛素,配置浓度为1∶[KG-*2]1,即50 ml生理盐水+50 U普通胰岛素,应用微量泵时间均为(30±6) h。首次监测血糖为术后0.5 h,开始使用微量泵静注胰岛素之后每4 h监测1次。对患者出现低血糖反应如饥饿感、胸闷、心悸、大汗、面色苍白，在观察时应有预见性的判断［4］。在没有其他诱因的情况下出现心率加快,或观察到患者皮肤湿冷、全身大汗等表现时,有可能低血糖反应,应加测血糖,及早发现血糖变化,严格交接监测血糖时间,并做详细的记录。
2．4 预防感染 由于糖尿病患者自身免疫和再生机制受到破坏,抵抗力下降,修复能力低下,导致切口易感染,愈合慢。术后医护人员均应注意手卫生,操作前后洗手，戴口罩，严格无菌操作,每天观察深静脉及胸前区切口及取大隐静脉侧下肢切口愈合情况,对深静脉置管处，大隐静脉切口，胸部切口换药1次/d。加强胸部物理治疗,指导患者进行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰,必要时翻身、叩背,减少术后肺部感染［5］。糖尿病患者由于多汗、抵抗力差,皮肤易损感染，同时术后患者由于刀口疼痛,不愿活动,极易发生压疮。因此术后给患者睡气垫床并做到勤翻身、勤擦洗、勤更衣、勤按摩。本组患者经精心护理无深静脉及切口感染发生。
2．5 预防血栓形成及出血 取大隐静脉的肢体要用弹力绷带包扎,抬高患肢15°～30°,每小时观察足背动脉搏动及皮肤温度,肢体末端有无肿胀及切口有无渗血,及时调节绷带的松紧度。未下床前鼓励床上适当活动肢体，术后2～3 d可去除绷带并练习下肢活动,鼓励早期活动,以防止静脉血栓形成,禁止在患肢进行静脉输液。每天监测凝血功能，及时调整肝素及华法林用量，本组2例患者于术后2 d出现取大隐静脉侧下肢肿胀，调整绷带松紧，抬高下肢，并及时行股静脉B超探查，结果未发现血栓，于术后第4天消退。
2.6 健康及饮食宣教 本组均是老年冠心病合并糖尿病，存在不同程度的体重过重血脂过高。对患者进行饮食宣教及指导,采用低脂([KG－*3]<3 g/d)、低胆固醇([KG－*3]<300 g/d)、低盐([KG－*3]<5 g/d)饮食配合治疗,可降低血胆固醇浓度和延缓冠心病进展, 限制经过精制的蔗糖和果糖等的摄入，宜多食粗粮、杂粮、蔬菜、瓜果,以增加复杂的糖类以控制血糖。强调适当饮水,及时补充水分,即使感到不渴每天也要饮水1 000 ml以上,尤其是晚上睡觉前和早晨起床后应喝1杯水,如半夜醒来也要适量饮水,此举可降低血液黏稠度,预防血栓形成,减少心脑血管疾病突发的可能。
3 小结
老年冠心病合并糖尿病患者行CABG，术后患者护理有其特殊性，因患者心功能差，易发生心律失常；本身存在糖尿病加之手术应激致血糖控制困难，影响胸部及腿部切口愈合障碍等情况；年老体弱，呼吸道并发症概率高；因此护理重点采取严密的监测，合理应用血管药物预防心律失常发生；合理的肺部体疗，预防肺部并发症的发生；有效的健康宣教，促使老年人改变不良饮食习惯，最终达到提高老年冠心病的手术成功率，促进患者顺利康复。
参考文献：
［1］ 夏利民,赵强,王宜青,等.合并糖尿病对冠脉搭桥手术近期结果的影响［J］.中国临床医学, 2005,10(12):788.
［2］ 胡盛寿,黄方炯.冠心病外科治疗学［M］.北京:科学出版社,2003:406.
［3］ 高永谦,高俊淑,赵志勇.非体外循环冠状动脉搭桥手术后血糖控制水平分析［J］.心肺血管病杂志, 2006,25(4):202.
［4］ 白云娟,徐丙吉,刑云芹.微创冠脉搭桥术后应用微量泵静注胰岛素控制血糖的护理［J］.现代护理,2008,3(14):654.
［5］ 杨华.糖尿病合并肺部感染63例疗效评价［J］.海南医学院学报,2010,16(2):219.
本文编辑：徐 杰 2011-01-26收稿
1 临床资料
本组8例，男5例，女3例；平均年龄67.8岁。平均移植血管2支。合并糖尿病史3年以上4例, 1~3年2例,住院新发现糖尿病2例。心功能Ⅱ级4例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例。8例均在体外循环非停跳下行CABG，平均在ICU进行监护18 h，拔除气管插管，呼吸循环稳定后转回外科监护室。
2 护理
2．1 心理护理 一般术后心理问题发生时间为术后24~72 h,因此须重视患者心理问题。老年人因长时间疾病，往往存在较多焦虑情绪，应随时与患者沟通,倾听其各项主诉, 做各项操作均应向患者解释,使其放心。注意环境及睡眠的调整，给患者创造良好的休息环境，家属定时探视，减少老年患者孤独感,给予充分的心理支持。本组8例患者术后均出现一定的焦虑情绪，3例患者明显出现少言，沉默情绪，给予适当心理护理沟通后改善［1］。
2．2 循环监护
2．2．1 心电监护 心律失常是CABG常见并发症,发生率为3%～16%,重症老年术后因存在手术耐受力差、心功能差及血管顺应性差等问题，需合理应用强心利尿药物及血管活性药物，严密监测有无频发室性心律失常、早搏、房颤等改变。术后心肌再梗死是冠状动脉搭桥术的严重并发症,需密切观察心电图有无ST段下移,T波倒置或异常Q波的出现,以便及时了解心肌缺血或再梗情况。持续监测心率、脉搏、血压,控制心率＜90次/min,以防心率过快,心肌耗氧量增加,影响每搏输出量,减少冠脉灌注［2］。控制血压在100～140 /60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,合并高血压患者控制在120～140/80～90 mm Hg为宜。该组病例均不同程度应用硝酸甘油扩冠脉，酚妥拉明降动脉压，胺碘酮控制心律。本组有1例术后发生短阵室性心律失常,经及时发现,给予胺碘酮、硫酸镁、补钾等积极治疗处理后好转。
2．2．2 维持水、电解质平衡 术后严密监测中心静脉压、尿量，根据中心静脉压、尿量指标适当补液；中心静脉压维持在8～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。定时监测血电解质。其中钾的平衡对保持心肌的兴奋性至关重要。血钾维持在4.0～5.0 mmol/L,防止诱发心律失常,发现异常及时报告医生。术后摄入过多液体易加重心脏负担,引起心力衰竭、肺水肿等并发症。应准确估计出入量,尿少时可给予利尿剂,保持尿量＞1 ml/(kg•h)。
2．2．3 呼吸道并发症预防及护理 老年冠脉搭桥患者，由于长期的心肌缺血，或既往有心肌梗死病史，术前心功能较差，术后低氧血症的发生将使心率加快、血压升高，增加心脏负担，心肌缺氧性损伤进一步加重，同时老年人体力恢复较年轻患者慢，术后往往咳嗽无力，较易形成恶性循环，降低组织对氧的摄取，加重了心功能不全，诱发各种心律失常。所以术后需严密监测血氧饱和度变化，做好患者口腔及呼吸道护理。雾化吸入3次/d，使痰液稀薄，易于咳出。鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，因为深呼吸能增加肺表面活物质的产生，提高肺的顺应性和氧和，有助于膨胀不全的肺重新复张。同时加强翻身叩背，以避免肺部感染。为减轻咳嗽引起的切口疼痛，胸部切口处可以用胸带包扎，以减轻疼痛。本组有2例于术后22~28 h出现血氧饱和度下降，给予增加吸氧流量，加强叩背护理，指导正确咳嗽咳痰及深呼吸，适当应用激素、乌司他丁等药物后血氧饱和度改善。
2．3 严密监测血糖 对行冠脉搭桥术合并糖尿病者,术后将血糖控制在4.4~10.0 mmol/L,对患者的恢复是有利的［3］。本组患者术后均应用微量泵静脉注射胰岛素,配置浓度为1∶[KG-*2]1,即50 ml生理盐水+50 U普通胰岛素,应用微量泵时间均为(30±6) h。首次监测血糖为术后0.5 h,开始使用微量泵静注胰岛素之后每4 h监测1次。对患者出现低血糖反应如饥饿感、胸闷、心悸、大汗、面色苍白，在观察时应有预见性的判断［4］。在没有其他诱因的情况下出现心率加快,或观察到患者皮肤湿冷、全身大汗等表现时,有可能低血糖反应,应加测血糖,及早发现血糖变化,严格交接监测血糖时间,并做详细的记录。
2．4 预防感染 由于糖尿病患者自身免疫和再生机制受到破坏,抵抗力下降,修复能力低下,导致切口易感染,愈合慢。术后医护人员均应注意手卫生,操作前后洗手，戴口罩，严格无菌操作,每天观察深静脉及胸前区切口及取大隐静脉侧下肢切口愈合情况,对深静脉置管处，大隐静脉切口，胸部切口换药1次/d。加强胸部物理治疗,指导患者进行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰,必要时翻身、叩背,减少术后肺部感染［5］。糖尿病患者由于多汗、抵抗力差,皮肤易损感染，同时术后患者由于刀口疼痛,不愿活动,极易发生压疮。因此术后给患者睡气垫床并做到勤翻身、勤擦洗、勤更衣、勤按摩。本组患者经精心护理无深静脉及切口感染发生。
2．5 预防血栓形成及出血 取大隐静脉的肢体要用弹力绷带包扎,抬高患肢15°～30°,每小时观察足背动脉搏动及皮肤温度,肢体末端有无肿胀及切口有无渗血,及时调节绷带的松紧度。未下床前鼓励床上适当活动肢体，术后2～3 d可去除绷带并练习下肢活动,鼓励早期活动,以防止静脉血栓形成,禁止在患肢进行静脉输液。每天监测凝血功能，及时调整肝素及华法林用量，本组2例患者于术后2 d出现取大隐静脉侧下肢肿胀，调整绷带松紧，抬高下肢，并及时行股静脉B超探查，结果未发现血栓，于术后第4天消退。
2.6 健康及饮食宣教 本组均是老年冠心病合并糖尿病，存在不同程度的体重过重血脂过高。对患者进行饮食宣教及指导,采用低脂([KG－*3]<3 g/d)、低胆固醇([KG－*3]<300 g/d)、低盐([KG－*3]<5 g/d)饮食配合治疗,可降低血胆固醇浓度和延缓冠心病进展, 限制经过精制的蔗糖和果糖等的摄入，宜多食粗粮、杂粮、蔬菜、瓜果,以增加复杂的糖类以控制血糖。强调适当饮水,及时补充水分,即使感到不渴每天也要饮水1 000 ml以上,尤其是晚上睡觉前和早晨起床后应喝1杯水,如半夜醒来也要适量饮水,此举可降低血液黏稠度,预防血栓形成,减少心脑血管疾病突发的可能。
3 小结
老年冠心病合并糖尿病患者行CABG，术后患者护理有其特殊性，因患者心功能差，易发生心律失常；本身存在糖尿病加之手术应激致血糖控制困难，影响胸部及腿部切口愈合障碍等情况；年老体弱，呼吸道并发症概率高；因此护理重点采取严密的监测，合理应用血管药物预防心律失常发生；合理的肺部体疗，预防肺部并发症的发生；有效的健康宣教，促使老年人改变不良饮食习惯，最终达到提高老年冠心病的手术成功率，促进患者顺利康复。
参考文献：
［1］ 夏利民,赵强,王宜青,等.合并糖尿病对冠脉搭桥手术近期结果的影响［J］.中国临床医学, 2005,10(12):788.
［2］ 胡盛寿,黄方炯.冠心病外科治疗学［M］.北京:科学出版社,2003:406.
［3］ 高永谦,高俊淑,赵志勇.非体外循环冠状动脉搭桥手术后血糖控制水平分析［J］.心肺血管病杂志, 2006,25(4):202.
［4］ 白云娟,徐丙吉,刑云芹.微创冠脉搭桥术后应用微量泵静注胰岛素控制血糖的护理［J］.现代护理,2008,3(14):654.
［5］ 杨华.糖尿病合并肺部感染63例疗效评价［J］.海南医学院学报,2010,16(2):219.
本文编辑：徐 杰 2011-01-26收稿