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【摘 要】 目的 探讨院前溶栓治疗急性心肌梗塞的必要性。方法 院前急性心肌梗塞，排除溶栓禁忌证即开始溶栓，以“急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案”为标准判断疗效。结果 院前溶栓后发生心血管事件明显减少。结论 院前有必要在条件允许的情况下给予及时溶栓，效果明显。
【关键词】 急性心肌梗塞 溶栓 院前
院前溶栓治疗是急诊科医师对急性心肌梗塞患者在入院前进行溶栓治疗，包括于发病地点、救护车内、急诊科重症监护病房，以第一时间挽救患者濒临坏死的心肌细胞及尽早开通血管。国外临床观察表明，院前溶栓治疗急性心肌梗塞不仅安全可行，而且可以真正地减少患者发病后到接受治疗所耽搁的时间。笔者结合我院2016年1月～8月51例急性心肌梗塞患者的救治体会，对院前及院后溶栓的治疗结果进行对比，证明院前溶栓后发生心血管事件明显减少。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2016年1月～8月51例急性心肌梗塞患者的住院资料，将51例患者分两组，院前溶栓组25例，其中男14例，女11例，年龄42～71岁，平均年龄52岁。梗死部位：前壁7例，广泛前壁4例，下壁9例，下壁+右室或正后壁3例，高侧壁2例。临床表现：胸痛21例，出汗24例，恶心呕吐15例，胸闷和心悸19例，晕厥3例，喘憋4例，心律失常8例。院内溶栓组26例，其中男16例，女10例，年龄38～72岁，平均年龄51岁。梗死部位：前壁8例，广泛前壁4例，下壁8例，正后壁2例，高侧壁2例，前尖壁2例。临床表现：胸痛22例，出汗25例，恶心呕吐16例，胸闷和心悸20例，晕厥3例，喘憋4例，心律失常8例。
1.2 诊断标准 均符合以下条件：（1）持续性胸痛超过半小时，舌下含服硝酸甘油不能缓解。（2）相邻两个或更多导联ST段抬高大于0.2mv；至少在一个对应导联上有对应性ST段下移大于0.5mv；典型损伤或坏死型图形。（3）发病时间在6h之内。（4）无溶栓禁忌证。
1.3 方法 确诊后立即给患者爵服阿斯匹林0.3g，随之用尿激酶150万～200万单位溶于100ml生理盐水中，其中2/3量10min内静脉滴入，余20min内静脉滴完。心电图每15min记录1次。入院后处理同常规治疗。
1.4 观察项目 （1）发病到溶栓治疗时间；（2）冠脉再通率；（3）溶栓并发症的并发率；（4）心肌梗塞后遗症；（5）30d内死亡率。以“急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案”为标准判断疗效。
1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
25例院前溶栓治疗的患者，从发病到溶栓治疗时间平均为58min，冠脉再通率64%（16例），发生再灌注心律失常3例，遗留心功能不全2例，30d内死亡2例，院前溶栓后发生心血管事件6例。院内溶栓组从发病到溶栓治疗时间平均为2.23h，冠脉再通率61.53%（16例），发生再灌注心律失常3例，遗留心功能不全5例，30d内死亡4例，院内溶栓后发生心血管事件15例，组间比较P<0.05，差异有显著性。
3 讨论
急性心肌梗塞的治疗在最近几年取得了重大进展，其死亡率已明显降低。[1]但是，急性心肌梗塞后1个月的死亡率仍为10%～50%，绝大多数发生在胸痛发作后的前几个小时。在德国进行的心血管注册计划表明，28%的急性心肌梗塞患者死于胸痛发作后的1h，38%死于4h内，46%的患者在24h内死亡。对于急性心肌梗塞的患者溶栓治疗表明，比传统药物治疗能够进一步降低死亡率约20%～25%，目前已成为急性心肌梗塞的标准治疗方法。时间是早期救治的关键，最佳治疗时间为发作后1～2h。[2]在这段“黄金时间”里，大部分心肌是可逆的，但随着时间的推移，可挽救的心肌数量迅速降低。[3]再灌注治療应尽早开始，以保护心功能，防止坏死的发生，降低事件中的发生率和死亡率。降低治疗时间延迟的最成功的方法是改善院前处理，进行院前溶栓。实践证明，只有及时进行院前溶栓，才能真正赢得抢救患者的时间。关键时刻，就要争分夺秒，医生和护士要有充分的思想、药品、器械等准备，应首先取得患者家属的理解、支持和配合，保证在医生护士见到患者并经诊断排除溶栓禁忌证即开始溶栓治疗。[4]本组资料显示，大多数院前溶栓患者可在溶栓的黄金时间内完成初步治疗，从而使心肌坏死能减少到最小程度。因心肌梗塞早期新鲜血栓内水分丰富，纤维酶原含量高，溶栓药物容易深入血栓，从而激活纤维酶原，使血栓溶解，因而早期溶栓治疗更易收效。从而降低患者的死亡率，降低心血管事件的发生率。另外，院前溶栓治疗的安全性，主要决定于溶栓的并发症，院前溶栓的并发症的发生率稍低于院内溶栓组，且严重的并发症少。
总之，急性心急梗塞的院前溶栓治疗，能缩短发病到溶栓的时间，尽早挽救心肌细胞，利于心肌血流再灌注，缩小梗塞范围，改善心功能，降低并发症及死亡率。
参考文献
[1] 王宏宇，胡大一.院前溶栓治疗—急性心肌梗塞最有效的心脏保护策略（上）[J].中国医刊，2004，39（11）：61.
[2]邵孝鉷，蒋朱明主编.急诊医学[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，2001：153.
[3]崔卫华，郭加旺，等.住院老年人急性心肌梗塞死亡危险因素分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（5）：691.
[4]蒋明伦.綦江地区58例心肌梗塞临床分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（2）：228.
【关键词】 急性心肌梗塞 溶栓 院前
院前溶栓治疗是急诊科医师对急性心肌梗塞患者在入院前进行溶栓治疗，包括于发病地点、救护车内、急诊科重症监护病房，以第一时间挽救患者濒临坏死的心肌细胞及尽早开通血管。国外临床观察表明，院前溶栓治疗急性心肌梗塞不仅安全可行，而且可以真正地减少患者发病后到接受治疗所耽搁的时间。笔者结合我院2016年1月～8月51例急性心肌梗塞患者的救治体会，对院前及院后溶栓的治疗结果进行对比，证明院前溶栓后发生心血管事件明显减少。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2016年1月～8月51例急性心肌梗塞患者的住院资料，将51例患者分两组，院前溶栓组25例，其中男14例，女11例，年龄42～71岁，平均年龄52岁。梗死部位：前壁7例，广泛前壁4例，下壁9例，下壁+右室或正后壁3例，高侧壁2例。临床表现：胸痛21例，出汗24例，恶心呕吐15例，胸闷和心悸19例，晕厥3例，喘憋4例，心律失常8例。院内溶栓组26例，其中男16例，女10例，年龄38～72岁，平均年龄51岁。梗死部位：前壁8例，广泛前壁4例，下壁8例，正后壁2例，高侧壁2例，前尖壁2例。临床表现：胸痛22例，出汗25例，恶心呕吐16例，胸闷和心悸20例，晕厥3例，喘憋4例，心律失常8例。
1.2 诊断标准 均符合以下条件：（1）持续性胸痛超过半小时，舌下含服硝酸甘油不能缓解。（2）相邻两个或更多导联ST段抬高大于0.2mv；至少在一个对应导联上有对应性ST段下移大于0.5mv；典型损伤或坏死型图形。（3）发病时间在6h之内。（4）无溶栓禁忌证。
1.3 方法 确诊后立即给患者爵服阿斯匹林0.3g，随之用尿激酶150万～200万单位溶于100ml生理盐水中，其中2/3量10min内静脉滴入，余20min内静脉滴完。心电图每15min记录1次。入院后处理同常规治疗。
1.4 观察项目 （1）发病到溶栓治疗时间；（2）冠脉再通率；（3）溶栓并发症的并发率；（4）心肌梗塞后遗症；（5）30d内死亡率。以“急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案”为标准判断疗效。
1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
25例院前溶栓治疗的患者，从发病到溶栓治疗时间平均为58min，冠脉再通率64%（16例），发生再灌注心律失常3例，遗留心功能不全2例，30d内死亡2例，院前溶栓后发生心血管事件6例。院内溶栓组从发病到溶栓治疗时间平均为2.23h，冠脉再通率61.53%（16例），发生再灌注心律失常3例，遗留心功能不全5例，30d内死亡4例，院内溶栓后发生心血管事件15例，组间比较P<0.05，差异有显著性。
3 讨论
急性心肌梗塞的治疗在最近几年取得了重大进展，其死亡率已明显降低。[1]但是，急性心肌梗塞后1个月的死亡率仍为10%～50%，绝大多数发生在胸痛发作后的前几个小时。在德国进行的心血管注册计划表明，28%的急性心肌梗塞患者死于胸痛发作后的1h，38%死于4h内，46%的患者在24h内死亡。对于急性心肌梗塞的患者溶栓治疗表明，比传统药物治疗能够进一步降低死亡率约20%～25%，目前已成为急性心肌梗塞的标准治疗方法。时间是早期救治的关键，最佳治疗时间为发作后1～2h。[2]在这段“黄金时间”里，大部分心肌是可逆的，但随着时间的推移，可挽救的心肌数量迅速降低。[3]再灌注治療应尽早开始，以保护心功能，防止坏死的发生，降低事件中的发生率和死亡率。降低治疗时间延迟的最成功的方法是改善院前处理，进行院前溶栓。实践证明，只有及时进行院前溶栓，才能真正赢得抢救患者的时间。关键时刻，就要争分夺秒，医生和护士要有充分的思想、药品、器械等准备，应首先取得患者家属的理解、支持和配合，保证在医生护士见到患者并经诊断排除溶栓禁忌证即开始溶栓治疗。[4]本组资料显示，大多数院前溶栓患者可在溶栓的黄金时间内完成初步治疗，从而使心肌坏死能减少到最小程度。因心肌梗塞早期新鲜血栓内水分丰富，纤维酶原含量高，溶栓药物容易深入血栓，从而激活纤维酶原，使血栓溶解，因而早期溶栓治疗更易收效。从而降低患者的死亡率，降低心血管事件的发生率。另外，院前溶栓治疗的安全性，主要决定于溶栓的并发症，院前溶栓的并发症的发生率稍低于院内溶栓组，且严重的并发症少。
总之，急性心急梗塞的院前溶栓治疗，能缩短发病到溶栓的时间，尽早挽救心肌细胞，利于心肌血流再灌注，缩小梗塞范围，改善心功能，降低并发症及死亡率。
参考文献
[1] 王宏宇，胡大一.院前溶栓治疗—急性心肌梗塞最有效的心脏保护策略（上）[J].中国医刊，2004，39（11）：61.
[2]邵孝鉷，蒋朱明主编.急诊医学[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，2001：153.
[3]崔卫华，郭加旺，等.住院老年人急性心肌梗塞死亡危险因素分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（5）：691.
[4]蒋明伦.綦江地区58例心肌梗塞临床分析[J].中国误诊学杂志，2001，1（2）：228.