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摘 要：[目的]了解门诊患者对双向转诊的认知及影响因素，找出医联体模式下双向转诊建设中存在的问题，为医联体建设提供对策建议。[方法]随机抽取南京市某医联体内的门诊患者作为研究对象，使用统计学上的单因素卡方检验进行影响因素的分析。并采用访谈法对医院管理人员进行调查了解双向转诊的政策及实施情况。[结果]门诊患者对医联体模式下双向转诊的认知较为欠缺，多数患者还是以三级医院作为首选。[结论]需要加强医联体中双向转诊的宣传工作，并同时提高基层医疗机构的总体水平，使得患者对双向转诊有更新的认知。
关键词：门诊患者;医院管理人员;医联体;双向转诊;认知及影响因素
中图分类号：F24 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.20.035
近年来，为了缓解看病难、看病贵等问题，国家相继出台了一系列政策措施。2009年，国家出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求提升医疗服务水平、提高医疗报销标准等一系列措施，通过逐步将一般诊疗下沉到基层，从而实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。2010年，国家出台《关于公立医院改革试点的指导意见》，意见指出公立医院应与城乡医院加强合作，公立医院通过医疗技术支持、交流学习、管理模式的指导促进社区医疗卫生机构的发展，同时，意见中再次强调实行分级诊疗、双向转诊;2017年，国家出台《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，鼓励基层医疗领域建立诊疗联动机制，将区域资源有效的整合起来，提升区域医疗服务水平，区域内的所有诊疗机构，应树立完善的目标，划分具体权责，形成合力，为患者提供连续的、系统的诊疗服务。2015年，国家出台《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，纲要指出不同级别不同性质医疗机构之间，针对双向转诊应建立协同机制，从而为基层患者提供连续的、系统性的、全方位的诊疗服务，各个诊疗机构间应逐步形成社区首诊、急慢分治、双向协同、上下联动的诊疗新常态。
1 对象与方法
1.1 调查对象
以南京市某医联体内门诊患者为研究对象，采用随机抽样的方法分别对200名门诊患者（15岁以上）进行问卷调查，共回收有效问卷168份，有效回收率为84%。
1.2 调查方法
（1）文献研究法。通过查阅中国知网、政府和医院相关网站来了解关于医联体的概念、实施现状、相关制度和政策等。
（2）问卷调查法。在文献研究的基础上，根据南京市医联体的实施情况，对南京市某医联体内的8家医院门诊患者進行相关问卷调查。制定该问卷的内容主要包括如下两部分：第一部分为门诊患者的一些个人信息主要有性别、年龄、文化程度、就诊地点、月均收入、职业、前一年的医疗费用、医疗保障形式、首诊医疗机构、是否知道双向转诊等;第二部分是门诊患者对医联体模式下双向转诊的认知情况。调查其愿意上转和愿意下转的原因以及对社区首诊的态度，首诊的选择权由谁决定等。
（3）访谈法。通过对医院管理人员的访谈了解对双向转诊制度、运作方式、政策等实施情况及双向转诊过程中存在的问题、各部门在双向转诊过程中的权力、责任等情况。
1.3 统计分析方法
利用SPSS25.0统计数据分析软件对收集到的数据进行录入与分析处理，分别使用描述性分析、单因素χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果与分析
2.1 样本人群的基本特征
本次调查门诊患者共168名，其中男性较多，占69.0%;年龄在56～65岁的，占31.0%，家庭人均年收入主要集中在5万元及5万元以下，占比67%;文化程度主要集中初中及以下，占比为32%;参加医疗保险人数占比96%。
2.2 门诊患者对双向转诊的认知情况
在被调查168位门诊患者中，对双向转诊知晓程度很了解的人数为38人，了解的为77人，了解一点的人数是23人，知晓率为82.14%，不了解的有30人，占比17.86%。有102名患者接受过转诊服务，占比60.71%。
2.3 不同级别医疗机构就诊患者对社区首诊和双向转诊的知晓情况分析
三级医院、二级医院和社区卫生服务机构的门诊患者对双向转诊的知晓率为36%、38%、42%（χ2=8.976，p<0.01），差异具有统计学意义。对社区首诊的知晓率分别为49%、42%、52%（χ2=9.321，p<0.01），差异具有统计学意义。通过调查发现。社区卫生服务机构中门诊患者对双向转诊和社区首诊的知晓率均为最高。
而通过访谈形式我们可以了解到医院管理人员对双向转诊比较了解，比如如何实现双向转诊及实现双向转诊的意义，双向转诊过程中存在的问题、解决的措施等均有比较深入的了解和研究。
2.4 门诊患者对双向转诊认知的影响因素分析
门诊患者对双向转诊认知的影响因素主要是从认可情况和知晓情况两个角度进行分析，并采用统计学上的单因素卡方检验分析法。
（1）认可情况影响因素分析采用卡方检验对门诊患者对双向转诊认可情况进行显著性分析，结果显示：门诊患者对双向转诊的认可情况与性别、年龄、收入、职业、参保均无显著性差异，而和医院来源存在显著性差异（χ2=8.632，p<0.05）。
（2）知晓情况影响因素分析采用卡方检验对医务人员双向转诊知晓情况进行单因素分析，结果显示：患者转诊的知晓程度与性别、年龄、文化程度、收入、职业、参保、来源均无显著性差异，χ2统计量所对应p均大于0.05。
2.5 医院管理人员对双向转诊认知情况分析 通过访谈调查得知，在双向转诊过程中经常遇到的问题主要有几点：（1）只见上转不见下转，比如一些慢性病患者在大医院就诊完以后并没有回到社区医疗机构进行康复治疗;（2）医院硬软件和三甲医院有一定差距，使得患者对基层医疗机构缺乏信心;（3）转诊程序不明确，规章制度不完善，如基层医疗机构为了维持正常运转，不积极进行向上转诊，还有医院担心医患纠纷不敢将患者进行下转。
3 讨论
3.1 医院患者对双向转诊的认知有待提高
通过调研发现，医院患者对双向转诊总体的知晓程度均不到50%，对医联体的概念也知之甚少，同时经过分析还发现不同医院门诊患者对双向转诊的认可情况也存在显著性差异，这可能是医联体内双向转诊宣传和倡导力度还不够所导致的。
3.2 基层医疗机构综合水平有待提高
通过调研发现，医院患者对双向转诊不满意的主要原因是对基层诊疗服务单位的诊疗水平、医疗设施设备、药品种类的不满意。而大多数患者愿意向上转诊的主要原因也在于此，大多数患者比较认可三甲医院的诊疗水平、认可三甲医院的医疗设施设备，以及较为完善的药品种类。随着人均人民生活水平的不断提高，人们对医疗条件的要求也逐步提高，所以提升基层诊疗单位的综合医护水平，对于双向转诊工作，能够起到决定性的作用。
4 建議
4.1 加强宣传培训
定期开展针对医院行政管理人员和医疗机构工作人员的政策学习交流培训工作，做到思想统一，形成共识。同时由于到医院就诊的患者较多，可以在门诊大厅等医院患者人流量较大的地方进行双向转诊的宣传工作，包括双向转诊的流程、政策的解读等。同时建议官方能搭建一个关于双向转诊的网络咨询平台，该平台对医疗机构工作人员和就诊患者开放，使得双方都能对双向转诊有更好的了解。
4.2 首诊选择的重要性
患者可以根据自身健康状况选择首诊的方式，伴随着“互联网+”医疗越来越发达，一些不是很严重的疾病可以通过互联网平台进行咨询，如可以通过下载春雨医生APP，根据需要进行选择医生问诊，然后可以再根据首诊的结果来确定是到基层医疗机构还是去三甲以上综合性医院。做到患者适当的分流，减少三甲综合医院的就诊压力。
4.3 完善双向转诊的政策及配套措施
医联体的主要负责单位，需要优化双向转诊的流程及细节，明确转诊目标定位。医院针对上下转诊情况应该开通绿色通道，免去挂号排队的时间;加大报销的比例;可以定期派一些权威专家去基层医疗机构进行坐诊，加大对基层医疗机构的支持，并让患者切切实实的感受到双向转诊所带来的便利。
4.4 加强上下级诊疗机构之间的信息互认
积极构建并完善医联体网络信息云数据平台，对患者的健康信息进行资源共享、互认。使得不同等级医疗机构之间都能够对患者病例、病史及不同医院之间的诊断情况通过该平台都能查询到。加大了各医疗机构之间信息的对称性，也为患者提供了更加方便、快捷、全方位的医疗服务，从而更进一步提高双向转诊的综合水平。
参考文献
[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].（2009-04-06）[2020-04-01].http：//www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.
[2]关于公立医院改革试点的指导意见.（2010-07-22）[2020-04-01].http：//www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661148.htm.
[3]国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[EB/OL].（2017-04-23）[2020-04-01].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.
[4]申刚磊，方佩英，沈崇德，等.无锡市分级诊疗与双向转诊调查分析[J].中国卫生事业管理，2017，34（7）：501-504.
[5]张榕榕，王萱萱，李志光，等.江苏省医联体发展的实践与思考[J].中国医院管理，2020，40（1）：18-22.
[6]陈敏，谢新鑫，刘苏熠，等.无锡市人民医院医联体双向转诊情况调查分析及改进策略[J].中国医院，2019，23（5）：15-16.
关键词：门诊患者;医院管理人员;医联体;双向转诊;认知及影响因素
中图分类号：F24 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.20.035
近年来，为了缓解看病难、看病贵等问题，国家相继出台了一系列政策措施。2009年，国家出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求提升医疗服务水平、提高医疗报销标准等一系列措施，通过逐步将一般诊疗下沉到基层，从而实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。2010年，国家出台《关于公立医院改革试点的指导意见》，意见指出公立医院应与城乡医院加强合作，公立医院通过医疗技术支持、交流学习、管理模式的指导促进社区医疗卫生机构的发展，同时，意见中再次强调实行分级诊疗、双向转诊;2017年，国家出台《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，鼓励基层医疗领域建立诊疗联动机制，将区域资源有效的整合起来，提升区域医疗服务水平，区域内的所有诊疗机构，应树立完善的目标，划分具体权责，形成合力，为患者提供连续的、系统的诊疗服务。2015年，国家出台《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，纲要指出不同级别不同性质医疗机构之间，针对双向转诊应建立协同机制，从而为基层患者提供连续的、系统性的、全方位的诊疗服务，各个诊疗机构间应逐步形成社区首诊、急慢分治、双向协同、上下联动的诊疗新常态。
1 对象与方法
1.1 调查对象
以南京市某医联体内门诊患者为研究对象，采用随机抽样的方法分别对200名门诊患者（15岁以上）进行问卷调查，共回收有效问卷168份，有效回收率为84%。
1.2 调查方法
（1）文献研究法。通过查阅中国知网、政府和医院相关网站来了解关于医联体的概念、实施现状、相关制度和政策等。
（2）问卷调查法。在文献研究的基础上，根据南京市医联体的实施情况，对南京市某医联体内的8家医院门诊患者進行相关问卷调查。制定该问卷的内容主要包括如下两部分：第一部分为门诊患者的一些个人信息主要有性别、年龄、文化程度、就诊地点、月均收入、职业、前一年的医疗费用、医疗保障形式、首诊医疗机构、是否知道双向转诊等;第二部分是门诊患者对医联体模式下双向转诊的认知情况。调查其愿意上转和愿意下转的原因以及对社区首诊的态度，首诊的选择权由谁决定等。
（3）访谈法。通过对医院管理人员的访谈了解对双向转诊制度、运作方式、政策等实施情况及双向转诊过程中存在的问题、各部门在双向转诊过程中的权力、责任等情况。
1.3 统计分析方法
利用SPSS25.0统计数据分析软件对收集到的数据进行录入与分析处理，分别使用描述性分析、单因素χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果与分析
2.1 样本人群的基本特征
本次调查门诊患者共168名，其中男性较多，占69.0%;年龄在56～65岁的，占31.0%，家庭人均年收入主要集中在5万元及5万元以下，占比67%;文化程度主要集中初中及以下，占比为32%;参加医疗保险人数占比96%。
2.2 门诊患者对双向转诊的认知情况
在被调查168位门诊患者中，对双向转诊知晓程度很了解的人数为38人，了解的为77人，了解一点的人数是23人，知晓率为82.14%，不了解的有30人，占比17.86%。有102名患者接受过转诊服务，占比60.71%。
2.3 不同级别医疗机构就诊患者对社区首诊和双向转诊的知晓情况分析
三级医院、二级医院和社区卫生服务机构的门诊患者对双向转诊的知晓率为36%、38%、42%（χ2=8.976，p<0.01），差异具有统计学意义。对社区首诊的知晓率分别为49%、42%、52%（χ2=9.321，p<0.01），差异具有统计学意义。通过调查发现。社区卫生服务机构中门诊患者对双向转诊和社区首诊的知晓率均为最高。
而通过访谈形式我们可以了解到医院管理人员对双向转诊比较了解，比如如何实现双向转诊及实现双向转诊的意义，双向转诊过程中存在的问题、解决的措施等均有比较深入的了解和研究。
2.4 门诊患者对双向转诊认知的影响因素分析
门诊患者对双向转诊认知的影响因素主要是从认可情况和知晓情况两个角度进行分析，并采用统计学上的单因素卡方检验分析法。
（1）认可情况影响因素分析采用卡方检验对门诊患者对双向转诊认可情况进行显著性分析，结果显示：门诊患者对双向转诊的认可情况与性别、年龄、收入、职业、参保均无显著性差异，而和医院来源存在显著性差异（χ2=8.632，p<0.05）。
（2）知晓情况影响因素分析采用卡方检验对医务人员双向转诊知晓情况进行单因素分析，结果显示：患者转诊的知晓程度与性别、年龄、文化程度、收入、职业、参保、来源均无显著性差异，χ2统计量所对应p均大于0.05。
2.5 医院管理人员对双向转诊认知情况分析 通过访谈调查得知，在双向转诊过程中经常遇到的问题主要有几点：（1）只见上转不见下转，比如一些慢性病患者在大医院就诊完以后并没有回到社区医疗机构进行康复治疗;（2）医院硬软件和三甲医院有一定差距，使得患者对基层医疗机构缺乏信心;（3）转诊程序不明确，规章制度不完善，如基层医疗机构为了维持正常运转，不积极进行向上转诊，还有医院担心医患纠纷不敢将患者进行下转。
3 讨论
3.1 医院患者对双向转诊的认知有待提高
通过调研发现，医院患者对双向转诊总体的知晓程度均不到50%，对医联体的概念也知之甚少，同时经过分析还发现不同医院门诊患者对双向转诊的认可情况也存在显著性差异，这可能是医联体内双向转诊宣传和倡导力度还不够所导致的。
3.2 基层医疗机构综合水平有待提高
通过调研发现，医院患者对双向转诊不满意的主要原因是对基层诊疗服务单位的诊疗水平、医疗设施设备、药品种类的不满意。而大多数患者愿意向上转诊的主要原因也在于此，大多数患者比较认可三甲医院的诊疗水平、认可三甲医院的医疗设施设备，以及较为完善的药品种类。随着人均人民生活水平的不断提高，人们对医疗条件的要求也逐步提高，所以提升基层诊疗单位的综合医护水平，对于双向转诊工作，能够起到决定性的作用。
4 建議
4.1 加强宣传培训
定期开展针对医院行政管理人员和医疗机构工作人员的政策学习交流培训工作，做到思想统一，形成共识。同时由于到医院就诊的患者较多，可以在门诊大厅等医院患者人流量较大的地方进行双向转诊的宣传工作，包括双向转诊的流程、政策的解读等。同时建议官方能搭建一个关于双向转诊的网络咨询平台，该平台对医疗机构工作人员和就诊患者开放，使得双方都能对双向转诊有更好的了解。
4.2 首诊选择的重要性
患者可以根据自身健康状况选择首诊的方式，伴随着“互联网+”医疗越来越发达，一些不是很严重的疾病可以通过互联网平台进行咨询，如可以通过下载春雨医生APP，根据需要进行选择医生问诊，然后可以再根据首诊的结果来确定是到基层医疗机构还是去三甲以上综合性医院。做到患者适当的分流，减少三甲综合医院的就诊压力。
4.3 完善双向转诊的政策及配套措施
医联体的主要负责单位，需要优化双向转诊的流程及细节，明确转诊目标定位。医院针对上下转诊情况应该开通绿色通道，免去挂号排队的时间;加大报销的比例;可以定期派一些权威专家去基层医疗机构进行坐诊，加大对基层医疗机构的支持，并让患者切切实实的感受到双向转诊所带来的便利。
4.4 加强上下级诊疗机构之间的信息互认
积极构建并完善医联体网络信息云数据平台，对患者的健康信息进行资源共享、互认。使得不同等级医疗机构之间都能够对患者病例、病史及不同医院之间的诊断情况通过该平台都能查询到。加大了各医疗机构之间信息的对称性，也为患者提供了更加方便、快捷、全方位的医疗服务，从而更进一步提高双向转诊的综合水平。
参考文献
[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].（2009-04-06）[2020-04-01].http：//www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.
[2]关于公立医院改革试点的指导意见.（2010-07-22）[2020-04-01].http：//www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661148.htm.
[3]国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[EB/OL].（2017-04-23）[2020-04-01].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.
[4]申刚磊，方佩英，沈崇德，等.无锡市分级诊疗与双向转诊调查分析[J].中国卫生事业管理，2017，34（7）：501-504.
[5]张榕榕，王萱萱，李志光，等.江苏省医联体发展的实践与思考[J].中国医院管理，2020，40（1）：18-22.
[6]陈敏，谢新鑫，刘苏熠，等.无锡市人民医院医联体双向转诊情况调查分析及改进策略[J].中国医院，2019，23（5）：15-16.