【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编號】1004—7484（2013）09—0823—01
　　类风湿关节炎是一种常见慢性致残率很高的风湿免疫性疾病，基本病理是关节滑摸炎，随着炎症发展，最终导致关节软骨破坏和功能障碍。类风湿关节炎属中医“痹证”“骨痹”范畴，董长富主任从医40余年，学验俱丰，笔者随师临证采用中医分期论治效果明显。现将其经验介绍如下：
　　1 辩证立足正邪对比
　　董师认为，痹证的发生主要责之于正气不足和感受风寒湿诸邪。素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固是引发痹证内因。正如《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形。”痹证的发生还与气候条件、生活环境、体质、产后、外伤等因素有密切关系。因此，分清类风湿关节炎正邪的孰强孰弱，对决定立法方药有重要意义。正气主要与肝、脾、肾三脏有关，肝主筋，主束骨利关节；脾主运化，主肌肉，乃气血生化之源，后天之本；肾主骨生髓，为先天之本。肝、脾、肾不足，筋骨萎弱，湿浊内生，风寒湿邪乘虚入侵。早期风寒湿邪外袭，痹阻肌肉关节，正气虽不足仍能抗邪，正邪交争，关节肌肉肿痛剧烈，僵硬；中期正气渐衰，风寒湿邪郁久化热，耗气伤阴，关节肿痛反复发作；晚期久病入络，肝脾肾亏损，痰浊内生，瘀阻关节，致强直畸形，终成痼疾。
　　2 治疗采用分期论治
　　董师依据上述类风湿关节炎在不同时期的病理特点，临证采用分期论治。早期祛邪为主，祛风散寒除湿，重用汗法。以仲景麻黄加术汤合乌头汤加减，麻黄80—100克 生石膏400克 生白术60克 乌头15克 桂枝30克 威灵仙10克 红花12克 防风10克 生甘草10克 鲜生姜50克水煎服，服后盖被入睡，约1小时汗出，若不出者，热饮少量糖水以助药力，片刻即汗，先由头渐及躯干四肢，汗出绵绵。次日晚起全身轻松。但要避风寒数日，加强营养，使汗后体虚复原，以驱残邪。方中麻黄、白术、石膏、乌头是主药，喻嘉言谓：“麻黄得术，则虽发汗不致多汗，……而术得麻黄，可并行表里之湿下趋水道，又两相维持也。”石膏与麻黄同用，目的在于发越风湿，以监制麻黄发汗峻猛之弊。乌头之辛热，可直达病所温通经络，利关节。本法对寒湿、风寒湿型患者效果最为理想。中期攻补兼施，祛风除湿、温经散寒、养阴清热，以仲景桂枝芍药知母汤加减，桂枝10克 芍药10克 知母15克 黄芪50克 麻黄10克 白术15克 防风10克 生地15克 当归10克 土茯苓30克 桑枝30克 忍冬藤30克 络石藤30克 生姜10克 寒胜者加制川草乌10克，风胜者加羌独活各10克 威灵仙12克，湿胜者加泽兰10克 泽泻10克 薏苡仁20克，疼痛剧者加地龙12克 莪术10克 蜈蚣2条。桂枝、芍药调和营卫，麻黄、防风祛风通阳，白术健脾除湿，知母、生地养阴清热，土茯苓利关节，重用黄芪益气固表以防发散太过，藤类药舒筋活络、祛风止痛。晚期补益肝肾、健脾化湿为主，辅以祛痰通络。自拟长荣消痹灵片（院内制剂），由补骨脂、川断、寄生、熟地、制马钱子、制川乌、牛膝、生地、苍术、薏苡仁、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、黄芪等19味中药经现代工艺制成0-3克糖衣片，每次6—8片，每天三次白水送服。本期往往病程日久难取速效，全方融补气养血、益肾强筋、活血通络、祛风除湿为一炉，制成片剂杂合以治，峻药缓图，便于久服提高治疗依从性。
　　3 用药灵巧 擅用经方 借助药理
　　董师治疗类风湿关节炎擅用仲景麻黄加术汤、乌头汤、芍药甘草汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等经方，尤其对药量有着丰富的临证经验。如麻黄一味，用于汗法最大量至120克，体质弱者麻黄80克配生石膏300克 白术50克可取小汗，体质强者麻黄120克配生石膏500克方能汗出。汗多则亡阳，汗少则病邪不除。组方刚柔相济，常用生地、当归以制乌头、风药之燥。宗叶氏久病入络之论，病变中晚期喜用虫类药全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、土鳖虫等搜风通络，加强止痛效果。同时借助现代药理研究成果，灵活运用雷公藤、清风藤、白芍、土茯苓、马钱子等抗风湿药物，辨病与辩证相结合，明显提高了疗效。
　　作者简介：
　　王代明（1971—），男，河南信阳人，学士学位，副主任医师。