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内容提要 新型农村合作医疗中单病种定额付费模式是陕西省在全国首创的一种医疗费用支付方式。本文从农民的健康需求、医疗费用不合理上涨、农村卫生资源合理利用、医疗基金平稳运行、医院的管理水平和服务质量状况、单病种定额付费对提高医疗机构经济效益和社会效益等方面的实施效果进行分析研究。
关键词 单病种定额付费 农村卫生资源 医疗费用控制 健康需求
〔中图分类号〕F32389 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447-662X(2008)06-0183-05
一、 问题的提出
单病种定额付费模式是陕西省新型农村合作医疗试点工作中在全国首创的一种定额预缴制收费模式，2003年陕西省镇安县率先实施以来，全省已在全部117县（区）实施了单病种定额付费模式支付医疗费用。该模式推行以来，控制医疗费用的过快增长，简化了报销程序，改善了医院管理，提高了医疗服务质量，激发了参合农民的医疗需求，实现了医疗机构的经济效益和社会效益的有机统一。
为了进一步总结单病种定额付费模式经验，考察单病种定额付费模式的实施效果，充分了解单病种定额付费模式在实施中的经验与不足，促进单病种定额付费模式规范、合理、持续发展。我们通过实地调研对单病种定额付费模式的实施效果进行了评估研究。
二、资料来源
1、选择样本县和对照县的依据
2007年2月至2007年5月间，课题组成员在陕西省关中、陕南、陕北三地区进行了为期三个月的调研，对单病种定额付费模式的运行效果进行了实地考察，掌握了全省单病种定额付费模式实施的基本情况。陕北地区各试点县所实施单病种规模较小，且不太成熟，课题组将调研重点放在陕南、关中地区。镇安县是陕西省第一个单病种定额付费模式试点县，实施时间较长，实施方面比较成熟，可以对其历年数据进行纵向回顾分析，陇县为第二批实施单病种定额付费模式的试点县，实施中执行政策规范，在全省具有一定的典型性和代表性，故课题组决定将镇安县和陇县列为实施单病种定额付费模式的样本县。同时将与镇安县、陇县临近的、自然环境和经济状况基本相同、人口数量、地理面积和参合人口相近的山阳县和扶风县作为未实施单病种定额付费模式的对照县，来进行单病种定额付费模式实施效果研究。课题组先后调查了商洛市的镇安县、山阳县，宝鸡市的陇县、扶风等四个县10个乡镇、18个行政村。
调查阶段共发放农户问卷420份，县级医疗机构问卷7份，乡镇医疗机构问卷24份，县合作医疗经办总中心问卷6份。
2、选择六种单病种的依据
课题组在已推行单病种定额付费模式的样本县和未推行单病种定额付费模式的对照县中分别选取了8家二级甲等医院，依照疾病谱和发病规律抽取在样本县被定为单病种，具有代表性和典型性的六个病种（病种有肺炎，阑尾炎，子宫肌瘤，上呼吸道感染，胃、十二指肠溃疡，疝气），这些病种的发病几率较高（无论是在样本县还是对照县，都是排在前十位的病种）；同时，这些病种相对多见，出入院标准易于掌握，治疗过程比较规范，诊疗效果容易评估。在确定好病种后，课题组在样本县随机抽取足够的病历样本进行回顾性调查，并收集了8家医院在治疗这6种疾病方面的相关数据。
三、研究的主要内容
（一）单病种定额付费模式实施的基本情况分析
1.对参合农民的调查分析
在单病种定额付费实行的3年时间内，已经有相当部分的群众受益。从420份问卷调查结果可以看出，在关于有无享受过单病种定额付费的被调查者中，曾享受过单病种定额补助的占到41.6%。单病种执行已达40%以上的参合人群，尤其是镇安县实施的单病种数量为58种，达到全县参合患者住院总病例的80%。
在单病种定额付费的满意度调查中，曾享受过住院单病种定额补助的155名调查者中，有52.2%的人对住院单病种定额补助表示满意，有40.4%的人表示基本满意，有4.4%的人表示不太满意，同时有2.9%的人则表示了不满意。整体而言，92.7%的曾享受过住院单病种定额补助的被调查者表示了对住院单病种定额付费方式持满意态度，在很大程度上说明了住院单病种定额补助模式得到了广大农户的认可。
2、对合作医疗经办中心的调查情况分析
从合作医疗经办中心的调查情况分析，2004.1-2006.12期间，镇安、陇县县级医疗机构单病种报销人次基本呈平稳增长趋势。（如下图所示）样本县的调查分析说明，单病种定额付费模式取得了一定的成效，单病种定额付费模式已经被越来越多的农民所熟知，受益更加广泛。
药费、诊疗费和手术费是构成住院费用的主要部分。而单病种定额付费模式是针对单个病种的一次性付费方式，农民在整个住院期间无需再缴纳多余的费用，这种方式得以有效督促医院节约成本，减少一些不必要的检查，降低医疗费用。从单病种住院人次和平均住院费用的分析可以看出，2001年到2006年，样本县医疗机构的住院人次呈现出不同程度的加速增长。虽然对照县医疗机构的住院人次也有一定的增长，但样本县的增长速度明显高于对照县（见图2）。住院费用除肺炎和上呼吸道感染这两种无需手术的病种的医疗费用和样本县持平以外，其他需要手术的单病种如疝气、胃、十二指肠溃疡、子宫肌瘤和阑尾炎的平均住院费用相差悬殊，其中样本县的阑尾炎平均费用为1067.36元，而对照县则为4560.48元，二者相差3493.12元（见图3）。单病种定额付费降低了医疗费用，在控制医疗费用不合理增长方面成效显著。
2．合作医疗经办中心在实行住院单病种定额付费模式后报销费用变化
从样本县医疗机构单病种报销金额和住院报销金额的变化趋势分析看，各医院的单病种报销金额和住院报销金额均呈平滑上升趋势。县级医疗机构住院报销金额的递增幅度稍高于单病种报销金额的递增幅度，充分说明实行单病种定额付费比普通住院收费更能节省医疗费用，单病种定额付费方式能够有效控制医疗费用的不合理增长。如下图所示：
（三）单病种定额付费有利于提高医疗机构经济效益和社会效益分析
1． 单病种定额付费模式提高了医疗机构的经济效益
从样本县医疗机构住院医疗收入增长情况分析，从2001年到2006年间，样本县医疗机构住院医疗的医疗总收入、门诊收入、住院收入都呈现出增长势头。见下表、图：
分析调查说明，单病种定额付费模式有效控制了费用不合理增长，同时提高了医院的整体经济效益，医院的收入结构发生了改变，突出了医疗技术的效益，医院可用资金和收入效率达到帕累托最优化。单病种定额付费模式有利于医院内部成本效益控制，从医院内部管理讲，有利于节约成本，提高医务人员的诊疗水平，防范违规。从提高医院的医疗技术水平讲，不按项目收费有利于医护人员充分发挥医疗技术创新的能动性，给医护人员一定的选择余地。
新型农村合作医疗制度的实行不仅保障了居民的身心健康，而且增加了医疗机构的业务收入，特别是新型农村合作医疗单病种定额付费模式的实施，降低了医疗价格，控制了医疗费用的不合理增长，刺激了农村居民的医疗需求，促进了医疗机构业务收入，提高了医疗机构的经济效益。
2、单病种定额付费模式提高了医疗机构的社会效益
单病种定额付费模式的实施，在有效地降低医疗费用的同时，使医疗质量和医疗机构的服务态度有所提升，获得了广大农村居民的好评，进一步推动了新型农村合作医疗制度的持续发展。在调研组发放的420份农户问卷中，农户普遍反映新型农村合作医疗单病种定额付费模式取得了良好的效果，它不仅降低了医疗费用，而且使医疗质量和医疗机构服务态度有不同程度的改善。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，医疗费用大幅度下降。在曾享受过单病种定额付费报销的155名被调查者中，有59%的人表示医疗费用有了大幅度减少， 27.3%的人认为稍有减少， 10.8%的人认为医疗费用没有变化，仅有2.9%的人则认为医疗费用有所上升。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，医疗质量保持良好水平，并有所提高。在155名被调查者中，有40%的人表示医疗质量有大幅度提高，有31%和27%的人分别认有提高和稍有提高。认为医疗质量有所下降的被调查者仅占4%。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，医疗服务态度有所改善。调查数据分析表明，在曾享受过单病种定额付费报销的155名被调查者中，有25%的人表示医疗机构的服务态度有了大幅度改善，有22.9%的人认为稍有改善，有50%的人认为没有变化，同时有2.1%的人则认为有所变差。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，改善了医疗质量和医疗机构的服务态度，受到当地公众的好评。调查数据显示，在报销过单病种费用的被调查者中，分别有52.2%和40.4%的人对单病种定额补助表示满意和基本满意，仅有4.4%的人表示不太满意，同时有2.9%的人则表示了不满意，新型农村合作医疗单病种定额付费模式的实施改善了医疗机构的管理，广泛提升了医疗机构的社会效益，公众对此给予了极高的评价。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式的实施降低了医疗费用，化解了疾病风险，缓解了农村居民的“因病致贫、因病返贫”，并且使医疗质量和医疗机构的服务态度有所改善，受到广大农村居民的一致好评，取得了巨大的社会效益。
四、结论
单病种定额付费模式激活了农民的健康需求，有效地控制了医疗费用的不合理上涨，使农村卫生资源得到合理利用，合作医疗基金平稳运行，医院的管理水平和服务质量不断提高，取得了良好的经济效益和社会效益。
单病种定额付费模式，在一定程度上缓解了农民群众就医难、看病贵的问题。样本县在实施单病种定额付费模式后，享受单病种的人次逐年增多，享受单病种的人次占住院总人次比例也在变大，由此可见单病种定额付费模式的受益人群在扩大，农民对单病种定额付费模式的理解在加深；单病种定额付费模式的实施，挤掉了项目检查和药品使用等环节的水分,缩短了患者住院天数, 缓解了农民医疗费用的压力，控制了医疗费用的不合理增长，使卫生服务的可及性得到了提高。单病种定额付费降低了就医与收费门槛, 一部分原来看不起病的人能够到医院看病,在一定程度上缓解了农村困难群众就医难的问题。
单病种定额付费模式划分了县、乡两级自付定额的差异，经济杠杆的调节作用促使参加新型农村合作医疗的农民开始冷静、科学地而不是盲目地选择就诊医疗机构。小伤小病在村、常见多发病在乡、疑难重病到县级医院的三级诊疗秩序得到了较好的体现。促进了乡镇卫生院的建设与发展，使农村卫生资源得到了合理利用。
单病种定额付费模式促进了医院提高管理水平，改善医疗质量，减少医疗成本，更好地为广大农民群众服务。单病种定额付费模式使农民群众得到了实实在在的实惠，人均单病种报销金额、单病种报销金额以及单病种报销金额占报销总额比例均在逐渐增大。 通过与对照县的分析比较我们可以看出，实施单病种定额付费模式后，样本县的治疗疾病的效果明显优于对照县，各项治疗效果与指标均高于对照县的同等医疗机构。单病种定额付费模式缓解了农民的就诊压力，控制了医疗费用的不合理增长，刺激了农民的健康需求。在调查中，52.2％的人对单病种定额付费模式表示非常满意，40.4％的人表示基本满意，可见单病种定额付费模式已经深入人心，得到广大农民的认同和赞许。
作者单位：魏哲铭、高珍珍，西北大学公共管理学院
李 敏，陕西省教育学院
责任编辑：曹 英
关键词 单病种定额付费 农村卫生资源 医疗费用控制 健康需求
〔中图分类号〕F32389 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447-662X(2008)06-0183-05
一、 问题的提出
单病种定额付费模式是陕西省新型农村合作医疗试点工作中在全国首创的一种定额预缴制收费模式，2003年陕西省镇安县率先实施以来，全省已在全部117县（区）实施了单病种定额付费模式支付医疗费用。该模式推行以来，控制医疗费用的过快增长，简化了报销程序，改善了医院管理，提高了医疗服务质量，激发了参合农民的医疗需求，实现了医疗机构的经济效益和社会效益的有机统一。
为了进一步总结单病种定额付费模式经验，考察单病种定额付费模式的实施效果，充分了解单病种定额付费模式在实施中的经验与不足，促进单病种定额付费模式规范、合理、持续发展。我们通过实地调研对单病种定额付费模式的实施效果进行了评估研究。
二、资料来源
1、选择样本县和对照县的依据
2007年2月至2007年5月间，课题组成员在陕西省关中、陕南、陕北三地区进行了为期三个月的调研，对单病种定额付费模式的运行效果进行了实地考察，掌握了全省单病种定额付费模式实施的基本情况。陕北地区各试点县所实施单病种规模较小，且不太成熟，课题组将调研重点放在陕南、关中地区。镇安县是陕西省第一个单病种定额付费模式试点县，实施时间较长，实施方面比较成熟，可以对其历年数据进行纵向回顾分析，陇县为第二批实施单病种定额付费模式的试点县，实施中执行政策规范，在全省具有一定的典型性和代表性，故课题组决定将镇安县和陇县列为实施单病种定额付费模式的样本县。同时将与镇安县、陇县临近的、自然环境和经济状况基本相同、人口数量、地理面积和参合人口相近的山阳县和扶风县作为未实施单病种定额付费模式的对照县，来进行单病种定额付费模式实施效果研究。课题组先后调查了商洛市的镇安县、山阳县，宝鸡市的陇县、扶风等四个县10个乡镇、18个行政村。
调查阶段共发放农户问卷420份，县级医疗机构问卷7份，乡镇医疗机构问卷24份，县合作医疗经办总中心问卷6份。
2、选择六种单病种的依据
课题组在已推行单病种定额付费模式的样本县和未推行单病种定额付费模式的对照县中分别选取了8家二级甲等医院，依照疾病谱和发病规律抽取在样本县被定为单病种，具有代表性和典型性的六个病种（病种有肺炎，阑尾炎，子宫肌瘤，上呼吸道感染，胃、十二指肠溃疡，疝气），这些病种的发病几率较高（无论是在样本县还是对照县，都是排在前十位的病种）；同时，这些病种相对多见，出入院标准易于掌握，治疗过程比较规范，诊疗效果容易评估。在确定好病种后，课题组在样本县随机抽取足够的病历样本进行回顾性调查，并收集了8家医院在治疗这6种疾病方面的相关数据。
三、研究的主要内容
（一）单病种定额付费模式实施的基本情况分析
1.对参合农民的调查分析
在单病种定额付费实行的3年时间内，已经有相当部分的群众受益。从420份问卷调查结果可以看出，在关于有无享受过单病种定额付费的被调查者中，曾享受过单病种定额补助的占到41.6%。单病种执行已达40%以上的参合人群，尤其是镇安县实施的单病种数量为58种，达到全县参合患者住院总病例的80%。
在单病种定额付费的满意度调查中，曾享受过住院单病种定额补助的155名调查者中，有52.2%的人对住院单病种定额补助表示满意，有40.4%的人表示基本满意，有4.4%的人表示不太满意，同时有2.9%的人则表示了不满意。整体而言，92.7%的曾享受过住院单病种定额补助的被调查者表示了对住院单病种定额付费方式持满意态度，在很大程度上说明了住院单病种定额补助模式得到了广大农户的认可。
2、对合作医疗经办中心的调查情况分析
从合作医疗经办中心的调查情况分析，2004.1-2006.12期间，镇安、陇县县级医疗机构单病种报销人次基本呈平稳增长趋势。（如下图所示）样本县的调查分析说明，单病种定额付费模式取得了一定的成效，单病种定额付费模式已经被越来越多的农民所熟知，受益更加广泛。
药费、诊疗费和手术费是构成住院费用的主要部分。而单病种定额付费模式是针对单个病种的一次性付费方式，农民在整个住院期间无需再缴纳多余的费用，这种方式得以有效督促医院节约成本，减少一些不必要的检查，降低医疗费用。从单病种住院人次和平均住院费用的分析可以看出，2001年到2006年，样本县医疗机构的住院人次呈现出不同程度的加速增长。虽然对照县医疗机构的住院人次也有一定的增长，但样本县的增长速度明显高于对照县（见图2）。住院费用除肺炎和上呼吸道感染这两种无需手术的病种的医疗费用和样本县持平以外，其他需要手术的单病种如疝气、胃、十二指肠溃疡、子宫肌瘤和阑尾炎的平均住院费用相差悬殊，其中样本县的阑尾炎平均费用为1067.36元，而对照县则为4560.48元，二者相差3493.12元（见图3）。单病种定额付费降低了医疗费用，在控制医疗费用不合理增长方面成效显著。
2．合作医疗经办中心在实行住院单病种定额付费模式后报销费用变化
从样本县医疗机构单病种报销金额和住院报销金额的变化趋势分析看，各医院的单病种报销金额和住院报销金额均呈平滑上升趋势。县级医疗机构住院报销金额的递增幅度稍高于单病种报销金额的递增幅度，充分说明实行单病种定额付费比普通住院收费更能节省医疗费用，单病种定额付费方式能够有效控制医疗费用的不合理增长。如下图所示：
（三）单病种定额付费有利于提高医疗机构经济效益和社会效益分析
1． 单病种定额付费模式提高了医疗机构的经济效益
从样本县医疗机构住院医疗收入增长情况分析，从2001年到2006年间，样本县医疗机构住院医疗的医疗总收入、门诊收入、住院收入都呈现出增长势头。见下表、图：
分析调查说明，单病种定额付费模式有效控制了费用不合理增长，同时提高了医院的整体经济效益，医院的收入结构发生了改变，突出了医疗技术的效益，医院可用资金和收入效率达到帕累托最优化。单病种定额付费模式有利于医院内部成本效益控制，从医院内部管理讲，有利于节约成本，提高医务人员的诊疗水平，防范违规。从提高医院的医疗技术水平讲，不按项目收费有利于医护人员充分发挥医疗技术创新的能动性，给医护人员一定的选择余地。
新型农村合作医疗制度的实行不仅保障了居民的身心健康，而且增加了医疗机构的业务收入，特别是新型农村合作医疗单病种定额付费模式的实施，降低了医疗价格，控制了医疗费用的不合理增长，刺激了农村居民的医疗需求，促进了医疗机构业务收入，提高了医疗机构的经济效益。
2、单病种定额付费模式提高了医疗机构的社会效益
单病种定额付费模式的实施，在有效地降低医疗费用的同时，使医疗质量和医疗机构的服务态度有所提升，获得了广大农村居民的好评，进一步推动了新型农村合作医疗制度的持续发展。在调研组发放的420份农户问卷中，农户普遍反映新型农村合作医疗单病种定额付费模式取得了良好的效果，它不仅降低了医疗费用，而且使医疗质量和医疗机构服务态度有不同程度的改善。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，医疗费用大幅度下降。在曾享受过单病种定额付费报销的155名被调查者中，有59%的人表示医疗费用有了大幅度减少， 27.3%的人认为稍有减少， 10.8%的人认为医疗费用没有变化，仅有2.9%的人则认为医疗费用有所上升。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，医疗质量保持良好水平，并有所提高。在155名被调查者中，有40%的人表示医疗质量有大幅度提高，有31%和27%的人分别认有提高和稍有提高。认为医疗质量有所下降的被调查者仅占4%。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，医疗服务态度有所改善。调查数据分析表明，在曾享受过单病种定额付费报销的155名被调查者中，有25%的人表示医疗机构的服务态度有了大幅度改善，有22.9%的人认为稍有改善，有50%的人认为没有变化，同时有2.1%的人则认为有所变差。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式实施后，改善了医疗质量和医疗机构的服务态度，受到当地公众的好评。调查数据显示，在报销过单病种费用的被调查者中，分别有52.2%和40.4%的人对单病种定额补助表示满意和基本满意，仅有4.4%的人表示不太满意，同时有2.9%的人则表示了不满意，新型农村合作医疗单病种定额付费模式的实施改善了医疗机构的管理，广泛提升了医疗机构的社会效益，公众对此给予了极高的评价。
新型农村合作医疗单病种定额付费模式的实施降低了医疗费用，化解了疾病风险，缓解了农村居民的“因病致贫、因病返贫”，并且使医疗质量和医疗机构的服务态度有所改善，受到广大农村居民的一致好评，取得了巨大的社会效益。
四、结论
单病种定额付费模式激活了农民的健康需求，有效地控制了医疗费用的不合理上涨，使农村卫生资源得到合理利用，合作医疗基金平稳运行，医院的管理水平和服务质量不断提高，取得了良好的经济效益和社会效益。
单病种定额付费模式，在一定程度上缓解了农民群众就医难、看病贵的问题。样本县在实施单病种定额付费模式后，享受单病种的人次逐年增多，享受单病种的人次占住院总人次比例也在变大，由此可见单病种定额付费模式的受益人群在扩大，农民对单病种定额付费模式的理解在加深；单病种定额付费模式的实施，挤掉了项目检查和药品使用等环节的水分,缩短了患者住院天数, 缓解了农民医疗费用的压力，控制了医疗费用的不合理增长，使卫生服务的可及性得到了提高。单病种定额付费降低了就医与收费门槛, 一部分原来看不起病的人能够到医院看病,在一定程度上缓解了农村困难群众就医难的问题。
单病种定额付费模式划分了县、乡两级自付定额的差异，经济杠杆的调节作用促使参加新型农村合作医疗的农民开始冷静、科学地而不是盲目地选择就诊医疗机构。小伤小病在村、常见多发病在乡、疑难重病到县级医院的三级诊疗秩序得到了较好的体现。促进了乡镇卫生院的建设与发展，使农村卫生资源得到了合理利用。
单病种定额付费模式促进了医院提高管理水平，改善医疗质量，减少医疗成本，更好地为广大农民群众服务。单病种定额付费模式使农民群众得到了实实在在的实惠，人均单病种报销金额、单病种报销金额以及单病种报销金额占报销总额比例均在逐渐增大。 通过与对照县的分析比较我们可以看出，实施单病种定额付费模式后，样本县的治疗疾病的效果明显优于对照县，各项治疗效果与指标均高于对照县的同等医疗机构。单病种定额付费模式缓解了农民的就诊压力，控制了医疗费用的不合理增长，刺激了农民的健康需求。在调查中，52.2％的人对单病种定额付费模式表示非常满意，40.4％的人表示基本满意，可见单病种定额付费模式已经深入人心，得到广大农民的认同和赞许。
作者单位：魏哲铭、高珍珍，西北大学公共管理学院
李 敏，陕西省教育学院
责任编辑：曹 英