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【摘要】 目的：回顾性分析激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效。方法：经眼底荧光造影及OCT检查确诊的糖尿病性黄斑水肿患者50例94只眼，分型为局限性黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿及囊样黄斑水肿，对局限性黄斑水肿实行焦点光凝，对弥漫性及囊样黄斑水肿实行格栅样光凝，分别记录患者治疗前以及治疗后3、6、12、18个月的最佳矫正视力（BCVA），眼底检查，眼底荧光造影及OCT检查，以最终的随访视力及OCT测得的CMT与治疗前进行对比，并描记黄斑中心凹厚度（CMT）变化的曲线。结果：局限性黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA分别为（0.62±0.14）、（0.68±0.12），比较差异有统计学意义（P<0.05）；平均CMT分别为（311±42）μm、（262±40）μm，比较差异有统计学意义（P<0.05）。弥漫性黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA分别为（0.46±0.16）、（0.48±0.13），比较差异无统计学意；平均CMT分别（365±59）μm、（325±47）μm，比较差异有统计学意义（P<0.05）。囊样黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA分别为（0.40±0.13）、（0.41±0.10），比较差异无统计学意义；平均CMT分别为（526±97）μm、（413±92）μm，比较差异有统计学意义（P<0.05）。激光光凝后CMT呈“山峰”样改变。结论：结合OCT检查对糖尿病性黄斑水肿进一步分型对预测激光光凝治疗后患者视功能及黄斑区解剖形态恢复更具准确性，激光光凝治疗与玻璃体腔内注药治疗黄斑水肿的机制可能不同。
【关键词】 糖尿病视网膜病变； 黄斑水肿； 光凝术； 光学相干断层扫描
The Effect Observation of Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema by Hd-oct/LIU Ming-jie， ZHANG Bo.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：041-044
【Abstract】 Objective：To observe the effects of the treatment of laser photocoagulation for diabetic macular edema by hd-oct.Method：Consecutive 50 patients （94 eyes） diagnosed with macular edema by examinations of fundus fluorescein angiography （FFA） and optical coherence tomography （OCT） were divided into three types：localized macular edema， diffuse macular edema， cystoid macular edema.Focal photocoagulation was performed to localized macular edema， grid photocoagulation was performed to diffuse macular edema and cystoid macular edema.Best corrected visual acuity （BCVA）， fundus exam， FFA and OCT examinations before and after laser photocoagulation （3，6，12，18 months） were followed， analyzed and the final BCVA and CMT were compared with the ones before treatment.A diagram of curves about CMT was drawn.Result：The BCVA of localized macular edema before the treatment and the final was （0.62±0.14）， （0.68±0.12） respectively （P<0.05）， the CMT was （311±42）μm， （262±40）μm respectively （P<0.05）.The BCVA of diffuse macular edema before the treatment and the final was （0.46±0.16）， （0.48±0.13） respectively， the CMT was （365±59）μm， （325±47）μm respectively （P<0.05）.The BCVA of cystoid macular edema before the treatment and the final was （0.40±0.13）， （0.41±0.10） respectively， the CMT was （526±97）μm， （413±92）μm respectively （P<0.05）.The CMT changes before and after treatment presented the “peak” shape.Conclusion：Typing the diabetic macular edema by hd-oct can accurately forecast the visual acuity and macular morphology configuration after laser photocoagulation.Mechanism of laser photocoagulation and intravitreal medicine is probably different. 【Key words】 Diabetic retinopathy； Macular edema； Photocoagulation； Optical coherence tomography
First-author’s address：Dalian Friendship Hospital， Dalian 116001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.014
糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema， DME）是导致糖尿病患者视力下降的最常见原因。有10%～25%的糖尿病患者都存在黄斑水肿，而已并发严重视网膜病变的糖尿病人群中，DME患者比例更高[1-2]。本研究对采用视网膜激光光凝的方式治疗的糖尿病性黄斑水肿患者进行了疗效方面的回顾性分析，除视力，视网膜循环状态等传统指标外，还应用频域光学相干断层扫描（optical coherence tomography， OCT）对黄斑中心凹的厚度（central macular thickness， CMT）进行定量定性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2013年7月于本院确诊的2型糖尿病继发DME患者50例（94眼），男23例（45眼），女27（49眼）；年龄47～75岁，平均（57±1.5）岁。糖尿病病程发现1周～25年，平均（12.O±5.0）年，随访时间最短12个月，最长18个月。有临床意义的黄斑水肿包括以下3点：视网膜水肿增厚，范围在黄斑中心500 μm内或包括它在内的视网膜；硬性渗出侵犯黄斑中心500 μm之内的视网膜；病变位于黄斑区任何一象限，但有部分病变侵犯黄斑中心1 DD之内。依据眼底荧光血管造影（fluorecent fundus angiography， FFA）及OCT对DME进行分型：（1）局限性黄斑水肿型：FFA显示为，黄斑区孤立的斑点状和（或）簇状强荧光或局部渗漏荧光素，这些渗漏来自个别的或小丛集状的微动脉瘤和/或硬性渗出，晚期渗漏仅占据黄斑的局部区域，同时OCT表现为黄斑区轻度增厚；（2）弥漫性黄斑水肿型：FFA显示黄斑区弥漫性渗漏荧光素，范围达2 PD以上，这些渗漏源自黄斑区广泛损害的毛细血管微动脉瘤和/或普遍扩张受损的毛细血管床，造影晚期形成广泛荧光素渗漏占据整个黄斑区，OCT表现为神经上皮层增厚、海绵状肿胀，神经上皮外层可见不规则的低反射区域；（3）黄斑囊样水肿型：常合并有黄斑弥漫性水肿，也可单独发生，FFA显示造影晚期在黄斑区形成花瓣状和（或）蜂窝样荧光素渗漏，OCT表现为黄斑中心凹轮廓变浅或消失，神经上皮层内形成单个或多个低反射囊样液腔，统计时，弥漫性黄斑水肿合并有囊样水肿者归入囊样水肿型，同时本研究排除OCT表现为黄斑前膜伴神经上皮层水肿或后玻璃体牵引伴黄斑水肿的患者。
1.2 方法 采用倍频532 nm纯绿光治疗黄斑水肿，根据黄斑水肿分型选择激光方法：局限性黄斑水肿实行焦点光凝，弥漫性黄斑水肿和囊样水肿实行格栅光凝，需做全视网膜光凝（panretinal photocoagulation， PRP）的。均在做第1次PRP时先做黄斑格栅光凝，以免PRP加重黄斑水肿[3]。光凝术后3个月后根据FFA及OCT检查补充光凝。OCT检查所用设备为ZEISS Cirrus HD-OCT4000型，选择Macular cube 512×128扫描模式。全部患者均在进行激光治疗前及随访过程中行最佳矫正视力（best corrected visualacuity， BCVA）、眼压、眼底检查，FFA及OCT检查。
1.3 统计学处理 所有数据使用SPSS 17.0统计软件进行处理，本研究的测量指标经w检验呈正态分布，均以（x±s）表示。各组患者治疗前及治疗的后的视力和CMT的差异比较均采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3种类型的黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA和CMT比较 局限性黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA比较差异有统计学意义（t=2.59，P<0.05）；平均CMT比较差异有统计学意义（t=5.55，P<0.05）。弥漫性黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA比较差异无统计学意；平均CMT比较差异有统计学意义（t=4.73，P<0.05）。囊样黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA比较差异无统计学意义；平均CMT比较差异有统计学意义（t=5.69，P<0.05）。激光光凝后CMT呈“山峰”样改变。
2.2 CMT随访变化趋势 治疗前94例患者的CMT均数为（401±93）μm，治疗后3个月为（422±65）μm，治疗后6个月为（387±71）μm，治疗后12个月为（342±87）μm，治疗后18个月为（305±53）μm。
3 讨论
大于8个月的黄斑水肿将使视细胞凋亡、消失、组织变性，最终会造成严重的，不可逆的视力损害[4]。CME发病率高，破坏性强且广泛，因此多年来国内外学者不断的探索CME的治疗，主要包括曲安奈德或抗血管内皮生长因子等药物的玻璃体腔内注射，激光光凝治疗，曲安奈德玻璃体腔内注射短期内的效果要好于激光，但是随着曲安奈德在球内的代谢，疗效也会随之降低至完全消失[5]，且副反应非常多，如并发性白内障及继发性青光眼等，部分患者有类似于激素的反弹效应，在治疗过程中黄斑水肿加重，其安全性一直令研究者们担忧。抗血管内皮生长因子玻璃体腔内注射能改善视力但对中心视网膜厚度的改变无帮助，研究时间尚短，多数学者认为结论只能做参考[6-7]。黄斑区激光光凝治疗是目前通过多中心的临床对照实验证实对水肿吸收、消退有确切效果的治疗手段；美国ETDRS研究组报告对黄斑水肿采用焦点光凝或格栅光凝可减少有临床意义的黄斑水肿，避免视力下降[8-9]。糖尿病视网膜病变临床研究组通过大样本随机临床研究指出，在随访3年时，激光光凝在治疗DME中有更大的益处及很小的伤害[10]。 由于DME的发病机制复杂，治疗方式多种多样，对每个DME患者究竟应该采用哪种治疗方式，是决定其治疗效果的关键所在。本研究中依据FFA及HD-OCT进一步将黄斑水肿分成局限性黄斑水肿，弥漫性黄斑水肿，囊样黄斑水肿3种类型，不同类型的黄斑水肿采用不同的光凝方法，分型除依据FFA外，还结合OCT的表现。OCT是近年来发展起来的一种新的检查手段，它能客观评价黄斑区视网膜水肿的程度及形态以及玻璃体与黄斑界面之间的关系[11]，本研究采用的OCT为ZEISS Cirrus HD-OCT4000型，轴向分辨率可达5 μm，扫描速度更快（27 000 Ascan/s），可减小眼球运动等因素对结果的干扰。从本研究的结果看，激光光凝治疗可改善局限性黄斑水肿的视力，而对弥漫性黄斑水肿和囊样水肿视力改善无帮助，这可能与弥漫性黄斑水肿和囊样黄斑水肿病程一般相对较长，视细胞发生凋亡的数量逐渐增多有关，而从OCT的随访结果看，激光光凝治疗可以促进各型黄斑水肿的消退，解剖形态均有所恢复，由此可以看出黄斑区激光光凝治疗虽然只对局限性黄斑水肿的视力提高有帮助，但均能促进各型黄斑区形态，解剖结构的恢复，由此认为，解剖结构的恢复不一定代表视功能的恢复，弥漫性黄斑水肿和囊样黄斑水肿一般病程较长，黄斑区的视细胞如果长期处于水肿的病理状态，细胞逐渐凋亡，当凋亡达到一定数量，即便病理的水肿状态消退，解剖形态有一定程度的恢复，但视细胞的感光功能已不可逆转，因此，对于早期的局限性黄斑水肿及早进行干预有利于挽救患者的部分视力；另外，激光治疗虽然对后两型黄斑水肿的视力改善无作用，但随访到12～18个月后，患者维持住了原有视力，亦是不可忽视的意义。
本研究依靠OCT设备将伴有黄斑前膜及玻璃体牵引的黄斑水肿病例排除，使不适宜进行激光光凝或激光光凝容易导致水肿加重的患者排除在外，增加了治疗的有效性，减轻了治疗的副反应，而以往通常只靠眼底检查及FFA来判定黄斑水肿的严重程度、治疗指征，对于黄斑水肿的治疗方式也多单纯的讨论那种治疗方式更好，而忽视了黄斑水肿的分型及玻璃体视网膜界面的状态[12-13]。未来，通过OCT这种操作简便，可靠的设备对黄斑水肿详细的分型，并依据分型采用不同的治疗方法可能更具科学性。
另外，治疗后随访的CMT曲线图显示黄斑区水肿的高峰出现在治疗后3个月，之后便逐渐减轻，正如其他研究所证实，激光治疗黄斑水肿有相应的副损伤，从曲线图可以看出视力的轻度下降在治疗后三个月时显现出来，黄斑区视网膜厚度呈现“山峰”型，这与玻璃体腔内注射药物不同[14]，后者黄斑区的厚度在治疗后1～2个月达到低谷，即治疗效果的高峰，之后随着药物的代谢便缓慢回弹，黄斑水肿复发[5]，黄斑区视网膜厚度呈现“山谷”型。这说明黄斑水肿的激光光凝治疗与玻璃体腔内注药两者发挥作用的机制可能不同，对病程的影响也不同，但本研究仅为统计数据的描述，结果需更严格的随机对照试验进行证实。
综上所述，黄斑区激光光凝仍是CME稳定有效的治疗手段，进一步分型对预测患者视功能及黄斑区解剖形态恢复更具准确性，HD-OCT具有扫描速度快，分辨率高等优点，可以作为CME治疗前及随访过程中有力的监测指标。
参考文献
[1] Klein R.Retinopathy in a population-based study[J].Trans Am Ophthalmol Soc，1992，61（90）：561-594.
[2] Klein R， Klein B E， Moss S E， et al.The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy：XVII.The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factots in type 1 diabetes[J].Ophthalmology，1998，105（10）：1801-1815.
[3]齐慧君，黎晓新，孙心铨.糖尿病视网膜病变激光治疗技术标准探讨[J].中国实用眼科杂志，2001，26（19）：96-98.
[4] Tranos P G， Wickremasinghe S S， Stangos N T， et al.Macular edema[J].Surv Ophthalmol，2004，63（49）：470-490.
[5] Patelli F， Fasolino G， Radice P， et al.Time course of changes in retinal thickness and visual acuity after intravitreal triameinolone aeetonide for diffuse diabetic maelllar edema with and without previous macular laser treatment[J].Retina，2005，57（25）：840-844.
[6] Park S J， Woo S J， Park K H， et al.Morphologic photoreceptor abnormality in occult macular dystrophy on spectral-domain optical coherence tomography[J].Invest Ophthalmol Vis Sei，2010，81（51）：3673-3679.
[7] Soheilian M， Ramezani A， Obudi A， et al.Randomized trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone versus macular photoc-oagulation in diabetic macular edema[J].Ophthalmol，2009，116（6）：1142-1150. [8] Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Focal photoc-oagulation treatment of diabetic macular edema[J].ETDRS Report19.Arch Ophthalmol，1995，51（113）：1144-1155.
[9] Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoa-gulation for diabetic macular edema[J].Arch Ophthalmol，1985，46（103）：1796-1806.
[10] Diabetic retinopathy clinical research network.Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema[J].Arch Ophthalmol，2009，70（127）：245-251.
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[12] Yanyali A， Nohutcu A F， Horozoglu F， et al.Modified grid laser photocoa-gulation versus pars plana vitrectomy with internal limiting membrane removal in diabetic macular edema[J].Am J Ophthalmol，2005，62（139）：795-801.
[13] Kumar A， Sinha S， Azad R， et al.Comparative evaluation of vitrectomy and dye-enhanced ILM peel with grid laser in diffuse diabetic macular edema[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2009，49（245）：360-368.
[14]段雅剑，贾亚丁，张棉花.玻璃体腔注射曲安奈德与联合黄斑格栅样激光光凝治疗黄斑水肿疗效的比较[J].中华眼科杂志，2009，32（25）：270-274.
（收稿日期：2014-09-22） （本文编辑：王宇）
【关键词】 糖尿病视网膜病变； 黄斑水肿； 光凝术； 光学相干断层扫描
The Effect Observation of Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema by Hd-oct/LIU Ming-jie， ZHANG Bo.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：041-044
【Abstract】 Objective：To observe the effects of the treatment of laser photocoagulation for diabetic macular edema by hd-oct.Method：Consecutive 50 patients （94 eyes） diagnosed with macular edema by examinations of fundus fluorescein angiography （FFA） and optical coherence tomography （OCT） were divided into three types：localized macular edema， diffuse macular edema， cystoid macular edema.Focal photocoagulation was performed to localized macular edema， grid photocoagulation was performed to diffuse macular edema and cystoid macular edema.Best corrected visual acuity （BCVA）， fundus exam， FFA and OCT examinations before and after laser photocoagulation （3，6，12，18 months） were followed， analyzed and the final BCVA and CMT were compared with the ones before treatment.A diagram of curves about CMT was drawn.Result：The BCVA of localized macular edema before the treatment and the final was （0.62±0.14）， （0.68±0.12） respectively （P<0.05）， the CMT was （311±42）μm， （262±40）μm respectively （P<0.05）.The BCVA of diffuse macular edema before the treatment and the final was （0.46±0.16）， （0.48±0.13） respectively， the CMT was （365±59）μm， （325±47）μm respectively （P<0.05）.The BCVA of cystoid macular edema before the treatment and the final was （0.40±0.13）， （0.41±0.10） respectively， the CMT was （526±97）μm， （413±92）μm respectively （P<0.05）.The CMT changes before and after treatment presented the “peak” shape.Conclusion：Typing the diabetic macular edema by hd-oct can accurately forecast the visual acuity and macular morphology configuration after laser photocoagulation.Mechanism of laser photocoagulation and intravitreal medicine is probably different. 【Key words】 Diabetic retinopathy； Macular edema； Photocoagulation； Optical coherence tomography
First-author’s address：Dalian Friendship Hospital， Dalian 116001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.014
糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema， DME）是导致糖尿病患者视力下降的最常见原因。有10%～25%的糖尿病患者都存在黄斑水肿，而已并发严重视网膜病变的糖尿病人群中，DME患者比例更高[1-2]。本研究对采用视网膜激光光凝的方式治疗的糖尿病性黄斑水肿患者进行了疗效方面的回顾性分析，除视力，视网膜循环状态等传统指标外，还应用频域光学相干断层扫描（optical coherence tomography， OCT）对黄斑中心凹的厚度（central macular thickness， CMT）进行定量定性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2013年7月于本院确诊的2型糖尿病继发DME患者50例（94眼），男23例（45眼），女27（49眼）；年龄47～75岁，平均（57±1.5）岁。糖尿病病程发现1周～25年，平均（12.O±5.0）年，随访时间最短12个月，最长18个月。有临床意义的黄斑水肿包括以下3点：视网膜水肿增厚，范围在黄斑中心500 μm内或包括它在内的视网膜；硬性渗出侵犯黄斑中心500 μm之内的视网膜；病变位于黄斑区任何一象限，但有部分病变侵犯黄斑中心1 DD之内。依据眼底荧光血管造影（fluorecent fundus angiography， FFA）及OCT对DME进行分型：（1）局限性黄斑水肿型：FFA显示为，黄斑区孤立的斑点状和（或）簇状强荧光或局部渗漏荧光素，这些渗漏来自个别的或小丛集状的微动脉瘤和/或硬性渗出，晚期渗漏仅占据黄斑的局部区域，同时OCT表现为黄斑区轻度增厚；（2）弥漫性黄斑水肿型：FFA显示黄斑区弥漫性渗漏荧光素，范围达2 PD以上，这些渗漏源自黄斑区广泛损害的毛细血管微动脉瘤和/或普遍扩张受损的毛细血管床，造影晚期形成广泛荧光素渗漏占据整个黄斑区，OCT表现为神经上皮层增厚、海绵状肿胀，神经上皮外层可见不规则的低反射区域；（3）黄斑囊样水肿型：常合并有黄斑弥漫性水肿，也可单独发生，FFA显示造影晚期在黄斑区形成花瓣状和（或）蜂窝样荧光素渗漏，OCT表现为黄斑中心凹轮廓变浅或消失，神经上皮层内形成单个或多个低反射囊样液腔，统计时，弥漫性黄斑水肿合并有囊样水肿者归入囊样水肿型，同时本研究排除OCT表现为黄斑前膜伴神经上皮层水肿或后玻璃体牵引伴黄斑水肿的患者。
1.2 方法 采用倍频532 nm纯绿光治疗黄斑水肿，根据黄斑水肿分型选择激光方法：局限性黄斑水肿实行焦点光凝，弥漫性黄斑水肿和囊样水肿实行格栅光凝，需做全视网膜光凝（panretinal photocoagulation， PRP）的。均在做第1次PRP时先做黄斑格栅光凝，以免PRP加重黄斑水肿[3]。光凝术后3个月后根据FFA及OCT检查补充光凝。OCT检查所用设备为ZEISS Cirrus HD-OCT4000型，选择Macular cube 512×128扫描模式。全部患者均在进行激光治疗前及随访过程中行最佳矫正视力（best corrected visualacuity， BCVA）、眼压、眼底检查，FFA及OCT检查。
1.3 统计学处理 所有数据使用SPSS 17.0统计软件进行处理，本研究的测量指标经w检验呈正态分布，均以（x±s）表示。各组患者治疗前及治疗的后的视力和CMT的差异比较均采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3种类型的黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA和CMT比较 局限性黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA比较差异有统计学意义（t=2.59，P<0.05）；平均CMT比较差异有统计学意义（t=5.55，P<0.05）。弥漫性黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA比较差异无统计学意；平均CMT比较差异有统计学意义（t=4.73，P<0.05）。囊样黄斑水肿患者治疗前及随访结束的平均BCVA比较差异无统计学意义；平均CMT比较差异有统计学意义（t=5.69，P<0.05）。激光光凝后CMT呈“山峰”样改变。
2.2 CMT随访变化趋势 治疗前94例患者的CMT均数为（401±93）μm，治疗后3个月为（422±65）μm，治疗后6个月为（387±71）μm，治疗后12个月为（342±87）μm，治疗后18个月为（305±53）μm。
3 讨论
大于8个月的黄斑水肿将使视细胞凋亡、消失、组织变性，最终会造成严重的，不可逆的视力损害[4]。CME发病率高，破坏性强且广泛，因此多年来国内外学者不断的探索CME的治疗，主要包括曲安奈德或抗血管内皮生长因子等药物的玻璃体腔内注射，激光光凝治疗，曲安奈德玻璃体腔内注射短期内的效果要好于激光，但是随着曲安奈德在球内的代谢，疗效也会随之降低至完全消失[5]，且副反应非常多，如并发性白内障及继发性青光眼等，部分患者有类似于激素的反弹效应，在治疗过程中黄斑水肿加重，其安全性一直令研究者们担忧。抗血管内皮生长因子玻璃体腔内注射能改善视力但对中心视网膜厚度的改变无帮助，研究时间尚短，多数学者认为结论只能做参考[6-7]。黄斑区激光光凝治疗是目前通过多中心的临床对照实验证实对水肿吸收、消退有确切效果的治疗手段；美国ETDRS研究组报告对黄斑水肿采用焦点光凝或格栅光凝可减少有临床意义的黄斑水肿，避免视力下降[8-9]。糖尿病视网膜病变临床研究组通过大样本随机临床研究指出，在随访3年时，激光光凝在治疗DME中有更大的益处及很小的伤害[10]。 由于DME的发病机制复杂，治疗方式多种多样，对每个DME患者究竟应该采用哪种治疗方式，是决定其治疗效果的关键所在。本研究中依据FFA及HD-OCT进一步将黄斑水肿分成局限性黄斑水肿，弥漫性黄斑水肿，囊样黄斑水肿3种类型，不同类型的黄斑水肿采用不同的光凝方法，分型除依据FFA外，还结合OCT的表现。OCT是近年来发展起来的一种新的检查手段，它能客观评价黄斑区视网膜水肿的程度及形态以及玻璃体与黄斑界面之间的关系[11]，本研究采用的OCT为ZEISS Cirrus HD-OCT4000型，轴向分辨率可达5 μm，扫描速度更快（27 000 Ascan/s），可减小眼球运动等因素对结果的干扰。从本研究的结果看，激光光凝治疗可改善局限性黄斑水肿的视力，而对弥漫性黄斑水肿和囊样水肿视力改善无帮助，这可能与弥漫性黄斑水肿和囊样黄斑水肿病程一般相对较长，视细胞发生凋亡的数量逐渐增多有关，而从OCT的随访结果看，激光光凝治疗可以促进各型黄斑水肿的消退，解剖形态均有所恢复，由此可以看出黄斑区激光光凝治疗虽然只对局限性黄斑水肿的视力提高有帮助，但均能促进各型黄斑区形态，解剖结构的恢复，由此认为，解剖结构的恢复不一定代表视功能的恢复，弥漫性黄斑水肿和囊样黄斑水肿一般病程较长，黄斑区的视细胞如果长期处于水肿的病理状态，细胞逐渐凋亡，当凋亡达到一定数量，即便病理的水肿状态消退，解剖形态有一定程度的恢复，但视细胞的感光功能已不可逆转，因此，对于早期的局限性黄斑水肿及早进行干预有利于挽救患者的部分视力；另外，激光治疗虽然对后两型黄斑水肿的视力改善无作用，但随访到12～18个月后，患者维持住了原有视力，亦是不可忽视的意义。
本研究依靠OCT设备将伴有黄斑前膜及玻璃体牵引的黄斑水肿病例排除，使不适宜进行激光光凝或激光光凝容易导致水肿加重的患者排除在外，增加了治疗的有效性，减轻了治疗的副反应，而以往通常只靠眼底检查及FFA来判定黄斑水肿的严重程度、治疗指征，对于黄斑水肿的治疗方式也多单纯的讨论那种治疗方式更好，而忽视了黄斑水肿的分型及玻璃体视网膜界面的状态[12-13]。未来，通过OCT这种操作简便，可靠的设备对黄斑水肿详细的分型，并依据分型采用不同的治疗方法可能更具科学性。
另外，治疗后随访的CMT曲线图显示黄斑区水肿的高峰出现在治疗后3个月，之后便逐渐减轻，正如其他研究所证实，激光治疗黄斑水肿有相应的副损伤，从曲线图可以看出视力的轻度下降在治疗后三个月时显现出来，黄斑区视网膜厚度呈现“山峰”型，这与玻璃体腔内注射药物不同[14]，后者黄斑区的厚度在治疗后1～2个月达到低谷，即治疗效果的高峰，之后随着药物的代谢便缓慢回弹，黄斑水肿复发[5]，黄斑区视网膜厚度呈现“山谷”型。这说明黄斑水肿的激光光凝治疗与玻璃体腔内注药两者发挥作用的机制可能不同，对病程的影响也不同，但本研究仅为统计数据的描述，结果需更严格的随机对照试验进行证实。
综上所述，黄斑区激光光凝仍是CME稳定有效的治疗手段，进一步分型对预测患者视功能及黄斑区解剖形态恢复更具准确性，HD-OCT具有扫描速度快，分辨率高等优点，可以作为CME治疗前及随访过程中有力的监测指标。
参考文献
[1] Klein R.Retinopathy in a population-based study[J].Trans Am Ophthalmol Soc，1992，61（90）：561-594.
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（收稿日期：2014-09-22） （本文编辑：王宇）