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摘 要：道德风险是商业健康保险发展缓慢的重要阻碍因素，而在保险人、投保人、保险销售人以及醫疗机构等众多主体的道德风险中，投保人的道德风险尤其不可忽视。鉴于在商业健康保险中，投保人既是保险费用的支付人，又是医疗服务的受益人；保险公司既是商业健康保险的供应方，又是医疗费用的给付方；保险销售人是连接保险人和投保人之间的重要纽带；医疗机构是医疗费用的索取者，同时也是提供医疗服务的主导者；四个主体相互独立又密切相关，本文特意从投保人自身、保险公司、保险销售人以及医疗机构对于投保人道德风险的影响角度出发，深入分析了商业健康保险中投保人道德风险的产生原因，并提供了相应的预防措施。
关键词：商业健康保险 投保人 道德风险 成因及对策
我国的商业健康保险一般指商业医疗保险，由保险公司经营，承保的是被保险人的手术费用、设备使用费用、住院护理费、病人住院补贴和各种医院杂费[1]。投保人一方（包括投保人、保单持有人、被保险人和受益人）的道德风险主要指投保人和被保险人故意隐藏重要信息以获取合约，或签约后通过投保人一方的行为（故意或疏忽）影响保险事故发生概率而获取保险金的风险[2]，具体到商业健康保险领域内，主要包括保险合同生效后被保险人因松懈或未采取有效预防措施而导致健康风险事故发生的事前道德风险以及被保患者医疗费用过度增加而导致的事后道德风险两种类型。
一、成因分析
1.从投保人自身角度分析投保人道德风险的成因。
1.1健康保险领域内投保人道德风险行为的主要范围。目前，健康保险领域内，投保人由于自身原因而导致的道德风险行为主要包括三个方面。第一，医疗事故发生前保险合同签订后，投保人由于没有采取积极的行动维护被保险人的健康，而增加其健康风险发生。第二，被保险人本人未发生医疗事故，但投保人伪造证据证明被保险人已发生医疗事故而欺骗保险公司为其支付医疗费用。第三，被保险人发生医疗事故之后，投保人为了获得更高的医疗费用补偿而故意夸大被保险人的风险严重程度，并希望医疗机构为其提供更多的医疗资源和服务。
1.2投保人受自身素质和经济诱惑而引发道德风险。商业健康保险的保障对象是除有保险公司特殊规定限制之外的全体社会成员，且投保人的综合素养和个人品质具有多样性和复杂性；同时，与基本的医疗保险相比，商业健康保险对于医疗费用的经济报销和补助较高，为获得更多的经济利益，支付更少的保险费用，会存在部分不诚信的投保人在投保前故意隐瞒自身的健康状况，带病投保或隐匿病史，又或者通过伪造证据谎称被保险人发生了医疗事故而企图得到相应的保险费用补偿，从而加大道德风险的发生。
1.3投保人出于善意帮助他人和对免费服务的慷慨心态而导致道德风险。疾病的发生受到周边环境、生活习惯、自身体质等众多因素的影响，健康保险的保险标的是被保险人的身体健康，而健康具有不确定性，这给予了部分投保人发生道德风险的机会。一方面由于被保险人处于社会人际关系网之中，投保人可能会出于好心帮忙而利用被保险人的保单报销其相关亲戚朋友的医疗费用以减少经济损失；另一方面，投保商业健康保险之后，额外的医疗相关服务对于被保险人来讲类似于免费商品，无须自身出纳相应的经济费用，因此，投保人容易过度使用甚至浪费医疗服务，促进医疗费用的上升。
1.4投保人因对健康保险的过度依赖和畏惧疾病的心理而造成道德风险。健康保险是一种对被保险人身体健康的风险分摊机制，在一定程度上维护了被保险人的生命健康和生活质量。健康保险生效之后，部分投保人会对健康保险存在盲目依赖和投机心理，从而不注重自身健康的保健和锻炼，间接增加了某些疾病的风险。疾病发生后，由于被保险人自身疾病的不确定性以及其对于医疗需求的较大弹性，投保人出于对未知疾病的恐惧，倾向过度的医疗消费，扩大了医疗费用支出。
2.从保险公司角度出发分析投保人道德风险的成因。
2.1健康保险的发展及保险公司的实力保障促使投保人产生道德风险。目前我国的商业健康保险市场规模不断扩大，经营健康保险的保险公司日益增加，商业健康保险的发展在一定程度上增加了投保人道德风险。一方面，商业健康保险险种的不断完善和增加，给投保人提供了更多只需缴纳一定保费就可获得较多额外医疗护理服务和相关资源的机会，这使得投保人医疗费用成本不断降低，易产生额外心理需求。另一方面，保险公司雄厚的经济实力及多样的健康保险使投保人过分依赖商业健康保险，促使投保人对于医疗服务要求提高，易给保险公司带来投保人道德风险损失。
2.2第三方支付模式增加了投保人发生道德风险的概率。我国商业健康保险采用的是第三方支付模式，即投保人向保险公司支付一定数额的保费，双方签订保险合同，一旦被保险人发生了合同范围内的健康风险事故，那么被保险人为此事故所花费的医疗费用由保险公司支付。保险公司作为支付医疗费用的第三方，却没有参与医疗服务定价的实际权力，且医院有权拒绝保险公司对医疗行为的监督调查，保险公司所支付的赔付受到被保险人的行为、被保险人发生疾病的概率与严重程度以及医疗机构的行为等多个方面的影响。在处理健康风险事故时，一方面受渴望健康的心理作用驱使，另一方面受追求身效用最大化的内在驱动，加上第三方支付模式的疏漏，投保人较容易选择更贵的医疗设施和服务，或者做过度的医疗检查和治疗，从而导致不必要的医疗费用支出。
2.3保险公司的监管疏漏纵容了投保人道德风险的产生。商业健康保险通过缴纳保费签订保险合同的形式将被保险人的健康风险转嫁给保险公司，保险公司成为被保险人医疗费用的实际承担者，这决定了保险公司在医疗费用给付时处于被动的弱势地位。一方面，保险公司只能了解到被保险人的医疗费用情况，而对被保险人参与医疗诊治和使用医疗设施的过程不了解，对被保险人使用医疗服务和资源的详细情况的监管有限；另一方面，商业健康保险可提供的额外且高质量的医疗服务和设施的诱惑恰为投保人提供了产生道德风险行为的动机。 3.从保险销售员角度出发分析投保人道德风险的成因。
3.1保险销售员追求自我效用最大化而诱导投保人越过道德界限。商业健康保险由保险公司经营，自主经营自负盈亏，健康保险公司的商业定位决定它在经营的过程中倾向于追求利润的最大化和成本的最小化；而保险销售人员的业绩是保险公司收入的重要来源之一，我国的保险销售员薪酬给付一般采用底薪加提成的方式，为了促进保险销售人员的工作积极性，提升工作效率，保险销售人员的一般底薪标准较低，而由于保险业务量增加而获得的提成则较高。迫于现实生活的经济压力以及公司薪酬制度的限制，保险销售人员会更加看重业务的数量而非质量。
3.2保险销售员因职业道德欠缺而使投保人做出不利于保险公司的行为。保险销售人员的准入门槛一般较低，其所受到的教育水平参差不齐，不同个体之间的综合素质和职业道德素养存在较大差异，总体水平不高；加之保险公司对于保险销售人员的培训忽视了道德以及综合素养相关的专业培训，片面追求高业绩易出现保险销售人员和有健康问题的投保人合谋欺骗保险公司的现象；或者帮助投保人捏造虚假医疗事故甚至涂改保险合同资料信息而欺诈保险公司，从而分享被保险人的赔偿金额，而加大了投保人道德风险的概率。
3.3保险销售员利用自身信息优势欺骗投保人做出被动道德风险行为。保险销售人员是投保人和保险人传递保险信息的重要橋梁。一方面，由于我国的保险服务业处于起步阶段，人们对保险服务的认识存在盲区；另一方面，商业健康保险的保险利益是被保险人的身体健康，具有特殊性；加之商业健康保险的信息服务咨询渠道较为有限，有保险需求的投保人除了直接向保险公司咨询购买适合的保险之外，还会依赖于保险销售人员的信息传递和解释。当出现信息不对称或者相关的激励制度不完善时，保险销售人员容易为了自身利益的最大化而滥用自身对于保险信息的掌握权对投保人隐瞒重要的保险信息从而引诱和欺骗其投保，增加投保人在不知情的情况下做出的被动道德风险行为。
4.从医疗服务机构角度出发分析投保人道德风险的成因。
4.1医疗机构和保险公司之间的信息不对称致使投保人产生道德风险行为。医疗机构和保险公司地位的不对称决定了他们存在信息不对称的问题，一方面，医疗机构具有医疗服务的专业优势，对医疗相关资源和信息持有绝对话语权，这些优势使被保险人对于医疗机构享有较高的信任度和心理依赖性；另一方面，保险公司对于投保人和医疗机构方存在的监管漏洞和第三方费用给付模式更在一定程度上纵使投保人在医疗费用支出上不加限制。因此，投保人在不确定自身疾病严重程度的情况下，容易通过过度的医疗护理和治疗来求得心理上的安心和安慰，从而产生无意识的道德风险行为。
4.2医疗机构和被保险人之间的信息不对称导致投保人出现道德风险。医疗机构和被保险人之间同样存在信息不对称，一方面，医疗机构对于被保险人的身体状况、经济状况和日常生活习惯了解比投保人少，另一方面，被保险人作为独立的个体，对于医疗服务的保守、适当抑或是过度的治疗选择方案有自身的想法。加之，疾病具有复杂多样性，病人和医务人员存在个体差异，同一种病采用不同的治疗方案会产生不同的医疗费用，医疗服务供给的不确定性导致医疗费用难以测定。当医疗机构提供的治疗护理服务和被保险人内心的期望目标产生落差时，或者被保险人的治疗效果不理想时，被保险人更倾向于通过增加医疗保健护理服务的方式来更大程度地分摊自身的健康风险，从而产生投保人道德风险行为。
4.3医疗机构出于自身利益最大化而诱导被保险人增加医疗费用支出。对于被保险人而言，疾病的诊治过程和医疗需求具有较大的弹性和不确定性。当医疗服务机构内在的激励制度不完善或医生的经济收入不理想时，医生更可能会在诊治的过程中，有目的地诱导被保险人，人为地提高单项医疗服务的价格或者增加医疗服务的数量，使被保险人偏向于使用价格更高的药物、进行过度的医疗检查、增加额外的医疗护理或者延长医疗治疗的时间，直接导致被保险人医疗费用的增加。
4.4投保人基于自身和医疗机构的共同利益目标而产生不道德行为。被保险人和医疗机构之间存在着共同利益，额外增加的医疗费用不仅有利于被保险人身体的康复和保健，也会增加医院的经济效益、提升医护人员的收入水平，为医患合谋提供了一定的经济利益基础。而作为独立理性的经济人，医护人员追求服务质量和声誉提高的同时也同样看重业绩水平和物质收入的上升，被保险人则更关注医疗服务对健康质量的效用，当二者的利益出现交集时，易出现医患合谋欺骗保险公司、有意扩大医疗费用的开支或捏造虚假的医疗报销单而获得较多的保额赔付的不道德行为。
二、预防对策分析
针对上述投保人道德风险产生的原因，本文特意从投保人、保险公司、保险销售员、医疗服务机构以及政府五个主体入手提出了相应的预防对策。
1.投保人：首先，投保人应诚实守信，端正自身行为，遵守所签订的保险合同约定，不欺骗保险公司；其次，投保人应正确认识和使用商业健康保险合同，自觉抵制诱惑。再次，投保人应认清健康保险的主要作用在于减轻被保险人因身体健康风险的发生而产生的损失，商业健康保险的实质在于经济补偿和防范风险，只是辅助作用；投保人应在平时的生活中加强自身的健康预防措施，多锻炼身体，合理饮食，不因为购买了健康保险而放弃了对自身健康的预防和维护。最后，当被保险人发生健康风险事故时，投保人应理性对待，不畏惧疾病，也不过度治疗，综合多方面因素为被保险人选择最合适的治疗方案。此外，投保人也要明白过度的医疗服务有时也会对被保险人的身体产生负面影响，适度的医疗才有益身体康复。
2.保险公司：首先，保险公司应招收专业的保险业务人员，并对保险公司的员工进行持续的职业技能培训和相关教育。此外，保险公司应不断完善和改进员工的薪资制度。其次，完善第三方支付模式，保险公司可以探索新的支付模式，和医疗服务机构或者投保人的利益相挂钩，加强彼此之间的相互约束，减少道德行为的发生。再次，保险公司应完善监管，建立完整而严谨的信息管理系统，加强对被保险人和医疗机构双方相关信息的完善和监管，探索建立起“病前健康管理、病中诊疗监控，病后赔付核查”的全流程医疗风险控制机制[5]。一方面要加强对投保人投保前的身体健康状况审查、投保中的服务跟进以及被保险人发生健康风险事故时就诊过程的跟进和监督，减少投保人自身不必要的医疗费用支出；另一方面，保险公司也要加强对医疗服务机构的医疗服务监督，保险公司可以和定向的医疗服务机构合作，减少因医疗服务方的诱导需求以及信息优势而导致的投保人道德风险行为的发生。 3.保险销售员：保险销售员要明确自己的角色定位和责任。首先，保险销售员应明确自身职责，遵守职业道德操守，不断地提升自身的工作能力和职业技能，以实力获得更高的薪酬奖励。其次，保险销售人员应明确自身的定位，应本着公正客观的心态，诚实守信地工作，既不欺瞒保险公司也不欺骗投保人。再次，在为投保人介绍健康保险的产品时，保险销售人员应如实地告知投保人投保的注意事项以及保险合同的重要信息，使投保人在了解保险产品的情况下投保，这样可减少保险合同签订之后的不必要风险的发生。最后，保险销售人员在和投保人沟通时应注意审查被保险人的健康状况，对被保险人的身体健康和家族病史有较为详尽的了解，以减少投保人道德风险行为的发生。
4.医疗服务机构：首先，医疗服务机构应实现信息的透明公开，对被保险人的医疗服务和治疗费用有较为详细的公示，以方便保险公司监督和支付医疗费用补偿；其次，医院应完善医生的薪资制度，实行科学的激励约束制度，以减少医生对病人的诱导需求，同时降低医患合谋欺骗保险公司经济补偿的概率。再次，医疗服务机构兼具公益性和盈利性，因此需完善医疗服务机构的费用补偿机制，减少医疗服务机构从病人的医疗费用支出上获益的比例。最后，医疗服务机构应完善自身的专业技能和服务，用实力提升自身信誉，始终本着以患者为中心的理念，用合理的方案解决病人的问题，减少过度的医疗服务。
5.政府：目前，保险公司和医疗机构之间缺乏“利益共享，风险共担”的机制，保险服务和医疗服务是两个相互独立的服务过程，因此，政府作为宏观调控的第三方，可以借鉴国际做法，促进管理式医疗保险在我国的发展，督促保险公司和医疗机构之间探索建立一种科学的合作机制，加大保险公司介入医疗服务过程的比例和权利，使二者共享利益、共担风险，避免投保人道德风险发生的概率。一方面，政府可以出台相关政策，推动医保合作的纵向一体化，通过保险公司参股医疗服务机构来降低风险，实现高效率高质量的合作；另一方面，鼓励可医院协会和保险协会通过股权关系或者人事合作关系纽带建立医保合作联盟实体，建立起保险公司和医疗机构之间的联系，推动健康保险健康地发展。此外，政府可建立更加诚实守信的社会文化氛围，出台相关的法律法规，督促每一个人、每一个公司和服务机构加强对自身诚信意识的重视和提升，良好的社会环境是杜绝投保人道德风险的重要保障。
参考文献：
[1]毕潇丽.我国商业健康保险道德风险控制研究[D].广西：广西大学，2014：1-51.
[2]王国军.保险经济学[M].北京：北京大学出版社，2014：69.
[3]黄占辉，王汉亮.健康保险学[M].北京：北京大学出版社，2006：319.
[4]黄占辉，王汉亮.健康保险学[M].北京：北京大学出版社，2006：314.
[5]李玉泉.中国健康保险发展研究报告2011[M].北京：中国经济出版社，2013：133.
[6]李玉泉.中国健康保险发展研究报告2011[M].北京：中国经济出版社，2013：141.
[8]李玉泉.中国健康保险发展研究报告2011[M].北京：中国经济出版社，2013：141.
[9]毕文辉.我国商业医疗保险道德风险控制问题研究[D].辽宁：辽宁大学，2014：1-40.
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[12]潘盛瑞.保險代理人道德风险形成及防范的经济学分析[D].浙江：浙江工商大学，2008：1-61.
[13]蔡玉娟.健康保险中道德风险问题的博弈分析及对策研究[D].重庆：重庆大学，2006：1-54.
关键词：商业健康保险 投保人 道德风险 成因及对策
我国的商业健康保险一般指商业医疗保险，由保险公司经营，承保的是被保险人的手术费用、设备使用费用、住院护理费、病人住院补贴和各种医院杂费[1]。投保人一方（包括投保人、保单持有人、被保险人和受益人）的道德风险主要指投保人和被保险人故意隐藏重要信息以获取合约，或签约后通过投保人一方的行为（故意或疏忽）影响保险事故发生概率而获取保险金的风险[2]，具体到商业健康保险领域内，主要包括保险合同生效后被保险人因松懈或未采取有效预防措施而导致健康风险事故发生的事前道德风险以及被保患者医疗费用过度增加而导致的事后道德风险两种类型。
一、成因分析
1.从投保人自身角度分析投保人道德风险的成因。
1.1健康保险领域内投保人道德风险行为的主要范围。目前，健康保险领域内，投保人由于自身原因而导致的道德风险行为主要包括三个方面。第一，医疗事故发生前保险合同签订后，投保人由于没有采取积极的行动维护被保险人的健康，而增加其健康风险发生。第二，被保险人本人未发生医疗事故，但投保人伪造证据证明被保险人已发生医疗事故而欺骗保险公司为其支付医疗费用。第三，被保险人发生医疗事故之后，投保人为了获得更高的医疗费用补偿而故意夸大被保险人的风险严重程度，并希望医疗机构为其提供更多的医疗资源和服务。
1.2投保人受自身素质和经济诱惑而引发道德风险。商业健康保险的保障对象是除有保险公司特殊规定限制之外的全体社会成员，且投保人的综合素养和个人品质具有多样性和复杂性；同时，与基本的医疗保险相比，商业健康保险对于医疗费用的经济报销和补助较高，为获得更多的经济利益，支付更少的保险费用，会存在部分不诚信的投保人在投保前故意隐瞒自身的健康状况，带病投保或隐匿病史，又或者通过伪造证据谎称被保险人发生了医疗事故而企图得到相应的保险费用补偿，从而加大道德风险的发生。
1.3投保人出于善意帮助他人和对免费服务的慷慨心态而导致道德风险。疾病的发生受到周边环境、生活习惯、自身体质等众多因素的影响，健康保险的保险标的是被保险人的身体健康，而健康具有不确定性，这给予了部分投保人发生道德风险的机会。一方面由于被保险人处于社会人际关系网之中，投保人可能会出于好心帮忙而利用被保险人的保单报销其相关亲戚朋友的医疗费用以减少经济损失；另一方面，投保商业健康保险之后，额外的医疗相关服务对于被保险人来讲类似于免费商品，无须自身出纳相应的经济费用，因此，投保人容易过度使用甚至浪费医疗服务，促进医疗费用的上升。
1.4投保人因对健康保险的过度依赖和畏惧疾病的心理而造成道德风险。健康保险是一种对被保险人身体健康的风险分摊机制，在一定程度上维护了被保险人的生命健康和生活质量。健康保险生效之后，部分投保人会对健康保险存在盲目依赖和投机心理，从而不注重自身健康的保健和锻炼，间接增加了某些疾病的风险。疾病发生后，由于被保险人自身疾病的不确定性以及其对于医疗需求的较大弹性，投保人出于对未知疾病的恐惧，倾向过度的医疗消费，扩大了医疗费用支出。
2.从保险公司角度出发分析投保人道德风险的成因。
2.1健康保险的发展及保险公司的实力保障促使投保人产生道德风险。目前我国的商业健康保险市场规模不断扩大，经营健康保险的保险公司日益增加，商业健康保险的发展在一定程度上增加了投保人道德风险。一方面，商业健康保险险种的不断完善和增加，给投保人提供了更多只需缴纳一定保费就可获得较多额外医疗护理服务和相关资源的机会，这使得投保人医疗费用成本不断降低，易产生额外心理需求。另一方面，保险公司雄厚的经济实力及多样的健康保险使投保人过分依赖商业健康保险，促使投保人对于医疗服务要求提高，易给保险公司带来投保人道德风险损失。
2.2第三方支付模式增加了投保人发生道德风险的概率。我国商业健康保险采用的是第三方支付模式，即投保人向保险公司支付一定数额的保费，双方签订保险合同，一旦被保险人发生了合同范围内的健康风险事故，那么被保险人为此事故所花费的医疗费用由保险公司支付。保险公司作为支付医疗费用的第三方，却没有参与医疗服务定价的实际权力，且医院有权拒绝保险公司对医疗行为的监督调查，保险公司所支付的赔付受到被保险人的行为、被保险人发生疾病的概率与严重程度以及医疗机构的行为等多个方面的影响。在处理健康风险事故时，一方面受渴望健康的心理作用驱使，另一方面受追求身效用最大化的内在驱动，加上第三方支付模式的疏漏，投保人较容易选择更贵的医疗设施和服务，或者做过度的医疗检查和治疗，从而导致不必要的医疗费用支出。
2.3保险公司的监管疏漏纵容了投保人道德风险的产生。商业健康保险通过缴纳保费签订保险合同的形式将被保险人的健康风险转嫁给保险公司，保险公司成为被保险人医疗费用的实际承担者，这决定了保险公司在医疗费用给付时处于被动的弱势地位。一方面，保险公司只能了解到被保险人的医疗费用情况，而对被保险人参与医疗诊治和使用医疗设施的过程不了解，对被保险人使用医疗服务和资源的详细情况的监管有限；另一方面，商业健康保险可提供的额外且高质量的医疗服务和设施的诱惑恰为投保人提供了产生道德风险行为的动机。 3.从保险销售员角度出发分析投保人道德风险的成因。
3.1保险销售员追求自我效用最大化而诱导投保人越过道德界限。商业健康保险由保险公司经营，自主经营自负盈亏，健康保险公司的商业定位决定它在经营的过程中倾向于追求利润的最大化和成本的最小化；而保险销售人员的业绩是保险公司收入的重要来源之一，我国的保险销售员薪酬给付一般采用底薪加提成的方式，为了促进保险销售人员的工作积极性，提升工作效率，保险销售人员的一般底薪标准较低，而由于保险业务量增加而获得的提成则较高。迫于现实生活的经济压力以及公司薪酬制度的限制，保险销售人员会更加看重业务的数量而非质量。
3.2保险销售员因职业道德欠缺而使投保人做出不利于保险公司的行为。保险销售人员的准入门槛一般较低，其所受到的教育水平参差不齐，不同个体之间的综合素质和职业道德素养存在较大差异，总体水平不高；加之保险公司对于保险销售人员的培训忽视了道德以及综合素养相关的专业培训，片面追求高业绩易出现保险销售人员和有健康问题的投保人合谋欺骗保险公司的现象；或者帮助投保人捏造虚假医疗事故甚至涂改保险合同资料信息而欺诈保险公司，从而分享被保险人的赔偿金额，而加大了投保人道德风险的概率。
3.3保险销售员利用自身信息优势欺骗投保人做出被动道德风险行为。保险销售人员是投保人和保险人传递保险信息的重要橋梁。一方面，由于我国的保险服务业处于起步阶段，人们对保险服务的认识存在盲区；另一方面，商业健康保险的保险利益是被保险人的身体健康，具有特殊性；加之商业健康保险的信息服务咨询渠道较为有限，有保险需求的投保人除了直接向保险公司咨询购买适合的保险之外，还会依赖于保险销售人员的信息传递和解释。当出现信息不对称或者相关的激励制度不完善时，保险销售人员容易为了自身利益的最大化而滥用自身对于保险信息的掌握权对投保人隐瞒重要的保险信息从而引诱和欺骗其投保，增加投保人在不知情的情况下做出的被动道德风险行为。
4.从医疗服务机构角度出发分析投保人道德风险的成因。
4.1医疗机构和保险公司之间的信息不对称致使投保人产生道德风险行为。医疗机构和保险公司地位的不对称决定了他们存在信息不对称的问题，一方面，医疗机构具有医疗服务的专业优势，对医疗相关资源和信息持有绝对话语权，这些优势使被保险人对于医疗机构享有较高的信任度和心理依赖性；另一方面，保险公司对于投保人和医疗机构方存在的监管漏洞和第三方费用给付模式更在一定程度上纵使投保人在医疗费用支出上不加限制。因此，投保人在不确定自身疾病严重程度的情况下，容易通过过度的医疗护理和治疗来求得心理上的安心和安慰，从而产生无意识的道德风险行为。
4.2医疗机构和被保险人之间的信息不对称导致投保人出现道德风险。医疗机构和被保险人之间同样存在信息不对称，一方面，医疗机构对于被保险人的身体状况、经济状况和日常生活习惯了解比投保人少，另一方面，被保险人作为独立的个体，对于医疗服务的保守、适当抑或是过度的治疗选择方案有自身的想法。加之，疾病具有复杂多样性，病人和医务人员存在个体差异，同一种病采用不同的治疗方案会产生不同的医疗费用，医疗服务供给的不确定性导致医疗费用难以测定。当医疗机构提供的治疗护理服务和被保险人内心的期望目标产生落差时，或者被保险人的治疗效果不理想时，被保险人更倾向于通过增加医疗保健护理服务的方式来更大程度地分摊自身的健康风险，从而产生投保人道德风险行为。
4.3医疗机构出于自身利益最大化而诱导被保险人增加医疗费用支出。对于被保险人而言，疾病的诊治过程和医疗需求具有较大的弹性和不确定性。当医疗服务机构内在的激励制度不完善或医生的经济收入不理想时，医生更可能会在诊治的过程中，有目的地诱导被保险人，人为地提高单项医疗服务的价格或者增加医疗服务的数量，使被保险人偏向于使用价格更高的药物、进行过度的医疗检查、增加额外的医疗护理或者延长医疗治疗的时间，直接导致被保险人医疗费用的增加。
4.4投保人基于自身和医疗机构的共同利益目标而产生不道德行为。被保险人和医疗机构之间存在着共同利益，额外增加的医疗费用不仅有利于被保险人身体的康复和保健，也会增加医院的经济效益、提升医护人员的收入水平，为医患合谋提供了一定的经济利益基础。而作为独立理性的经济人，医护人员追求服务质量和声誉提高的同时也同样看重业绩水平和物质收入的上升，被保险人则更关注医疗服务对健康质量的效用，当二者的利益出现交集时，易出现医患合谋欺骗保险公司、有意扩大医疗费用的开支或捏造虚假的医疗报销单而获得较多的保额赔付的不道德行为。
二、预防对策分析
针对上述投保人道德风险产生的原因，本文特意从投保人、保险公司、保险销售员、医疗服务机构以及政府五个主体入手提出了相应的预防对策。
1.投保人：首先，投保人应诚实守信，端正自身行为，遵守所签订的保险合同约定，不欺骗保险公司；其次，投保人应正确认识和使用商业健康保险合同，自觉抵制诱惑。再次，投保人应认清健康保险的主要作用在于减轻被保险人因身体健康风险的发生而产生的损失，商业健康保险的实质在于经济补偿和防范风险，只是辅助作用；投保人应在平时的生活中加强自身的健康预防措施，多锻炼身体，合理饮食，不因为购买了健康保险而放弃了对自身健康的预防和维护。最后，当被保险人发生健康风险事故时，投保人应理性对待，不畏惧疾病，也不过度治疗，综合多方面因素为被保险人选择最合适的治疗方案。此外，投保人也要明白过度的医疗服务有时也会对被保险人的身体产生负面影响，适度的医疗才有益身体康复。
2.保险公司：首先，保险公司应招收专业的保险业务人员，并对保险公司的员工进行持续的职业技能培训和相关教育。此外，保险公司应不断完善和改进员工的薪资制度。其次，完善第三方支付模式，保险公司可以探索新的支付模式，和医疗服务机构或者投保人的利益相挂钩，加强彼此之间的相互约束，减少道德行为的发生。再次，保险公司应完善监管，建立完整而严谨的信息管理系统，加强对被保险人和医疗机构双方相关信息的完善和监管，探索建立起“病前健康管理、病中诊疗监控，病后赔付核查”的全流程医疗风险控制机制[5]。一方面要加强对投保人投保前的身体健康状况审查、投保中的服务跟进以及被保险人发生健康风险事故时就诊过程的跟进和监督，减少投保人自身不必要的医疗费用支出；另一方面，保险公司也要加强对医疗服务机构的医疗服务监督，保险公司可以和定向的医疗服务机构合作，减少因医疗服务方的诱导需求以及信息优势而导致的投保人道德风险行为的发生。 3.保险销售员：保险销售员要明确自己的角色定位和责任。首先，保险销售员应明确自身职责，遵守职业道德操守，不断地提升自身的工作能力和职业技能，以实力获得更高的薪酬奖励。其次，保险销售人员应明确自身的定位，应本着公正客观的心态，诚实守信地工作，既不欺瞒保险公司也不欺骗投保人。再次，在为投保人介绍健康保险的产品时，保险销售人员应如实地告知投保人投保的注意事项以及保险合同的重要信息，使投保人在了解保险产品的情况下投保，这样可减少保险合同签订之后的不必要风险的发生。最后，保险销售人员在和投保人沟通时应注意审查被保险人的健康状况，对被保险人的身体健康和家族病史有较为详尽的了解，以减少投保人道德风险行为的发生。
4.医疗服务机构：首先，医疗服务机构应实现信息的透明公开，对被保险人的医疗服务和治疗费用有较为详细的公示，以方便保险公司监督和支付医疗费用补偿；其次，医院应完善医生的薪资制度，实行科学的激励约束制度，以减少医生对病人的诱导需求，同时降低医患合谋欺骗保险公司经济补偿的概率。再次，医疗服务机构兼具公益性和盈利性，因此需完善医疗服务机构的费用补偿机制，减少医疗服务机构从病人的医疗费用支出上获益的比例。最后，医疗服务机构应完善自身的专业技能和服务，用实力提升自身信誉，始终本着以患者为中心的理念，用合理的方案解决病人的问题，减少过度的医疗服务。
5.政府：目前，保险公司和医疗机构之间缺乏“利益共享，风险共担”的机制，保险服务和医疗服务是两个相互独立的服务过程，因此，政府作为宏观调控的第三方，可以借鉴国际做法，促进管理式医疗保险在我国的发展，督促保险公司和医疗机构之间探索建立一种科学的合作机制，加大保险公司介入医疗服务过程的比例和权利，使二者共享利益、共担风险，避免投保人道德风险发生的概率。一方面，政府可以出台相关政策，推动医保合作的纵向一体化，通过保险公司参股医疗服务机构来降低风险，实现高效率高质量的合作；另一方面，鼓励可医院协会和保险协会通过股权关系或者人事合作关系纽带建立医保合作联盟实体，建立起保险公司和医疗机构之间的联系，推动健康保险健康地发展。此外，政府可建立更加诚实守信的社会文化氛围，出台相关的法律法规，督促每一个人、每一个公司和服务机构加强对自身诚信意识的重视和提升，良好的社会环境是杜绝投保人道德风险的重要保障。
参考文献：
[1]毕潇丽.我国商业健康保险道德风险控制研究[D].广西：广西大学，2014：1-51.
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