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【摘要】 目的 探讨以神经系统病变为首发症状的艾滋病(AIDS)的临床特征。方法 总结15例人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阳性并发神经系统损害患者的临床资料,结合文献复习,研究AIDS 与神经系统损害的相关性,开拓临床思维,减少误诊。结果 15例分别为AIDS无菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、弓形体脑脓肿、突发性耳聋和脑梗死。结论 HIV具有亲淋巴及神经细胞的特点,造成机体严重的细胞和体液免疫缺陷,合并中枢神经系统损害以机会性感染多见,周围神经损伤及脑梗死较少,对年青的脑中风患者应注意AIDS的可能。
【关键词】 艾滋病(AIDS);人类免疫缺陷病毒;神经系统
我院2004年4月至2010年4月共诊断64名AIDS患者,其中首发症状为神经系统损害的有15名(占23.4%),现将该部分患者的临床资料结合文献复习讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例AIDS患者,男12例,女3例,年龄40~71岁,平均50.5岁。职业分布:农民3例,建筑工人3例,商人3例(1例为非洲刚果人),司机2例,家庭妇女1例,按摩场所工作人员3例。感染途径:性乱史6例,卖血史1例。
1.2 HIV/AIDS检测 HIV/AIDS确诊:①全部病例均经HIV抗体(ELISA法)初筛阳性后,再将血清送至市疾控中心经免疫印迹实验(WB)确认;②其他相关检测:口腔黏膜溃疡涂片检查,T淋巴细胞亚群检测,肝炎相关抗体检测,血RPR,肿瘤相关抗体检测,自身抗体检测,脑脊液检查,胸片,CT或MRI检查等。
1.3 检查 记录患者临床表现、实验室检查、影像学改变及转归。
2 结果
2.1 临床表现 发热12例,消瘦5例,乏力4例,咳嗽1例,头痛12例,头晕3例,呕吐8例,双侧耳聋1例,精神行为异常4例,记忆力下降1例,意识障碍5例,脑膜刺激征10例,肢体偏瘫4例,言语不清3例,口周单纯疱疹2例,口腔溃疡5例。
2.2 实验室检查 经WB实验确认均为HIV-1抗体阳性,辅助/诱导T淋巴细胞(CD+3CD+4)2.2%~15.7%之间(正常值:28.2%~62.8%),平均值为10.5%,丙肝抗体HCVAb阳性3例,EB病毒抗体阳性2例,血RPR阳性5例,SCC(磷状上皮癌抗原)升高1例,ANA(抗核抗体)升高1例,血白细胞<4.0 ×109/L 5例,血红蛋白下降6例,血小板下降4例,口腔黏膜涂片查出白色念珠菌5例。10例行腰椎穿刺检查,颅内压>180 mm Hg4例,脑脊液常规细胞数>10×106/L 8例,蛋白升高7例,糖下降6例,氯化物下降7例。细胞学:正常1例,淋巴细胞为主的混合细胞学反应3例,淋巴细胞反应3例,以中性粒细胞为主的混合细胞学反应3例,发现隐球菌5例。脑脊液墨汁涂片发现隐球菌4例,培养发现新型隐球菌4例,罗伦特隐球菌1例。
2.3 影像学 胸片示血行播散性肺结核1例,广泛肺间质改变3例;头颅CT检查10例中正常9例,1例报告“左侧颞顶区大面积脑梗死”;头颅MRI检查8例,正常5例,1例报告“右侧额颞叶大面积脑梗死”,1例报告“脑基底节、放射冠区多灶腔隙性梗死”,1例头颅MR+加强报告“双侧大脑、小脑半球,脑干多发病灶,T1W稍低,T2W不均匀高信号,呈结节状强化,周围有水肿”。1例颈动脉彩超发现左侧颈内动脉闭塞症5级。
2.4 诊断 参照1996年修订的AIDS诊断标准[1],综合以上病史,临床表现及辅助检查,15例AIDS患者中,确诊为AIDS无菌性脑膜炎2例,结核性脑膜炎3例,隐球菌性脑膜炎5例,突发性耳聋1例,脑梗死3例,疑诊弓形体脑脓肿1例。
2.5 治疗与转归 15例患者明确诊断后给与相应的病因治疗,2例无菌性脑膜炎患者症状10 d内缓解,症状消失;1例突发性耳聋,3例脑梗死患者经疏通血管,抗血小板聚集等治疗,病情稳定,要求自动出院;其余合并中枢神经系统感染的患者均转市传染病院进一步隔离治疗,随诊3个月,3例死亡。
3 讨论
艾滋病(AIDS),即“获得性免疫缺陷综合征”(Acquired Immunodeficiency Syndrome)。1981 年美国报道首宗病例。1982 年此病被正式命名为“获得性免疫缺陷综合征”。1983 年,致病原被证实为一种RNA 病毒。1986 年,国际病毒分类委员正式将此病毒命名为“人类免疫缺陷病毒”(Human Immunodeficiency Virus HIV)。艾滋病的主要传播方式为性、血液和母婴传播。HIV具有亲神经性和亲淋巴性特点,中枢神经系统是HIV易侵犯的部位,在临床上30%~40%的AIDS 患者出现神经系统病变表现。在AIDS 患者尸检中,70%~80%有神经系统合并症[2],以神经系统感染最多见。
HIV 侵入人体细胞后,可逆转录出相应的DNA 节段,该双链DNA 可与宿主细胞的DNA 结合然后逆转录成病毒单链DNA,产生新的病毒颗粒。因此,感染HIV 后,病毒核酸永远与宿主细胞的DNA 结合在一起,使其成为终身感染[3],抗HIV 抗体不起杀灭或预防HIV 感染的作用,只说明曾感染过HIV。HIV 通过淋巴细胞表面的受体CD4分子,选择性的感染并破坏宿主的T 辅助淋巴细胞(即CD4 淋巴细胞亚群),引起严重的细胞和体液免疫缺陷,导致机体对许多机会性感染(如卡氏肺囊虫肺炎、弓形体病、病毒、真菌及胞内分枝杆菌感染等)及肿瘤(如Kaposi 肉瘤、淋巴瘤等)的易感性增高。
AIDS无菌性脑膜炎急性期有精神、意识异常,慢性期表现为头痛或颅神经障碍,多有脑膜刺激征。可在血清转阳期或感染后的几周见到,通常为时短暂,但可复发。本组2例患者符合上述急性期感染的特点,表现为发热、头痛、头晕及记忆力下降,腰穿压力正常,脑脊液细胞数及生化正常,1例脑脊液细胞学呈轻度淋巴细胞反应。无特殊治疗症状10 d内缓解。
最常见的机会性非病毒性感染是新型隐球菌脑膜炎和弓形体感染,国内结核性脑膜炎或颅内结核瘤亦不少见。本组5例隐球菌脑膜炎患者急性或亚急性起病,主要表现为头痛,发热,颈强直和局灶性神经体征,头颅CT或MR正常。脑脊液培养发现新型隐球菌4例,罗伦特隐球菌1例。其中1例脑脊液反应轻微,细胞数20×106/L仅轻度升高,生化结果正常,细胞学呈轻度淋巴细胞为主的混合细胞学反应,该患者的CD+3CD+4值低至2.2%,合并肺部广泛间质改变,呼吸衰竭死亡。结果说明AIDS患者CD+4水平越低,脑脊液的免疫反应反而越轻,但预后就越差。弓形体感染为AIDS 患者最常见的原虫感染,多数是局灶性或多灶性病变。头颅CT 或MRI可见局灶性或多灶性损害,CT 病灶可有环形增强,亦可完全正常,本组1例考虑为弓形体脑脓肿,头颅MR+加强报告见双侧大脑、小脑半球、脑干多发病灶,呈结节状强化。因患者住院时间短,未查弓形虫抗体及脑组织活检,单靠影像难与淋巴瘤相鉴。HIV 感染能影响结核病的自然史,同样结核病亦影响HIV 感染的进程。如HIV 感染者CD4 淋巴细胞被结核分枝杆菌激活后,可以促进HIV 的复制[4]。AIDS 和结核病双重感染可以互相促进病变进展、恶化,迅速导致死亡。本组3例结核性脑膜炎的患者,1例合并血行播散性肺结核,1例广泛肺间质改变,2例入院后病情急转直下,很快出现意识障碍,抗结核治疗效果差,均1个月内死亡。
AIDS的患者以轴索变性为主的远端对称性感觉性多神经病最多见。肌电图示失神经改变,神经传导速度稍减慢、感觉电位低幅甚至缺如。神经活检示轴索消失[5]。HIV 阳性患者的其他神经病有:多发性单神经炎、感觉性共济失调神经病、炎性多神经根神经病等。本组确诊1例AIDS合并双侧第8对颅神经病损害的患者,表现为突发性耳聋,听觉诱发电位检查提示神经性听传导不良,经治疗听觉恢复困难。该病例国内未见病类似报道,机理不明,AIDS与突发性耳聋的关系仍需进一步探索。
AIDS/HIV增加脑梗死或脑出血发生的风险,尤其是其他中风危险高危因素不明显的年青患者。发病机制与AIDS患者合并机会性感染导致的脑膜炎及脉管炎有关[6]。本组有3例脑梗死患者,其中2例分别为47岁和38岁,出现脑皮层为主的大面积梗死,其中1例左侧颈内动脉闭塞完全闭塞。
综上所述,AIDS首发症状复杂,在临床工作中如遇上述感染或其他感染久治无效或脑血管意外的年青患者时,尤其是有静脉吸毒、不洁性生活史、输、献血及使用血制品史,或在AIDS流行地区,应考虑存在AIDS 的可能,血清抗HIV 抗体及其他相关的性病原学检查应列为常规。
参考文献
[1] 原素基.新发现的传染病.福州教育出版社,1997:441.
[2] 黄文宇,赵继宗.艾滋病的神经系统并发症.国外医学神经病学神经外科学分册,2000,27(4):222-224.
[3] Vignoli AL,Martini I,Haglid KG,et al.Neuronal glycolytic pathway impairment induced by HIV envelope glycoprotein gp120.Mol Cell Biochem,2000,215(1-2):73-80.
[4] 李拯民.艾滋病和结核病.中国艾滋病性病,2004,10(1):74-75.
[5] Wulff EA,Simpson DM.Neuromuscular complications of the human immuno-deficiency virus type-1 infection.Semin Neurol,1999,19(2):157-164.
[6] Dobbs MR,Berger JR.Stroke in HIV infection and AIDS.Expert Rev Cardiovasc Ther,2009,7(10):1263-1271.
【关键词】 艾滋病(AIDS);人类免疫缺陷病毒;神经系统
我院2004年4月至2010年4月共诊断64名AIDS患者,其中首发症状为神经系统损害的有15名(占23.4%),现将该部分患者的临床资料结合文献复习讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例AIDS患者,男12例,女3例,年龄40~71岁,平均50.5岁。职业分布:农民3例,建筑工人3例,商人3例(1例为非洲刚果人),司机2例,家庭妇女1例,按摩场所工作人员3例。感染途径:性乱史6例,卖血史1例。
1.2 HIV/AIDS检测 HIV/AIDS确诊:①全部病例均经HIV抗体(ELISA法)初筛阳性后,再将血清送至市疾控中心经免疫印迹实验(WB)确认;②其他相关检测:口腔黏膜溃疡涂片检查,T淋巴细胞亚群检测,肝炎相关抗体检测,血RPR,肿瘤相关抗体检测,自身抗体检测,脑脊液检查,胸片,CT或MRI检查等。
1.3 检查 记录患者临床表现、实验室检查、影像学改变及转归。
2 结果
2.1 临床表现 发热12例,消瘦5例,乏力4例,咳嗽1例,头痛12例,头晕3例,呕吐8例,双侧耳聋1例,精神行为异常4例,记忆力下降1例,意识障碍5例,脑膜刺激征10例,肢体偏瘫4例,言语不清3例,口周单纯疱疹2例,口腔溃疡5例。
2.2 实验室检查 经WB实验确认均为HIV-1抗体阳性,辅助/诱导T淋巴细胞(CD+3CD+4)2.2%~15.7%之间(正常值:28.2%~62.8%),平均值为10.5%,丙肝抗体HCVAb阳性3例,EB病毒抗体阳性2例,血RPR阳性5例,SCC(磷状上皮癌抗原)升高1例,ANA(抗核抗体)升高1例,血白细胞<4.0 ×109/L 5例,血红蛋白下降6例,血小板下降4例,口腔黏膜涂片查出白色念珠菌5例。10例行腰椎穿刺检查,颅内压>180 mm Hg4例,脑脊液常规细胞数>10×106/L 8例,蛋白升高7例,糖下降6例,氯化物下降7例。细胞学:正常1例,淋巴细胞为主的混合细胞学反应3例,淋巴细胞反应3例,以中性粒细胞为主的混合细胞学反应3例,发现隐球菌5例。脑脊液墨汁涂片发现隐球菌4例,培养发现新型隐球菌4例,罗伦特隐球菌1例。
2.3 影像学 胸片示血行播散性肺结核1例,广泛肺间质改变3例;头颅CT检查10例中正常9例,1例报告“左侧颞顶区大面积脑梗死”;头颅MRI检查8例,正常5例,1例报告“右侧额颞叶大面积脑梗死”,1例报告“脑基底节、放射冠区多灶腔隙性梗死”,1例头颅MR+加强报告“双侧大脑、小脑半球,脑干多发病灶,T1W稍低,T2W不均匀高信号,呈结节状强化,周围有水肿”。1例颈动脉彩超发现左侧颈内动脉闭塞症5级。
2.4 诊断 参照1996年修订的AIDS诊断标准[1],综合以上病史,临床表现及辅助检查,15例AIDS患者中,确诊为AIDS无菌性脑膜炎2例,结核性脑膜炎3例,隐球菌性脑膜炎5例,突发性耳聋1例,脑梗死3例,疑诊弓形体脑脓肿1例。
2.5 治疗与转归 15例患者明确诊断后给与相应的病因治疗,2例无菌性脑膜炎患者症状10 d内缓解,症状消失;1例突发性耳聋,3例脑梗死患者经疏通血管,抗血小板聚集等治疗,病情稳定,要求自动出院;其余合并中枢神经系统感染的患者均转市传染病院进一步隔离治疗,随诊3个月,3例死亡。
3 讨论
艾滋病(AIDS),即“获得性免疫缺陷综合征”(Acquired Immunodeficiency Syndrome)。1981 年美国报道首宗病例。1982 年此病被正式命名为“获得性免疫缺陷综合征”。1983 年,致病原被证实为一种RNA 病毒。1986 年,国际病毒分类委员正式将此病毒命名为“人类免疫缺陷病毒”(Human Immunodeficiency Virus HIV)。艾滋病的主要传播方式为性、血液和母婴传播。HIV具有亲神经性和亲淋巴性特点,中枢神经系统是HIV易侵犯的部位,在临床上30%~40%的AIDS 患者出现神经系统病变表现。在AIDS 患者尸检中,70%~80%有神经系统合并症[2],以神经系统感染最多见。
HIV 侵入人体细胞后,可逆转录出相应的DNA 节段,该双链DNA 可与宿主细胞的DNA 结合然后逆转录成病毒单链DNA,产生新的病毒颗粒。因此,感染HIV 后,病毒核酸永远与宿主细胞的DNA 结合在一起,使其成为终身感染[3],抗HIV 抗体不起杀灭或预防HIV 感染的作用,只说明曾感染过HIV。HIV 通过淋巴细胞表面的受体CD4分子,选择性的感染并破坏宿主的T 辅助淋巴细胞(即CD4 淋巴细胞亚群),引起严重的细胞和体液免疫缺陷,导致机体对许多机会性感染(如卡氏肺囊虫肺炎、弓形体病、病毒、真菌及胞内分枝杆菌感染等)及肿瘤(如Kaposi 肉瘤、淋巴瘤等)的易感性增高。
AIDS无菌性脑膜炎急性期有精神、意识异常,慢性期表现为头痛或颅神经障碍,多有脑膜刺激征。可在血清转阳期或感染后的几周见到,通常为时短暂,但可复发。本组2例患者符合上述急性期感染的特点,表现为发热、头痛、头晕及记忆力下降,腰穿压力正常,脑脊液细胞数及生化正常,1例脑脊液细胞学呈轻度淋巴细胞反应。无特殊治疗症状10 d内缓解。
最常见的机会性非病毒性感染是新型隐球菌脑膜炎和弓形体感染,国内结核性脑膜炎或颅内结核瘤亦不少见。本组5例隐球菌脑膜炎患者急性或亚急性起病,主要表现为头痛,发热,颈强直和局灶性神经体征,头颅CT或MR正常。脑脊液培养发现新型隐球菌4例,罗伦特隐球菌1例。其中1例脑脊液反应轻微,细胞数20×106/L仅轻度升高,生化结果正常,细胞学呈轻度淋巴细胞为主的混合细胞学反应,该患者的CD+3CD+4值低至2.2%,合并肺部广泛间质改变,呼吸衰竭死亡。结果说明AIDS患者CD+4水平越低,脑脊液的免疫反应反而越轻,但预后就越差。弓形体感染为AIDS 患者最常见的原虫感染,多数是局灶性或多灶性病变。头颅CT 或MRI可见局灶性或多灶性损害,CT 病灶可有环形增强,亦可完全正常,本组1例考虑为弓形体脑脓肿,头颅MR+加强报告见双侧大脑、小脑半球、脑干多发病灶,呈结节状强化。因患者住院时间短,未查弓形虫抗体及脑组织活检,单靠影像难与淋巴瘤相鉴。HIV 感染能影响结核病的自然史,同样结核病亦影响HIV 感染的进程。如HIV 感染者CD4 淋巴细胞被结核分枝杆菌激活后,可以促进HIV 的复制[4]。AIDS 和结核病双重感染可以互相促进病变进展、恶化,迅速导致死亡。本组3例结核性脑膜炎的患者,1例合并血行播散性肺结核,1例广泛肺间质改变,2例入院后病情急转直下,很快出现意识障碍,抗结核治疗效果差,均1个月内死亡。
AIDS的患者以轴索变性为主的远端对称性感觉性多神经病最多见。肌电图示失神经改变,神经传导速度稍减慢、感觉电位低幅甚至缺如。神经活检示轴索消失[5]。HIV 阳性患者的其他神经病有:多发性单神经炎、感觉性共济失调神经病、炎性多神经根神经病等。本组确诊1例AIDS合并双侧第8对颅神经病损害的患者,表现为突发性耳聋,听觉诱发电位检查提示神经性听传导不良,经治疗听觉恢复困难。该病例国内未见病类似报道,机理不明,AIDS与突发性耳聋的关系仍需进一步探索。
AIDS/HIV增加脑梗死或脑出血发生的风险,尤其是其他中风危险高危因素不明显的年青患者。发病机制与AIDS患者合并机会性感染导致的脑膜炎及脉管炎有关[6]。本组有3例脑梗死患者,其中2例分别为47岁和38岁,出现脑皮层为主的大面积梗死,其中1例左侧颈内动脉闭塞完全闭塞。
综上所述,AIDS首发症状复杂,在临床工作中如遇上述感染或其他感染久治无效或脑血管意外的年青患者时,尤其是有静脉吸毒、不洁性生活史、输、献血及使用血制品史,或在AIDS流行地区,应考虑存在AIDS 的可能,血清抗HIV 抗体及其他相关的性病原学检查应列为常规。
参考文献
[1] 原素基.新发现的传染病.福州教育出版社,1997:441.
[2] 黄文宇,赵继宗.艾滋病的神经系统并发症.国外医学神经病学神经外科学分册,2000,27(4):222-224.
[3] Vignoli AL,Martini I,Haglid KG,et al.Neuronal glycolytic pathway impairment induced by HIV envelope glycoprotein gp120.Mol Cell Biochem,2000,215(1-2):73-80.
[4] 李拯民.艾滋病和结核病.中国艾滋病性病,2004,10(1):74-75.
[5] Wulff EA,Simpson DM.Neuromuscular complications of the human immuno-deficiency virus type-1 infection.Semin Neurol,1999,19(2):157-164.
[6] Dobbs MR,Berger JR.Stroke in HIV infection and AIDS.Expert Rev Cardiovasc Ther,2009,7(10):1263-1271.