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摘要：新农合制度的目的是旨在促进社会公平、协调发展。本文在肯定我国新型农村合作医疗制度成效的同时，分析了这一制度存在的问题，指出正是这种内在的制度缺陷造成了制度实施效果不理想、运行困难。本文从实际层面对这些问题进行了分析，提出了改进我国新型农村合作医疗制度方向和总体思路。
关键词：新型农村合作医疗；农民疾病风险控制；农民权益
当前，新型农村合作医疗制度是农村社会保障制度的重要组成部分。从2003年开始试点工作以来，我国新型农村合作医疗（以下简称为"新农合"）的推进速度很快，已经取得了初步成效。然而，不可否认的是，新农合在实际运行过程中逐渐暴露出筹资困难、保障水平偏低、农民逆向选择严重、基金支付压力大等方面的问题，从而使得制度的运行效果大打折扣，限制了制度在改善广大农民"因病致贫，因贫反困"境况方面的作用。如何提高农民抵抗疾病风险的能力，为农民寻找有效的风险分担途径，在新农合下切实维护农民权益成为建设社会主义和谐社会的一个非常重要的理论与实践课题。
一、新型农村合作制度存在的必要性
（一）社会公平的"调节器"
社会主义和谐社会应该是一个公平公正的社会。只有实现社会公平，才能协调各个方面的社会关系，从而有利于调动人民群众的积极性，有利于实现社会和谐稳定。社会公平就应当保障每个社会成员都享有平等的医疗保障待遇，不受民族、性别、户籍等的歧视和限制，使他们能够真正做到"病有所医"，这是实现社会公平的基本含义。从社会保障制度本身的性质来讲，它应该是覆盖全社会成员的普惠性社会制度，无论是城镇人口还是农村人口，都应该是受惠主体。但我国二元经济结构使农村人口的社会保障始终处于社会保障的边缘，长时间游离在这一普惠制度之外，使农村人口受着"非国民待遇"，成为一种在特定经济基础之上的非公平制度安排现象。
（二）社会动荡的"稳定器"
自从社会保障制度建立以来，世界各国就将其作为实现政治稳定、维护社会秩序的"稳定器" 。我国有9亿农村人口，如果不能有效地保障他们的社会保障权利的实现，构建和谐社会的目标也就不可能实现。农村社会保障制度，可以通过扩大社会保障的覆盖面，加大社会保障的密度、深度和广度，维护农村弱势群体的基本利益，兼顾效率和公平，调节收入分配，缩小城乡、地区、阶层间过大的贫富差距，维护社会稳定。
（三）经济社会发展的"推进器"
新型农村合作医疗制度是市场经济的"推进器"。一方面，能为农村劳动者提供基本医疗保障，统一的医疗保险可以做到"劳动力流到哪里，社会保障就跟到哪里"，帮助他们抵御未来事故风险，解除劳动者的后顾之忧，就不怕流动了；另一方面，农村劳动者健康有了一定的保证，劳动者的素质就有可能得到提高，从而加快促进经济社会的发展。
二、新农合制度存在的问题及对农民权益维护的影响
（一）新农合实际运行中存在的问题
1、尚未建立一个稳定的长效筹资机制
目前中央和省级财政补助资金占到50%以上，但是这些补助资金往往要到下半年才能到位，导致很多县，报销前紧后松，上半年空账运行，年底有可能出现资金变更问题。此外，在农民投资方面，尽管投资难度在下降，但在相当长的时期内，采用农民自愿缴费的方式进行投资，仍然是机制运行中最大的难题。
2、机构设置的体制问题
新型农村合作医疗的监督管理是由一个新组建的机构负责。这个机构在乡镇叫新型农村合作医疗办公室，简称农合办；在县上叫新型农村合作医疗管理委员会，简称农合委。在乡镇，农合办是政府抽调的一两个事业干部。他们只负责农民自己自筹的那部分资金的收取，只负责审核部分报销票据。事实上，乡镇的农合办工作人员不是医疗方面的专业人士，对医疗知识一窍不通。能力的限制，客观上造成对医院的票据审核不可能有力度。这种用外行来监督审查内行的做法，无异于叫一个瞎子警察来站交通亭。在县上，农合委的主任就是卫生局的局长，农合委的成员大都也是卫生系统抽调的。这种由自己人组成的监督管理机构来监督管理自己人，真正是既当裁判员又当运动员，他不帮着自己帮着谁？
（二）新农合中农民权益维护的难点
1、新型农村合作医疗存在逆向转移支付问题
在自愿参加新型农村合作医疗，并按参合人数计算政府补助的制度设计下，能够参保的主要是相对富裕的群体，而政府又对其用一般性的税收收入进行补贴，从而形成逆向转移支付问题，从而进一步加剧不平等。
2、质疑新型农村合作医疗的受益水平
新农合受益概率低，现有统计数字显示的大病受益率是4%左右，相当于一个家庭要25年才能受益一次。还有就是受益水平低，农民在合作医疗中得到的医疗费用补偿水平远远低于城镇职工的医疗保障水平。
3、药价太高
同样的药品，不一样的价格；摆上"新农合"定点医疗机构柜台的药品，会宰你没商量。爱买便买，不想买拉倒，以致有的人一旦生病，宁可走进个体医疗点，不愿迈进"新农合"医疗机构。因此，农民盼望"新农合"医疗机构的药品价格能够尽快降下来，最好降到"地平线"。
三、完善新农合的缺陷以保护农民医疗权益的对策措施
（一）斩断医疗系统伸向新农合的黑手
必须改变机构设置体制。医疗系统是新农合的实施者，报帐者，也是最大的经济受益者。受经济利益的驱动，他们千方百计钻政策的空子，为自己小单位捞取不该捞取的经济利益这是必然存在的。既然这样，那么我们设置的监督管理新农合资金的机构就不能是医疗系统自己人。不能让卫生局长当新农合主任，也不能让与医疗系统紧密相关的人到新农合任职。只有这样，才能实现真正意义上的监督，保证资金的正确使用。
（二）健全筹资机制，保障补偿水平的稳定和逐步提高
农民的医疗保障需求是不断增长的，医疗费用的总体变化趋势也是上涨的，即使对参合农民的医疗补偿水平不变，所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。而要提高补偿水平，就更需要筹资水平相应提高，为此，建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新农合制度持续稳定运行的根本性保证，在筹资机制上，以农民收入的一定比例来确定筹资标准（以县为基本单位），这样可以大大增加筹资机制的弹性。特别是农民收入水平还不稳定的情况下，建立弹性的筹资机制更显必要。
（三）在准备"定位"医疗机构的基础上加强监管
医疗机构服务的不规范，除了管理上的缺位之外，还有制度层面的原因，即医疗机构的"定位"不清，一方面要求医疗机构自负盈亏，自我发展，另一方面要求它以社会责任为首位目标，让老百姓都看得起病。这是自相矛盾的要求，这反映出财政压力下"模糊政策"带来的困境。对于公立医疗机构，在生存与发展缺乏基本保障的条件下，要实现政府的监管目标是非常困难的。政府的投入必须到位，医疗机构不必为了生存而想法设法去"创收"，只有在此基础上，才有可能健全管理，实现有效监管。
参考文献：
[1]朱青、张曼.农村社会保障关注农村民生问题[M].北京:中国社会出版社,2007
[2]刘诈祥.农户的健康风险分担与新型农村合作医疗研究述评[J].社会保障制度.2008,10:53-59
[3]杨翠印.中国农村社会保障制度研究[M].北京:中国农业出版社.2003
[4]曾亮亮、邓卫华.新农合如何让农民更多受惠[J].经济参考报.2007,02,14
[5]魏来、张星伍.新型农村合作医疗的运行效率、筹资与基层政府行为[J].社会保障制度.2008,8:43-48
作者简介：王坤（1986.5-），男，山东淄博人，山东财政学院财税与公共管理学院，社会保障专业研究生，研究方向：社会保障理论与政策。
关键词：新型农村合作医疗；农民疾病风险控制；农民权益
当前，新型农村合作医疗制度是农村社会保障制度的重要组成部分。从2003年开始试点工作以来，我国新型农村合作医疗（以下简称为"新农合"）的推进速度很快，已经取得了初步成效。然而，不可否认的是，新农合在实际运行过程中逐渐暴露出筹资困难、保障水平偏低、农民逆向选择严重、基金支付压力大等方面的问题，从而使得制度的运行效果大打折扣，限制了制度在改善广大农民"因病致贫，因贫反困"境况方面的作用。如何提高农民抵抗疾病风险的能力，为农民寻找有效的风险分担途径，在新农合下切实维护农民权益成为建设社会主义和谐社会的一个非常重要的理论与实践课题。
一、新型农村合作制度存在的必要性
（一）社会公平的"调节器"
社会主义和谐社会应该是一个公平公正的社会。只有实现社会公平，才能协调各个方面的社会关系，从而有利于调动人民群众的积极性，有利于实现社会和谐稳定。社会公平就应当保障每个社会成员都享有平等的医疗保障待遇，不受民族、性别、户籍等的歧视和限制，使他们能够真正做到"病有所医"，这是实现社会公平的基本含义。从社会保障制度本身的性质来讲，它应该是覆盖全社会成员的普惠性社会制度，无论是城镇人口还是农村人口，都应该是受惠主体。但我国二元经济结构使农村人口的社会保障始终处于社会保障的边缘，长时间游离在这一普惠制度之外，使农村人口受着"非国民待遇"，成为一种在特定经济基础之上的非公平制度安排现象。
（二）社会动荡的"稳定器"
自从社会保障制度建立以来，世界各国就将其作为实现政治稳定、维护社会秩序的"稳定器" 。我国有9亿农村人口，如果不能有效地保障他们的社会保障权利的实现，构建和谐社会的目标也就不可能实现。农村社会保障制度，可以通过扩大社会保障的覆盖面，加大社会保障的密度、深度和广度，维护农村弱势群体的基本利益，兼顾效率和公平，调节收入分配，缩小城乡、地区、阶层间过大的贫富差距，维护社会稳定。
（三）经济社会发展的"推进器"
新型农村合作医疗制度是市场经济的"推进器"。一方面，能为农村劳动者提供基本医疗保障，统一的医疗保险可以做到"劳动力流到哪里，社会保障就跟到哪里"，帮助他们抵御未来事故风险，解除劳动者的后顾之忧，就不怕流动了；另一方面，农村劳动者健康有了一定的保证，劳动者的素质就有可能得到提高，从而加快促进经济社会的发展。
二、新农合制度存在的问题及对农民权益维护的影响
（一）新农合实际运行中存在的问题
1、尚未建立一个稳定的长效筹资机制
目前中央和省级财政补助资金占到50%以上，但是这些补助资金往往要到下半年才能到位，导致很多县，报销前紧后松，上半年空账运行，年底有可能出现资金变更问题。此外，在农民投资方面，尽管投资难度在下降，但在相当长的时期内，采用农民自愿缴费的方式进行投资，仍然是机制运行中最大的难题。
2、机构设置的体制问题
新型农村合作医疗的监督管理是由一个新组建的机构负责。这个机构在乡镇叫新型农村合作医疗办公室，简称农合办；在县上叫新型农村合作医疗管理委员会，简称农合委。在乡镇，农合办是政府抽调的一两个事业干部。他们只负责农民自己自筹的那部分资金的收取，只负责审核部分报销票据。事实上，乡镇的农合办工作人员不是医疗方面的专业人士，对医疗知识一窍不通。能力的限制，客观上造成对医院的票据审核不可能有力度。这种用外行来监督审查内行的做法，无异于叫一个瞎子警察来站交通亭。在县上，农合委的主任就是卫生局的局长，农合委的成员大都也是卫生系统抽调的。这种由自己人组成的监督管理机构来监督管理自己人，真正是既当裁判员又当运动员，他不帮着自己帮着谁？
（二）新农合中农民权益维护的难点
1、新型农村合作医疗存在逆向转移支付问题
在自愿参加新型农村合作医疗，并按参合人数计算政府补助的制度设计下，能够参保的主要是相对富裕的群体，而政府又对其用一般性的税收收入进行补贴，从而形成逆向转移支付问题，从而进一步加剧不平等。
2、质疑新型农村合作医疗的受益水平
新农合受益概率低，现有统计数字显示的大病受益率是4%左右，相当于一个家庭要25年才能受益一次。还有就是受益水平低，农民在合作医疗中得到的医疗费用补偿水平远远低于城镇职工的医疗保障水平。
3、药价太高
同样的药品，不一样的价格；摆上"新农合"定点医疗机构柜台的药品，会宰你没商量。爱买便买，不想买拉倒，以致有的人一旦生病，宁可走进个体医疗点，不愿迈进"新农合"医疗机构。因此，农民盼望"新农合"医疗机构的药品价格能够尽快降下来，最好降到"地平线"。
三、完善新农合的缺陷以保护农民医疗权益的对策措施
（一）斩断医疗系统伸向新农合的黑手
必须改变机构设置体制。医疗系统是新农合的实施者，报帐者，也是最大的经济受益者。受经济利益的驱动，他们千方百计钻政策的空子，为自己小单位捞取不该捞取的经济利益这是必然存在的。既然这样，那么我们设置的监督管理新农合资金的机构就不能是医疗系统自己人。不能让卫生局长当新农合主任，也不能让与医疗系统紧密相关的人到新农合任职。只有这样，才能实现真正意义上的监督，保证资金的正确使用。
（二）健全筹资机制，保障补偿水平的稳定和逐步提高
农民的医疗保障需求是不断增长的，医疗费用的总体变化趋势也是上涨的，即使对参合农民的医疗补偿水平不变，所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。而要提高补偿水平，就更需要筹资水平相应提高，为此，建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新农合制度持续稳定运行的根本性保证，在筹资机制上，以农民收入的一定比例来确定筹资标准（以县为基本单位），这样可以大大增加筹资机制的弹性。特别是农民收入水平还不稳定的情况下，建立弹性的筹资机制更显必要。
（三）在准备"定位"医疗机构的基础上加强监管
医疗机构服务的不规范，除了管理上的缺位之外，还有制度层面的原因，即医疗机构的"定位"不清，一方面要求医疗机构自负盈亏，自我发展，另一方面要求它以社会责任为首位目标，让老百姓都看得起病。这是自相矛盾的要求，这反映出财政压力下"模糊政策"带来的困境。对于公立医疗机构，在生存与发展缺乏基本保障的条件下，要实现政府的监管目标是非常困难的。政府的投入必须到位，医疗机构不必为了生存而想法设法去"创收"，只有在此基础上，才有可能健全管理，实现有效监管。
参考文献：
[1]朱青、张曼.农村社会保障关注农村民生问题[M].北京:中国社会出版社,2007
[2]刘诈祥.农户的健康风险分担与新型农村合作医疗研究述评[J].社会保障制度.2008,10:53-59
[3]杨翠印.中国农村社会保障制度研究[M].北京:中国农业出版社.2003
[4]曾亮亮、邓卫华.新农合如何让农民更多受惠[J].经济参考报.2007,02,14
[5]魏来、张星伍.新型农村合作医疗的运行效率、筹资与基层政府行为[J].社会保障制度.2008,8:43-48
作者简介：王坤（1986.5-），男，山东淄博人，山东财政学院财税与公共管理学院，社会保障专业研究生，研究方向：社会保障理论与政策。