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目的分析一起白血病患者鞘内注射地奉米松群发化学性脑膜炎的原因。方法分别从患者个体因素、腰穿包、鞘内注射药物和鞘内注射操作流程等方面展开调查。结果该起不良反应与湖北天药药业股份有限公司生产的批号为20071018的地塞米松针质量有关。结论对于鞘内注射药物，除主要化疗药物外，辅助性药物的质量问题亦有引起神经毒性反应的可能性，临床需加以警惕。