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【摘要】 目的 探讨持续枕横位、枕后位异常的早期诊断与正确处理,提高产科质量。方法 对我科2008年3月至2009年2月住院分娩的236例持续性枕位异常进行回顾性临床分析,并随机取同期分娩的枕前位产妇200例作为对照,比较不同枕位的产程异常情况,分娩方式,分娩时对母儿的影响。结果 持续性枕横位、枕后位产程异常的发生率、剖宫产率与枕前位相比,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 持续性枕位异常是导致难产的主要因素,如果处理不当,围产儿预后不良。早期发现与正确处理是降低母婴发病率的关键。
【关键词】 持续性枕横位;持续性枕后位;诊断;处理
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2008年3月至2009年2月住院分娩2517例。同期持续性枕后位和持续性枕横位236例,占9.38%,其中枕横位157例,枕后位79例,并随机取同期分娩的枕前位产妇200例作为对照,孕妇的年龄在17~45岁之间,平均25.32岁,孕周36~42周,平均39.03周。
1.2 诊断标准 凡正式临产后,经过充分试产(积极处理后产程仍无进展),当分娩以任何方式结束时,不论胎头在骨盆的哪一个平面上,只要其枕部仍位于母体骨盆后方者,即称为持续性枕后位[1]。凡正式临产后,经过充分试产,至分娩结束时,不论胎头在骨盆的那一个平面,只要胎头仍持续于枕横位,均称持续性枕横位[2]。236例分娩结束时,胎头为枕横位157例,其中前不均倾位23例,后不均倾位11例。枕后位79例,持续性枕横位徒手旋转枕前位8例。
1.3持续性枕后位与枕横位的发生因素 产道异常39例,占16.25%(骨盆狭窄37例,骨盆畸形2例),产力异常107例,占45.34%(原发性宫缩乏力32例,继发性宫缩乏力75例),胎儿异常15例,占6.36%(巨大儿13例,低体重1例,畸胎1例),相对头盆不称75例,占31.78%。
1.4统计学方法 临床观察数据输入SPSS13.0软件进行分析,计数资料用样本率表示,资料统计采用两独立样本的Pearson χ2检验,以 P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 不同枕位的相关因素 枕横位及枕后位过期妊娠,羊水过多、轻度骨盆狭窄的发生率比枕前位高,但无统计学差异。胎膜早破、宫缩乏力、宫颈水肿、尿潴留与枕前位相比,差异有高度显著性(P<0.01)。见表1。
2.2 不同枕位产程异常发生情况比较 持续性枕横位与枕后位产程异常发生率与枕前位相比,差异有高度显著性(P<0.01)。见表2。
2.3 不同枕位分娩方式比较 枕横位及枕后位各种分娩方式与枕前位,差异有非常显著性意义,特别是第二产程(P< 0.01)。见表3。
2.4 不同枕位分娩对对母儿的影响 持续性枕横位和持续性枕后位中,胎儿窘迫、新生儿重度窒息、产后出血发生率均比枕前位高(P<0.05),特别是新生儿重度窒息其差异有极显著性(P<0.01)。见表4。
3 讨论
3.1 持续性枕后位与枕横位的诊断 在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降的过程中,胎头枕部因强有力宫缩多能向前转135°或90°,转成枕前位自然分娩。仅有5%~10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆的后方或侧方,致使分娩发生困难者,称为持续性枕后位或持续性枕横位[3]。在头位难产中分娩的三大要素:产力、产道、胎儿三者相辅相成,相互依赖和制约。在头位分娩中,顺产与难道没有明显的界限,除有明显骨盆狭窄者外,绝大多数的难道都需经历一段产程后才能表现出来[4]。枕位异常争取于产程的早期发现,及时处理,避免产程延长时对母婴的危害。当宫口扩张3~5cm,胎儿头至中骨盆,内旋转及继续下降受阻,使产程活跃期延缓或阻滞,枕骨压迫直肠,产妇有排便感,而过早使用腹压会导致宫颈水肿,应立即做阴道检查,以了解胎方位及骨盆情况。胎方位主要依靠矢状缝、囟门位置以及耳廓的方向决定。枕后位时矢状缝在骨盆斜径上,大囟门在骨盆的前方,小囟门在骨盆的后方;枕横位时,矢状缝与大小囟门的位置、骨盆的横径基本一致,耳廓朝向后方可作为枕后位的标记(只有宫口开全时才能摸清楚),经过充分的试产后枕后位或枕横位仍不能转成枕前位者,应以持续性枕后位或枕横位作为诊断,并作为手术产的指征。
3.2 持续性枕位异常的处理 当胎头持续于枕横位或枕后位时,胎头不但不能很好的俯屈,还可能略带仰伸,使通过骨盆的胎头的径线明显增长。应及时作出诊断,并纠正之,一旦将胎头转至枕前位,胎头即可俯屈,使通过骨盆的胎头径线减小,而由阴道分娩,这是头位难产防治中关键的一环[5]。对在骨盆入口平面呈枕后位、枕横位或有轻度骨盆狭窄以及可疑头盆不称者应当给予充分的试产机会。临产时按头盆评分方法初步评估头盆关系及胎儿大小。在试产的过程应维持良好的产力,因为即使头盆相称,宫缩乏力也可导致异常产程。当潜伏期有延长倾向时,应当及时行阴道检查,了解头盆关系和胎头位置,应给予加强营养,充分休息以及使用镇静剂,注意观察产程进展。对应用镇静剂无明显改善者,应适量应用缩宫素,如仍无进展,应考虑有头盆不称的可能性。对活跃期宫颈扩张异常者,及时寻找原因,如无明显头盆不称,则给予人工破膜,静脉注射地西泮,并酌情应用适量缩宫素。对宫颈水肿者,可用2%利多卡因、阿托品局部封闭,让产妇取同侧侧卧位。若胎儿小于3500 g,宫口开大7~8 cm,可徒手旋转胎头为枕前位。经过试产仍出现活跃期停滞,应视为试产失败,应剖宫产结束分娩。第二产程胎头下降缓慢或阻滞,查无明显头盆不称时,可静滴缩宫素加强产力,以徒手或胎吸或产钳转正胎头(当S≥+3)助产。临床上把初产妇第一产程潜伏期8 h,活跃期4 h,第二产程达1 h,应作为产程延长倾向处理,警惕胎头位置异常的发生。
参考文献
[1] 凌萝达,顾美礼.头位难产修订版.重庆出版社,2001:322.
[2] 凌萝达,顾美礼.头位难产修订版.重庆出版社,2001:332.
[3] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:192.
[4] 黄艳仪,陈敦金.产时如何早期发现和正确处理胎头位置异常.中国实用妇产科与产科杂志,1998,14(3):181.
[5] 凌萝达,顾美礼.头位难产修订版.重庆出版社,2001:322.
【关键词】 持续性枕横位;持续性枕后位;诊断;处理
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2008年3月至2009年2月住院分娩2517例。同期持续性枕后位和持续性枕横位236例,占9.38%,其中枕横位157例,枕后位79例,并随机取同期分娩的枕前位产妇200例作为对照,孕妇的年龄在17~45岁之间,平均25.32岁,孕周36~42周,平均39.03周。
1.2 诊断标准 凡正式临产后,经过充分试产(积极处理后产程仍无进展),当分娩以任何方式结束时,不论胎头在骨盆的哪一个平面上,只要其枕部仍位于母体骨盆后方者,即称为持续性枕后位[1]。凡正式临产后,经过充分试产,至分娩结束时,不论胎头在骨盆的那一个平面,只要胎头仍持续于枕横位,均称持续性枕横位[2]。236例分娩结束时,胎头为枕横位157例,其中前不均倾位23例,后不均倾位11例。枕后位79例,持续性枕横位徒手旋转枕前位8例。
1.3持续性枕后位与枕横位的发生因素 产道异常39例,占16.25%(骨盆狭窄37例,骨盆畸形2例),产力异常107例,占45.34%(原发性宫缩乏力32例,继发性宫缩乏力75例),胎儿异常15例,占6.36%(巨大儿13例,低体重1例,畸胎1例),相对头盆不称75例,占31.78%。
1.4统计学方法 临床观察数据输入SPSS13.0软件进行分析,计数资料用样本率表示,资料统计采用两独立样本的Pearson χ2检验,以 P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 不同枕位的相关因素 枕横位及枕后位过期妊娠,羊水过多、轻度骨盆狭窄的发生率比枕前位高,但无统计学差异。胎膜早破、宫缩乏力、宫颈水肿、尿潴留与枕前位相比,差异有高度显著性(P<0.01)。见表1。
2.2 不同枕位产程异常发生情况比较 持续性枕横位与枕后位产程异常发生率与枕前位相比,差异有高度显著性(P<0.01)。见表2。
2.3 不同枕位分娩方式比较 枕横位及枕后位各种分娩方式与枕前位,差异有非常显著性意义,特别是第二产程(P< 0.01)。见表3。
2.4 不同枕位分娩对对母儿的影响 持续性枕横位和持续性枕后位中,胎儿窘迫、新生儿重度窒息、产后出血发生率均比枕前位高(P<0.05),特别是新生儿重度窒息其差异有极显著性(P<0.01)。见表4。
3 讨论
3.1 持续性枕后位与枕横位的诊断 在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降的过程中,胎头枕部因强有力宫缩多能向前转135°或90°,转成枕前位自然分娩。仅有5%~10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆的后方或侧方,致使分娩发生困难者,称为持续性枕后位或持续性枕横位[3]。在头位难产中分娩的三大要素:产力、产道、胎儿三者相辅相成,相互依赖和制约。在头位分娩中,顺产与难道没有明显的界限,除有明显骨盆狭窄者外,绝大多数的难道都需经历一段产程后才能表现出来[4]。枕位异常争取于产程的早期发现,及时处理,避免产程延长时对母婴的危害。当宫口扩张3~5cm,胎儿头至中骨盆,内旋转及继续下降受阻,使产程活跃期延缓或阻滞,枕骨压迫直肠,产妇有排便感,而过早使用腹压会导致宫颈水肿,应立即做阴道检查,以了解胎方位及骨盆情况。胎方位主要依靠矢状缝、囟门位置以及耳廓的方向决定。枕后位时矢状缝在骨盆斜径上,大囟门在骨盆的前方,小囟门在骨盆的后方;枕横位时,矢状缝与大小囟门的位置、骨盆的横径基本一致,耳廓朝向后方可作为枕后位的标记(只有宫口开全时才能摸清楚),经过充分的试产后枕后位或枕横位仍不能转成枕前位者,应以持续性枕后位或枕横位作为诊断,并作为手术产的指征。
3.2 持续性枕位异常的处理 当胎头持续于枕横位或枕后位时,胎头不但不能很好的俯屈,还可能略带仰伸,使通过骨盆的胎头的径线明显增长。应及时作出诊断,并纠正之,一旦将胎头转至枕前位,胎头即可俯屈,使通过骨盆的胎头径线减小,而由阴道分娩,这是头位难产防治中关键的一环[5]。对在骨盆入口平面呈枕后位、枕横位或有轻度骨盆狭窄以及可疑头盆不称者应当给予充分的试产机会。临产时按头盆评分方法初步评估头盆关系及胎儿大小。在试产的过程应维持良好的产力,因为即使头盆相称,宫缩乏力也可导致异常产程。当潜伏期有延长倾向时,应当及时行阴道检查,了解头盆关系和胎头位置,应给予加强营养,充分休息以及使用镇静剂,注意观察产程进展。对应用镇静剂无明显改善者,应适量应用缩宫素,如仍无进展,应考虑有头盆不称的可能性。对活跃期宫颈扩张异常者,及时寻找原因,如无明显头盆不称,则给予人工破膜,静脉注射地西泮,并酌情应用适量缩宫素。对宫颈水肿者,可用2%利多卡因、阿托品局部封闭,让产妇取同侧侧卧位。若胎儿小于3500 g,宫口开大7~8 cm,可徒手旋转胎头为枕前位。经过试产仍出现活跃期停滞,应视为试产失败,应剖宫产结束分娩。第二产程胎头下降缓慢或阻滞,查无明显头盆不称时,可静滴缩宫素加强产力,以徒手或胎吸或产钳转正胎头(当S≥+3)助产。临床上把初产妇第一产程潜伏期8 h,活跃期4 h,第二产程达1 h,应作为产程延长倾向处理,警惕胎头位置异常的发生。
参考文献
[1] 凌萝达,顾美礼.头位难产修订版.重庆出版社,2001:322.
[2] 凌萝达,顾美礼.头位难产修订版.重庆出版社,2001:332.
[3] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:192.
[4] 黄艳仪,陈敦金.产时如何早期发现和正确处理胎头位置异常.中国实用妇产科与产科杂志,1998,14(3):181.
[5] 凌萝达,顾美礼.头位难产修订版.重庆出版社,2001:322.