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摘要：目的：探讨连续性血液净化治疗横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭的临床疗效。
方法：应用连续性血液净化治疗横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭15例。
结果：横纹肌溶解综合征所致的急性肾功能衰竭治愈治愈率较高，并发症发生率低。
结论：连续性血液净化治疗横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭的疗效确切。
关键词：连续性血液净化 横纹肌溶解综合征 急性肾功能衰竭
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.256
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0231-02
横纹肌溶解综合征（RM）在临床上是一种危重疾病，指由于各种原因导致横纹肌损伤，导致大量肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等细胞内成分释放入外周血引起组织器官损害的一组临床综合征[1]，同时肌红蛋白对肾小管直接损伤或阻塞常引起急性肾功能衰竭。据研究报道RM导致急性肾功能衰竭（MARF）的发生率是20%～33%[2]。发病原因有多种如中毒、外伤、代谢异常等，早期临床症状隐匿。其治疗方法一直是临床中探索的问题。笔者于2009年7月-2011年11月，在本院收治横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭15例，均采用德国贝朗公司持续性血液净化系统（CRRT）机器，对横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭行连续性静脉血液净化（CVVH）治疗，取得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组15例患者，男9例，女6例，年龄（16-53）岁，平均年龄（27.4±8.9）岁，发病至入院时间2-12天；原发病：严重创伤9例、中毒（有机磷、百草枯、毒蛇咬伤、一氧化碳）3例、脑血管意外2例、腹部手术后1例。所有患者均符合RM致急性肾功能衰竭的诊断标准为：①实验室检查有高磷、高钾、低钙，尿素氮（BUN）>10mmol/L，血肌酐（SCr）>600μmmol/L，血清CPK峰值升高至正常值5倍以上，或>1000U/L。肌红蛋白（MYO）>90mg/L代谢性酸中毒；②以急性肾小管间质病变为主的ARF；尿中肌红蛋白定性阳性。临床表现：发热（体温>38.5℃）2例，全身乏力7例，恶心呕吐4例，肌肉肿胀3例，肌肉疼痛6例，尿色改变3例，少尿或无尿3例。
1.2 治疗方法：全部患者入院后均立即行CVVH，早期行24h持续治疗，病情稳定后逐步减到12h、8h。均采用费森尤斯公司CRRT机器，滤器选用费森尤斯AV600，血管通路均选用右侧颈内静脉、股静脉穿刺双腔管留置行CVVH，血流速度200-250ml/min，超滤速度为500ml/h，置换液参考Port配方，结合患者的具体情况适当调整。选用低分子肝素（法安明）抗凝，活化凝血时间测定（ACT）维持在180-200s，在此期间严密观察血压、心率，检测ACT、血常规、肝肾功能生化指标和液体的出入量；同时给予补充血容量维持有效循环；碳酸氢钠同步匀速输入，纠正酸碱平衡及电解质紊乱；抗感染；对原发病等综合治疗；并根据全天治疗量和生理需要量来确定超滤量。对于并发骨筋膜室综合征患者，观察肢体肿胀及疼痛程度的变化。
2 结果
15例患者中，CVVH治疗次数为（10-20）次。治疗开始8h后，高钾血症的患者均得到纠正，（13-25）h内代谢性酸中毒可明显得到改善，肢体疼痛及肿胀明显减轻。随着治疗时间的延长，患者的白细胞计数、SCr、BUN、MYO、CPK等化验指标均较治疗前显著降低。遗留腓总神经损伤1例，并发MODS导致死亡2例，死亡率为13.3%。所治愈的患者在CVVH治疗停止前，SCr、BUN、和肌酐清除率等均恢复或接近正常，并发症发生率低。
3 讨论
RM是典型临床表现为受累的肌肉疼痛、肿胀，乏力，少尿和特征性浓茶色尿液。但是RM的早期临床症状比较隐匿，特别是非创伤性横纹肌溶解综合征，由于原发病的病因复杂，病情轻重不等，临床表现相差很大，导致很多临床医师不能够充分认识，容易误诊或漏诊，往往发生ARF时才被发现，而错过最佳治疗时机。因此早期明确诊断对患者的预后至关重要，常常需要实验室检查，肌酸激酶（CK）是RM肌肉损伤最敏感的指标，Gabow等建议CPK≥正常峰值5倍（>1000U/L）有诊断价值，有人认为CK的峰值水平与急性肾损伤的程度并不成比例[3]。本组患者中，CPK平均水平为（8493±3231）U/L，均发生ARF；我们通过15例患者的治疗，我们认识到，对RM只有早期正确的诊断、及时行CVVH治疗，积极处理并发症，防止病情进一步发展到MODS才会取得较好的疗效。但是目前好多医生思维局限在等肾功能出现问题时才可用血液净化。其实（CRRT）对横纹肌溶解症的治疗不仅仅局限于对肌红蛋白的清除，其对MODS的治疗更是必不可少。以上结果表明，对RM-ARF治疗，应用CVVH的迟早会直接影响患者的生存，原则应该是越早越好。
在内环境的稳定方面，CRRT特别是保持血流动力学的稳定，纠正代谢性酸中毒、清除炎性介质及细胞因子、对危重患者的能量支持等方面占有优势；有报道[4]当CRRT超滤达到20L/d时，对氮质、炎性介质、细胞因子可有效清除，不必强求24h持续进行，使肝素用量减少、缩短监护时间和减少大量营养物质的丢失。国内有文献报道RM-ARF的病死率达25%，多死于MODS[5]。本组患者采用连续性血液净化治疗的治愈率为86.7%，可能与早期行连续性血液净化及合理的综合治疗有密切关系。本论文由于病例数较少，其治疗效果与其他血液净化模式在RM-ARF患者中疗效的对比，尚需要更多的临床病例进行随机对照研究来证实。
综上所述，及时合适的连续性血液净化治疗对横纹肌溶解综合征的救治至关重要，当并发严重的急性肾损伤时，CVVH成为安全有效的治疗措施。
参考文献
[1] Raymond V，Mehment S，Ekrem E，et al. Rhabdomyolysis[J]. J Am SocNephrol，2000； 11： 1553
[2] Dienstag J L. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med， 2008， 359（14）： 148
[3] 郑晓勇，刘云海.横纹肌溶解症致急性肾损伤的诊断和治疗[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，6（11）：518-519
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001：261-266
[5] 刘殿强，蔡青，周珍.横纹肌溶解症致急性肾衰竭19例临床分析[J].实用全科医学，2006，4（4）：432-433
方法：应用连续性血液净化治疗横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭15例。
结果：横纹肌溶解综合征所致的急性肾功能衰竭治愈治愈率较高，并发症发生率低。
结论：连续性血液净化治疗横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭的疗效确切。
关键词：连续性血液净化 横纹肌溶解综合征 急性肾功能衰竭
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.256
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0231-02
横纹肌溶解综合征（RM）在临床上是一种危重疾病，指由于各种原因导致横纹肌损伤，导致大量肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等细胞内成分释放入外周血引起组织器官损害的一组临床综合征[1]，同时肌红蛋白对肾小管直接损伤或阻塞常引起急性肾功能衰竭。据研究报道RM导致急性肾功能衰竭（MARF）的发生率是20%～33%[2]。发病原因有多种如中毒、外伤、代谢异常等，早期临床症状隐匿。其治疗方法一直是临床中探索的问题。笔者于2009年7月-2011年11月，在本院收治横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭15例，均采用德国贝朗公司持续性血液净化系统（CRRT）机器，对横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭行连续性静脉血液净化（CVVH）治疗，取得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组15例患者，男9例，女6例，年龄（16-53）岁，平均年龄（27.4±8.9）岁，发病至入院时间2-12天；原发病：严重创伤9例、中毒（有机磷、百草枯、毒蛇咬伤、一氧化碳）3例、脑血管意外2例、腹部手术后1例。所有患者均符合RM致急性肾功能衰竭的诊断标准为：①实验室检查有高磷、高钾、低钙，尿素氮（BUN）>10mmol/L，血肌酐（SCr）>600μmmol/L，血清CPK峰值升高至正常值5倍以上，或>1000U/L。肌红蛋白（MYO）>90mg/L代谢性酸中毒；②以急性肾小管间质病变为主的ARF；尿中肌红蛋白定性阳性。临床表现：发热（体温>38.5℃）2例，全身乏力7例，恶心呕吐4例，肌肉肿胀3例，肌肉疼痛6例，尿色改变3例，少尿或无尿3例。
1.2 治疗方法：全部患者入院后均立即行CVVH，早期行24h持续治疗，病情稳定后逐步减到12h、8h。均采用费森尤斯公司CRRT机器，滤器选用费森尤斯AV600，血管通路均选用右侧颈内静脉、股静脉穿刺双腔管留置行CVVH，血流速度200-250ml/min，超滤速度为500ml/h，置换液参考Port配方，结合患者的具体情况适当调整。选用低分子肝素（法安明）抗凝，活化凝血时间测定（ACT）维持在180-200s，在此期间严密观察血压、心率，检测ACT、血常规、肝肾功能生化指标和液体的出入量；同时给予补充血容量维持有效循环；碳酸氢钠同步匀速输入，纠正酸碱平衡及电解质紊乱；抗感染；对原发病等综合治疗；并根据全天治疗量和生理需要量来确定超滤量。对于并发骨筋膜室综合征患者，观察肢体肿胀及疼痛程度的变化。
2 结果
15例患者中，CVVH治疗次数为（10-20）次。治疗开始8h后，高钾血症的患者均得到纠正，（13-25）h内代谢性酸中毒可明显得到改善，肢体疼痛及肿胀明显减轻。随着治疗时间的延长，患者的白细胞计数、SCr、BUN、MYO、CPK等化验指标均较治疗前显著降低。遗留腓总神经损伤1例，并发MODS导致死亡2例，死亡率为13.3%。所治愈的患者在CVVH治疗停止前，SCr、BUN、和肌酐清除率等均恢复或接近正常，并发症发生率低。
3 讨论
RM是典型临床表现为受累的肌肉疼痛、肿胀，乏力，少尿和特征性浓茶色尿液。但是RM的早期临床症状比较隐匿，特别是非创伤性横纹肌溶解综合征，由于原发病的病因复杂，病情轻重不等，临床表现相差很大，导致很多临床医师不能够充分认识，容易误诊或漏诊，往往发生ARF时才被发现，而错过最佳治疗时机。因此早期明确诊断对患者的预后至关重要，常常需要实验室检查，肌酸激酶（CK）是RM肌肉损伤最敏感的指标，Gabow等建议CPK≥正常峰值5倍（>1000U/L）有诊断价值，有人认为CK的峰值水平与急性肾损伤的程度并不成比例[3]。本组患者中，CPK平均水平为（8493±3231）U/L，均发生ARF；我们通过15例患者的治疗，我们认识到，对RM只有早期正确的诊断、及时行CVVH治疗，积极处理并发症，防止病情进一步发展到MODS才会取得较好的疗效。但是目前好多医生思维局限在等肾功能出现问题时才可用血液净化。其实（CRRT）对横纹肌溶解症的治疗不仅仅局限于对肌红蛋白的清除，其对MODS的治疗更是必不可少。以上结果表明，对RM-ARF治疗，应用CVVH的迟早会直接影响患者的生存，原则应该是越早越好。
在内环境的稳定方面，CRRT特别是保持血流动力学的稳定，纠正代谢性酸中毒、清除炎性介质及细胞因子、对危重患者的能量支持等方面占有优势；有报道[4]当CRRT超滤达到20L/d时，对氮质、炎性介质、细胞因子可有效清除，不必强求24h持续进行，使肝素用量减少、缩短监护时间和减少大量营养物质的丢失。国内有文献报道RM-ARF的病死率达25%，多死于MODS[5]。本组患者采用连续性血液净化治疗的治愈率为86.7%，可能与早期行连续性血液净化及合理的综合治疗有密切关系。本论文由于病例数较少，其治疗效果与其他血液净化模式在RM-ARF患者中疗效的对比，尚需要更多的临床病例进行随机对照研究来证实。
综上所述，及时合适的连续性血液净化治疗对横纹肌溶解综合征的救治至关重要，当并发严重的急性肾损伤时，CVVH成为安全有效的治疗措施。
参考文献
[1] Raymond V，Mehment S，Ekrem E，et al. Rhabdomyolysis[J]. J Am SocNephrol，2000； 11： 1553
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