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[摘要]目的：评价利用组合支抗种植体竖直下颌舌倾磨牙的临床效果。方法：5例下颌磨牙严重舌倾患者，在舌倾磨牙同侧前磨牙区植入两枚微型种植体，取1段0.48mm×0.64mm不锈钢方丝，用釉质粘结剂将其固定于种植体头部，使两颗种植体连接成为一个整体，并且使不锈钢方丝一端位于舌倾磨牙的颊侧根尖水平处，弯折使其形成牵引钩，方便钩挂皮圈。在舌倾磨牙牙合面粘结舌侧扣，用链状皮圈连接舌侧扣和牵引钩，使橡皮圈产生1N力，颊向倾斜和压低舌倾磨牙。结果：所有支抗种植体植入顺利，在治疗过程中能行使支抗功能，未出现松动脱落。经5个月左右的治疗，5例患者舌倾的下颌磨牙均和对合牙形成良好咬合。磨牙舌倾得到矫正，未见明显松动，且颊舌向转矩正常，也未发现明显的牙根吸收与牙髓坏死，牙周状况良好。结论：应用组合支抗种植体能有效地矫正严重下颌舌倾磨牙。
[关键词]正畸；组合；微型种植体；支抗；舌倾磨牙
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）24-0047-03
下颌磨牙舌倾是临床上比较常见的一种错牙合畸形，通常表现为患侧后牙正锁合，可能会影响患者的咀嚼功能，甚至会导致颞下颌功能紊乱综合征。有作者报道应用自攻型微种植支抗钉矫治下颌舌倾磨牙可以达到较好的治疗效果[1]，但由于严重舌倾磨牙的牙根可能偏向颊侧，在颊侧植入种植体可能会损伤牙根，造成治疗失败。笔者采用在远离舌倾磨牙颊侧的前磨牙区植入两颗微型支抗种植体，通过组合式种植体支抗矫正舌倾磨牙获得成功，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2010年9月-2014年4月就诊于浙江大学附属第二医院口腔正畸科门诊患者5例，患者有一侧或两侧下颌第二磨牙严重舌倾，上颌磨牙正常或稍颊倾，上下牙锁合。其中男2例，女3例，年龄18～36岁，平均22.5岁，患者全身健康状况良好，无严重全身疾病，无正畸治疗史、无颞下颌关节病及外伤史。在开始治疗前将可能出现的风险及并发症告知患者及家长，家长知情同意。
1.2 方法
1.2.1 种植体支抗植入：于舌倾磨牙颊侧，局部注射碧兰1.0ml麻醉。待麻醉药物起效后，在下颌4、5牙根之间及5、6牙根之间，于膜龈联合处上方1mm处近乎垂直于牙长轴旋入微型种植体（慈北生物材料有限公司，宁波），直径1.6mm、长11mm。注意植入过程中为了避免损伤牙根，如遇阻力突然加大或患者感觉明显疼痛，需重新调整植入位置与方向。种植体颈部与黏膜距离约1.5～2mm。种植体植入后2～4周，观察有无松动脱落。若种植体无松动，取一段0.48mm×0.64mm不锈钢方丝（西湖生物材料有限公司，杭州），一端弯制牵引钩，另一端置于两颗种植体头部，并且使牵引钩正好位于舌倾磨牙的颊侧根尖水平处，用光固化流动树脂（3M Unitek Orthodontic Products，美国）将其固定，使两颗种植体连接成为一个整体（见图1）。
1.2.2 舌倾磨牙矫正：在舌倾磨牙的舌侧或合面粘结舌侧扣，将链状皮圈（3M Unitek Orthodontic Products，美国）一头挂在舌侧扣上，另一头挂在颊侧牵引钩上，调整链圈长度，使施加在舌倾磨牙上的力达到1N（见图1）。为了排除咬合干扰，在下颌第一磨牙上制作咬合垫。1月调整1次，复诊时注意观察舌倾磨牙的松动度，有无咬合干扰。舌倾磨牙扶正后，取出微型支抗种植体，戴用直丝弓固定矫治器，排齐整平牙列，治疗结束拍摄全景片。
2 结果
所有种植体植入过程顺利，在治疗过程中，种植体周围无明显炎症，未出现松动脱落。经过约5个月的治疗，所有严重舌倾的下颌磨牙均得到矫正。矫治后的磨牙颊舌向转矩正常，且未见明显松动。口腔全景片示牙周状况良好，未发现明显的牙根吸收。
3 典型病例
患者，女，20岁，因左侧咬合不适就诊。检查发现左下第二磨牙严重舌倾，牙冠近乎水平舌倾，同侧上颌第二磨牙无明显颊倾，位置尚可。全景片提示第二磨牙牙根间隔距离较小。诊断为下颌第二磨牙严重舌倾。治疗方案：①常规交互牵引，矫治舌倾磨牙；②拔除左下第三磨牙，于左下第二磨牙颊侧植入种植支抗，矫正舌倾磨牙；③拔除左下第三磨牙，采用本研究治疗方法，矫正舌倾第二磨牙；患者选择方案③。按上述方法植入种植支抗，并加力。每4周调整1次，经过近5个月的治疗，下颌第二磨牙压基本直立，后经常规固定矫治，完成治疗（见图2～4）。
4 讨论
下颌第二磨牙舌倾是一种严重的错牙合畸形，可伴有或不伴有上颌第二磨牙颊倾，临床上还表现为正锁合。传统的矫治方法往往采用交互牵引，但这会导致磨牙不必要的伸长，造成下颌平面角增大、前牙开合等不良后果[1]。虽然可以使用上颌横腭杆来增强支抗，但效果有限。
微型种植体具有操作简便、损伤小、价格较低的优点，目前临床上应用相当广泛[2]。将微种植支抗钉植入舌倾磨牙颊侧，矫治后牙正锁合，可以实现不伸长对颌牙的情况下矫治后牙舌倾，使治疗简单高效，尤其适用于单颌牙齿倾斜而对颌牙齿的牙位基本正常或有轻度错位导致的正锁合[1]。
微种植支抗植入时，必须考虑拟植入部位的解剖学特点[3-4]。在矫正下颌舌倾磨牙时，一般在舌倾磨牙近远中牙槽间隔处植入。当牙槽间隔距离足够大时，微种植支抗钉不易碰到牙根。但是对于下颌严重舌倾第二磨牙来说，可能同时存在牙齿扭转或牙根变形，致使牙根间距变小，影响种植体植入。本研究中我们避开在舌倾磨牙颊侧直接植入种植体，而是采用在下颌舌倾第二磨牙颊侧相邻部位植入微型种植体支抗。由于种植体加载过程中会受到旋转力矩，一颗种植体很难保持稳定，必然造成种植体松动失败，而增加种植体数目能提高种植体的稳定性及支抗能力[5]。因此，本研究中我们采用在同侧，即第二前磨牙与第一磨牙牙根之间，第一前磨牙与第二前磨牙之间植入两颗微螺钉种植体，通过钢丝将其连接成一体，增加支抗[6]，通过弓丝弯制，在舌倾磨牙颊侧形成牵引钩，代替颊侧微型种植体，可以有效矫治舌倾磨牙。 由于种植体远离舌倾磨牙，在行使功能时在种植体上会产生旋转力矩（图1B），力矩的大小与种植体至磨牙的距离成正比。虽然增加种植体数目能提高种植体的稳定性及支抗能力，但是当力矩达到一定限度，也会造成种植体松动失败。因此，在对舌倾磨牙施加矫治力时，应使用合适力值。若治疗中途发现有种植体松动，需取出种植体，等待创口愈合在原地或另寻合适地点重新植入。
下颌骨体的骨质致密，因此，在种植体植入时要特别注意防止微种植钉折断。植入后应确保种植体颈部距离黏膜达2mm左右，以便良好清洁，防止发生种植体周围炎症[6]。在矫正舌倾磨牙时，应在同侧上颌非对合后牙粘结合垫，将上下颌牙短暂分开1mm，避免链状圈在牵引时因上下颌牙发生合创伤，有利于锁合关系的迅速解除，但要注意合垫使用时间不宜过长，当舌倾磨牙与对合磨牙接触锁结关系后，要尽快去除合垫。同时使用固定矫治器辅助直立磨牙，进行咬合关系的精细调整。
采用颊侧植入两颗微型种植体并将其连接成一体，提供间接支点，操作简单、安全，能有效矫正严重舌倾磨牙，疗效肯定，患者满意度高，可作为矫正严重舌倾磨牙的一种新选择。
[参考文献]
[1]刘启明.自攻型微种植支抗钉在矫治下颌磨牙舌倾中的应用[J].广东牙病防治，2013，21（9）：489-491
[2]马俊青，王林，王震东，等.微型支抗种植体稳定性的动物实验研究[J].口腔医学，2004，24（1）：13-15.
[3]Papageorgiou SN，Zogakis IP，Papadopoulos MA.Failure rates and associated risk factors of orthodontic miniscrew implants：a meta-analysis[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2012，142（5）：577-595.
[4]Lim HJ，Choi YJ，Evans CA，et al.Predictors of initial stability of orthodontic miniscrew implants[J].Eur J Orthod，2011，33（5）：528-532.
[5]Leung MT，Rabie AB，Wong RW.Stability of connected mini-implants and miniplates for skeletal anchorage in orthodontics[J].Eur J Orthod，2008，30（5）：483-489.
[6]毛慧霞，李峰，李玮，等. 组合微螺钉种植支抗压低下颌伸长磨牙的初步研究[J].口腔医学，2013，33（4）：229-231.
[收稿日期]2015-09-29 [修回日期]2015-11-30
编辑/李阳利
[关键词]正畸；组合；微型种植体；支抗；舌倾磨牙
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）24-0047-03
下颌磨牙舌倾是临床上比较常见的一种错牙合畸形，通常表现为患侧后牙正锁合，可能会影响患者的咀嚼功能，甚至会导致颞下颌功能紊乱综合征。有作者报道应用自攻型微种植支抗钉矫治下颌舌倾磨牙可以达到较好的治疗效果[1]，但由于严重舌倾磨牙的牙根可能偏向颊侧，在颊侧植入种植体可能会损伤牙根，造成治疗失败。笔者采用在远离舌倾磨牙颊侧的前磨牙区植入两颗微型支抗种植体，通过组合式种植体支抗矫正舌倾磨牙获得成功，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2010年9月-2014年4月就诊于浙江大学附属第二医院口腔正畸科门诊患者5例，患者有一侧或两侧下颌第二磨牙严重舌倾，上颌磨牙正常或稍颊倾，上下牙锁合。其中男2例，女3例，年龄18～36岁，平均22.5岁，患者全身健康状况良好，无严重全身疾病，无正畸治疗史、无颞下颌关节病及外伤史。在开始治疗前将可能出现的风险及并发症告知患者及家长，家长知情同意。
1.2 方法
1.2.1 种植体支抗植入：于舌倾磨牙颊侧，局部注射碧兰1.0ml麻醉。待麻醉药物起效后，在下颌4、5牙根之间及5、6牙根之间，于膜龈联合处上方1mm处近乎垂直于牙长轴旋入微型种植体（慈北生物材料有限公司，宁波），直径1.6mm、长11mm。注意植入过程中为了避免损伤牙根，如遇阻力突然加大或患者感觉明显疼痛，需重新调整植入位置与方向。种植体颈部与黏膜距离约1.5～2mm。种植体植入后2～4周，观察有无松动脱落。若种植体无松动，取一段0.48mm×0.64mm不锈钢方丝（西湖生物材料有限公司，杭州），一端弯制牵引钩，另一端置于两颗种植体头部，并且使牵引钩正好位于舌倾磨牙的颊侧根尖水平处，用光固化流动树脂（3M Unitek Orthodontic Products，美国）将其固定，使两颗种植体连接成为一个整体（见图1）。
1.2.2 舌倾磨牙矫正：在舌倾磨牙的舌侧或合面粘结舌侧扣，将链状皮圈（3M Unitek Orthodontic Products，美国）一头挂在舌侧扣上，另一头挂在颊侧牵引钩上，调整链圈长度，使施加在舌倾磨牙上的力达到1N（见图1）。为了排除咬合干扰，在下颌第一磨牙上制作咬合垫。1月调整1次，复诊时注意观察舌倾磨牙的松动度，有无咬合干扰。舌倾磨牙扶正后，取出微型支抗种植体，戴用直丝弓固定矫治器，排齐整平牙列，治疗结束拍摄全景片。
2 结果
所有种植体植入过程顺利，在治疗过程中，种植体周围无明显炎症，未出现松动脱落。经过约5个月的治疗，所有严重舌倾的下颌磨牙均得到矫正。矫治后的磨牙颊舌向转矩正常，且未见明显松动。口腔全景片示牙周状况良好，未发现明显的牙根吸收。
3 典型病例
患者，女，20岁，因左侧咬合不适就诊。检查发现左下第二磨牙严重舌倾，牙冠近乎水平舌倾，同侧上颌第二磨牙无明显颊倾，位置尚可。全景片提示第二磨牙牙根间隔距离较小。诊断为下颌第二磨牙严重舌倾。治疗方案：①常规交互牵引，矫治舌倾磨牙；②拔除左下第三磨牙，于左下第二磨牙颊侧植入种植支抗，矫正舌倾磨牙；③拔除左下第三磨牙，采用本研究治疗方法，矫正舌倾第二磨牙；患者选择方案③。按上述方法植入种植支抗，并加力。每4周调整1次，经过近5个月的治疗，下颌第二磨牙压基本直立，后经常规固定矫治，完成治疗（见图2～4）。
4 讨论
下颌第二磨牙舌倾是一种严重的错牙合畸形，可伴有或不伴有上颌第二磨牙颊倾，临床上还表现为正锁合。传统的矫治方法往往采用交互牵引，但这会导致磨牙不必要的伸长，造成下颌平面角增大、前牙开合等不良后果[1]。虽然可以使用上颌横腭杆来增强支抗，但效果有限。
微型种植体具有操作简便、损伤小、价格较低的优点，目前临床上应用相当广泛[2]。将微种植支抗钉植入舌倾磨牙颊侧，矫治后牙正锁合，可以实现不伸长对颌牙的情况下矫治后牙舌倾，使治疗简单高效，尤其适用于单颌牙齿倾斜而对颌牙齿的牙位基本正常或有轻度错位导致的正锁合[1]。
微种植支抗植入时，必须考虑拟植入部位的解剖学特点[3-4]。在矫正下颌舌倾磨牙时，一般在舌倾磨牙近远中牙槽间隔处植入。当牙槽间隔距离足够大时，微种植支抗钉不易碰到牙根。但是对于下颌严重舌倾第二磨牙来说，可能同时存在牙齿扭转或牙根变形，致使牙根间距变小，影响种植体植入。本研究中我们避开在舌倾磨牙颊侧直接植入种植体，而是采用在下颌舌倾第二磨牙颊侧相邻部位植入微型种植体支抗。由于种植体加载过程中会受到旋转力矩，一颗种植体很难保持稳定，必然造成种植体松动失败，而增加种植体数目能提高种植体的稳定性及支抗能力[5]。因此，本研究中我们采用在同侧，即第二前磨牙与第一磨牙牙根之间，第一前磨牙与第二前磨牙之间植入两颗微螺钉种植体，通过钢丝将其连接成一体，增加支抗[6]，通过弓丝弯制，在舌倾磨牙颊侧形成牵引钩，代替颊侧微型种植体，可以有效矫治舌倾磨牙。 由于种植体远离舌倾磨牙，在行使功能时在种植体上会产生旋转力矩（图1B），力矩的大小与种植体至磨牙的距离成正比。虽然增加种植体数目能提高种植体的稳定性及支抗能力，但是当力矩达到一定限度，也会造成种植体松动失败。因此，在对舌倾磨牙施加矫治力时，应使用合适力值。若治疗中途发现有种植体松动，需取出种植体，等待创口愈合在原地或另寻合适地点重新植入。
下颌骨体的骨质致密，因此，在种植体植入时要特别注意防止微种植钉折断。植入后应确保种植体颈部距离黏膜达2mm左右，以便良好清洁，防止发生种植体周围炎症[6]。在矫正舌倾磨牙时，应在同侧上颌非对合后牙粘结合垫，将上下颌牙短暂分开1mm，避免链状圈在牵引时因上下颌牙发生合创伤，有利于锁合关系的迅速解除，但要注意合垫使用时间不宜过长，当舌倾磨牙与对合磨牙接触锁结关系后，要尽快去除合垫。同时使用固定矫治器辅助直立磨牙，进行咬合关系的精细调整。
采用颊侧植入两颗微型种植体并将其连接成一体，提供间接支点，操作简单、安全，能有效矫正严重舌倾磨牙，疗效肯定，患者满意度高，可作为矫正严重舌倾磨牙的一种新选择。
[参考文献]
[1]刘启明.自攻型微种植支抗钉在矫治下颌磨牙舌倾中的应用[J].广东牙病防治，2013，21（9）：489-491
[2]马俊青，王林，王震东，等.微型支抗种植体稳定性的动物实验研究[J].口腔医学，2004，24（1）：13-15.
[3]Papageorgiou SN，Zogakis IP，Papadopoulos MA.Failure rates and associated risk factors of orthodontic miniscrew implants：a meta-analysis[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2012，142（5）：577-595.
[4]Lim HJ，Choi YJ，Evans CA，et al.Predictors of initial stability of orthodontic miniscrew implants[J].Eur J Orthod，2011，33（5）：528-532.
[5]Leung MT，Rabie AB，Wong RW.Stability of connected mini-implants and miniplates for skeletal anchorage in orthodontics[J].Eur J Orthod，2008，30（5）：483-489.
[6]毛慧霞，李峰，李玮，等. 组合微螺钉种植支抗压低下颌伸长磨牙的初步研究[J].口腔医学，2013，33（4）：229-231.
[收稿日期]2015-09-29 [修回日期]2015-11-30
编辑/李阳利