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摘 要 目的：探讨引起晚期产后出血的原因及预防措施。方法：收治晚期产后出血患者54例，对资料进行回顾性分析。结果：54例晚期产后出血患者均痊愈出院。晚期产后出血的主要原因是胎盘、胎膜残留和子宫复旧不良。结论：首先应做好分娩期处理，防止产程延长，产妇过度疲劳，以免造成产后子宫收缩乏力性出血。尤其做好第三产程处理，切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘、胎膜残留。第三产程结束后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，产道有否损伤，若有异常应及时处理。
关键词 晚期产后出血 阴道分娩 剖宫产
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，是产科重要并发症之一。2007年3月～2011年3月收治晚期产后出血患者54例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2007年3月～2011年3月收治分娩总数1856例，阴道分娩78.3%，剖宫产21.7%。4年间晚期产后出血54例(245%)。晚期产后出血患者，年龄22～36岁，平均26岁；阴道分娩44例，剖宫产分娩10例。
诊断标准［1］：该组病例选择的标准为分娩24小时后，在产褥期内发生阴道大量出血，1次或多次，持续或间断，也可表现为急剧大量出血，本文病例出血总量400ml以上。出血量的收集：在院期间采用弯盘测量法，院外多由患者与家属估测。
晚期产后出血的原因：胎盘、胎膜残留28例，其中阴道分娩22例，剖宫产5例；子宫复旧不良14例，其中阴道分娩9例，剖宫产5例；产褥感染12例，均为阴道分娩。
结 果
出血原因及出血时间：28例胎盘胎膜残留平均出血量966ml，出血时间为产后6～14天，14例子宫复旧不良，平均出血量746ml，出血时间为产后10～22天。产褥感染12例，平均出血量530ml，出血时间为产后3～10天。
转归：蜕膜残留及胎盘胎膜残留均经清宫治疗。会阴侧切伤口行再次缝合止血，子宫复旧不全者行保守治疗，54例均痊愈出院。
讨 论
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。此为产科常见的严重并发症，由于出血过多，常导致严重贫血和失血性休克，为产科危症之一，应特别重视。主要原因为宫缩无力，临床表现为产道出血急而量多，或持续小量出血，重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等。
晚期产后出血是产科严重并发症之一，严重时导致失血性休克，威胁产妇生命安全。胎盘胎膜残留为引起晚期产后出血的主要原因。因此正确处理第三产程，帮助胎盘及时娩出，避免胎盘滞留十分重要。临床实践中，在胎儿娩出时迅速静脉注射缩宫剂，效果满意。切忌用手强行牵拉脐带。娩出的胎盘应常规进行检查，怀疑排出不全，应立即行宫腔探查，有残留者及时清宫。子宫复旧不良所致的产后出血常见于剖宫产术后，多由长期卧床引起，术后应常规用宫缩素促进宫缩，督促早期下床活动，促进恶露排出，大大减少子宫复旧不良引起的产后出血。对于重型晚期产后出血，一旦发生，临床上要予以重视，在积极补充血容量的同时，迅速祛除病因以达到止血的目的。重度感染所致的出血，出血难以控制，如发生可采用子宫切除。虽达到止血目的，但患者丧失了子宫，给身心及生存质量造成极大影响。总之，晚期产后出血可危及患者生命。应加强产前保健，正确处理产程，降低晚期产后出血的发生率，以保障产妇的安全和健康。
晚期产后出血的主要原因为胎盘、胎膜残留、剖宫产子宫切口溃疡、胎盘附着部位子宫复旧不良等［2］。正常情况下子宫蜕膜于产后1周脱落。若宫腔有损伤会造成蜕膜粘连残留，继发子宫内膜炎症影响子宫收缩，子宫复旧不良引起产后大出血。由于宫腔操作引起的子宫内膜损伤会引起胎盘粘连和植入导致胎盘残留，残留宫腔的胎盘发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时基底层血管暴露引起大量出血。从本资料中分析得出阴道分娩引起的产后出血主要考虑胎盘蜕膜残留，而子宫复旧不良则剖宫产多见。可能剖宫产术后子宫切口感染导致局部组织坏死、缝扎过密致组织缺血或缝扎过松形成血肿，使切口愈合不良。继发感染影响子宫收缩导致大出血。反复出血、坏死则形成子宫溃疡。
晚期产后出血的患者急诊处理除了常规的抗感染、止血及抗休克外，必须做急诊超声检查确定出血原因［3］。阴道分娩者且B超提示宫腔强回声时紧急行清宫术，术后加强抗感染和促进子宫收缩。剖宫产者由于胎盘蜕膜残留可能性小，子宫切口愈合不良者不应盲目清宫，否则将可能造成切口再损伤致出血更多。除非B超图像提示胎盘残留才考虑清宫手术。本组27例剖宫产后15天B超提示胎盘残留，入院后经抗感染、止血治疗1周后再在B超引导下清宫术，术后恢复良好。对于子宫切口愈合不良引起的产后出血，在保守治疗无效时，可考虑做髂内动脉栓塞术。
晚期产后出血的预防：首先应做好分娩期处理，防止产程延长，产妇过度疲劳，以免造成产后子宫收缩乏力性出血［4］。做好第三产程处理，切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘、胎膜残留。第三产程结束后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，产道有否损伤，若有异常应及时处理。严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率。手术时切口适度，切口两侧角度向上弧形剪开，切口缝合不带内膜，不宜过紧，以免影响血液循环及造成子宫切口感染，致切口愈合不良、裂开出血。切口撕裂缝合止血应间断或8字缝合。血管可以单独结扎止血。严格无菌操作，手术后应用抗生素预防感染，减少产后出血的发生。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:259.
2 吴连方.产后出血(PPH)的处理［G］.2007年中华医学会-强生西部学术讲座全国产科危重症学术研讨会论文汇编,2007,10:155.
3 吕一燕.晚期产后出血的原因及治疗探讨［J］.中外健康文摘,2008,3:25.
4 马丽红.产后出血的抢救［G］.玉溪市第六届妇产、妇幼、计生学术会议论文集,2007:96.
关键词 晚期产后出血 阴道分娩 剖宫产
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，是产科重要并发症之一。2007年3月～2011年3月收治晚期产后出血患者54例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2007年3月～2011年3月收治分娩总数1856例，阴道分娩78.3%，剖宫产21.7%。4年间晚期产后出血54例(245%)。晚期产后出血患者，年龄22～36岁，平均26岁；阴道分娩44例，剖宫产分娩10例。
诊断标准［1］：该组病例选择的标准为分娩24小时后，在产褥期内发生阴道大量出血，1次或多次，持续或间断，也可表现为急剧大量出血，本文病例出血总量400ml以上。出血量的收集：在院期间采用弯盘测量法，院外多由患者与家属估测。
晚期产后出血的原因：胎盘、胎膜残留28例，其中阴道分娩22例，剖宫产5例；子宫复旧不良14例，其中阴道分娩9例，剖宫产5例；产褥感染12例，均为阴道分娩。
结 果
出血原因及出血时间：28例胎盘胎膜残留平均出血量966ml，出血时间为产后6～14天，14例子宫复旧不良，平均出血量746ml，出血时间为产后10～22天。产褥感染12例，平均出血量530ml，出血时间为产后3～10天。
转归：蜕膜残留及胎盘胎膜残留均经清宫治疗。会阴侧切伤口行再次缝合止血，子宫复旧不全者行保守治疗，54例均痊愈出院。
讨 论
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。此为产科常见的严重并发症，由于出血过多，常导致严重贫血和失血性休克，为产科危症之一，应特别重视。主要原因为宫缩无力，临床表现为产道出血急而量多，或持续小量出血，重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等。
晚期产后出血是产科严重并发症之一，严重时导致失血性休克，威胁产妇生命安全。胎盘胎膜残留为引起晚期产后出血的主要原因。因此正确处理第三产程，帮助胎盘及时娩出，避免胎盘滞留十分重要。临床实践中，在胎儿娩出时迅速静脉注射缩宫剂，效果满意。切忌用手强行牵拉脐带。娩出的胎盘应常规进行检查，怀疑排出不全，应立即行宫腔探查，有残留者及时清宫。子宫复旧不良所致的产后出血常见于剖宫产术后，多由长期卧床引起，术后应常规用宫缩素促进宫缩，督促早期下床活动，促进恶露排出，大大减少子宫复旧不良引起的产后出血。对于重型晚期产后出血，一旦发生，临床上要予以重视，在积极补充血容量的同时，迅速祛除病因以达到止血的目的。重度感染所致的出血，出血难以控制，如发生可采用子宫切除。虽达到止血目的，但患者丧失了子宫，给身心及生存质量造成极大影响。总之，晚期产后出血可危及患者生命。应加强产前保健，正确处理产程，降低晚期产后出血的发生率，以保障产妇的安全和健康。
晚期产后出血的主要原因为胎盘、胎膜残留、剖宫产子宫切口溃疡、胎盘附着部位子宫复旧不良等［2］。正常情况下子宫蜕膜于产后1周脱落。若宫腔有损伤会造成蜕膜粘连残留，继发子宫内膜炎症影响子宫收缩，子宫复旧不良引起产后大出血。由于宫腔操作引起的子宫内膜损伤会引起胎盘粘连和植入导致胎盘残留，残留宫腔的胎盘发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时基底层血管暴露引起大量出血。从本资料中分析得出阴道分娩引起的产后出血主要考虑胎盘蜕膜残留，而子宫复旧不良则剖宫产多见。可能剖宫产术后子宫切口感染导致局部组织坏死、缝扎过密致组织缺血或缝扎过松形成血肿，使切口愈合不良。继发感染影响子宫收缩导致大出血。反复出血、坏死则形成子宫溃疡。
晚期产后出血的患者急诊处理除了常规的抗感染、止血及抗休克外，必须做急诊超声检查确定出血原因［3］。阴道分娩者且B超提示宫腔强回声时紧急行清宫术，术后加强抗感染和促进子宫收缩。剖宫产者由于胎盘蜕膜残留可能性小，子宫切口愈合不良者不应盲目清宫，否则将可能造成切口再损伤致出血更多。除非B超图像提示胎盘残留才考虑清宫手术。本组27例剖宫产后15天B超提示胎盘残留，入院后经抗感染、止血治疗1周后再在B超引导下清宫术，术后恢复良好。对于子宫切口愈合不良引起的产后出血，在保守治疗无效时，可考虑做髂内动脉栓塞术。
晚期产后出血的预防：首先应做好分娩期处理，防止产程延长，产妇过度疲劳，以免造成产后子宫收缩乏力性出血［4］。做好第三产程处理，切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，以免造成胎盘、胎膜残留。第三产程结束后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，产道有否损伤，若有异常应及时处理。严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率。手术时切口适度，切口两侧角度向上弧形剪开，切口缝合不带内膜，不宜过紧，以免影响血液循环及造成子宫切口感染，致切口愈合不良、裂开出血。切口撕裂缝合止血应间断或8字缝合。血管可以单独结扎止血。严格无菌操作，手术后应用抗生素预防感染，减少产后出血的发生。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:259.
2 吴连方.产后出血(PPH)的处理［G］.2007年中华医学会-强生西部学术讲座全国产科危重症学术研讨会论文汇编,2007,10:155.
3 吕一燕.晚期产后出血的原因及治疗探讨［J］.中外健康文摘,2008,3:25.
4 马丽红.产后出血的抢救［G］.玉溪市第六届妇产、妇幼、计生学术会议论文集,2007:96.