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摘 要：医联体的建立是解决医疗需求快速增长与医疗资源相对不足矛盾的必然选择。进入21世纪以来，我国开始在全国范围内逐步探索建立分级诊疗体系，而医联体一体化档案管理服务体系的构建，是推动分级诊疗体系建设的重要基础。当前，我国医联体一体化档案管理服务体系建设仍存在信息来源缺失、基础研究不足等多方面问题。医联体一体化档案管理服务体系的构建应注重完善信息来源渠道，增加人才储备并强化基础研究，有效推动我国医联体一体化建设进程。
关键字：医联体;档案;服务体系;问题;策略
“十二五”时期，我国正式提出医联体概念。2013年3月，卫生部原部长陈竺在十二届全国人大一次会议指出我国医改下一步的重点工作将是建立“医联体”。2013年以来，我国医联体一体化进程不断加快，医院集团化出现了新高潮，医联体一体化档案管理服务体系建设得到不断完善。
1 医联体一体化与档案管理服务体系建设进程
从国际视野看，西方发达国家医联体一体化及档案管理服务体系建设工作起步较早。上世纪40年代开始，美国、法国、英国、加拿大等西方发达国家为解决本国医疗需求与医疗资源之间存在的结构性失衡问题，开始在全国范围内推进分级诊疗体系建设。并通过将患者信息在各级诊疗机构间共享，建立以居民健康档案为核心的地区或国家级档案管理服务体系，大大提升了医联体内各级诊疗机构的工作效率。
新中国对健康档案的研究最早可追溯到20世纪80年代。我国健康档案管理工作从无到有、从纸质到电子，大致经历了四个发展阶段。一是20世纪80年代以单病种为主的信息记录阶段。当时我国的医联体一体化建设尚未提上日程，各级诊疗机构间信息共享不充分，患者档案管理主要由就诊的医院各自负责，呈现一种各自为战的分散状态。二是社区重点人群健康档案及其电子化的初步发展。20世纪90年代，随着计算机和互联网技术在我国的快速发展，健康档案的管理逐步由纸质向信息化转变，社区重点人群健康档案的电子化开始萌芽。三是按行业区分的信息标准化建设。进入21世纪以来，我国医药卫生各领域的分工日益细化，与医药卫生细分领域分工对应的档案管理服务体系开始建立并不断完善。四是规范化电子健康档案发展阶段。自2013年至今，我国医联体一体化建设进程不断加快，跨地域、跨机构的规范化档案管理服务平台得到不断优化。
2 档案管理服务体系建设面临的主要挑战
2.1 医联体档案管理基础信息来源缺失、质量不高
2.1.1 社区医疗卫生服务机构电子档案信息建档滞后。相关规定要求，由社区卫生服务机构负责为社区居民建立健康档案信息，主要通过社区卫生服务机构主动建档和居民接受服务时建档两种方式进行。统计数据显示，截至2019年末我国社区居民健康档案建档率已接近90%，但由于基层卫生医疗服务机构对健康档案建档重要性宣传力度不足，社区居民对建立健康档案不了解、不信任;基层医疗卫生服务机构单纯追求建档率，“虚档”、“死档”问题严重，导致健康档案有效建档率远低于统计数据;对基层医疗卫生服务机构从业人员缺乏业绩考核，导致从业人员对健康档案建档工作积极性不高。
2.1.2 医联体内不同级次医疗机构电子档案管理能力参差不齐。当前我国医联体建设主要包括城市医疗集团、县域医疗共同體、跨区域专科联盟、边远地区远程医疗等四种组织模式。对于后三种医联体组织模式，均涉及纵向的跨级次医疗机构的沟通协作。对于医联体中包含的乡镇基层卫生院、村屯卫生室等基层医疗卫生服务机构，其电子档案信息的获取和管理能力无法与省级三甲医院等相提并论。医联体内不同级次医疗机构电子档案管理能力存在较大差别，导致医联体一体化档案管理服务体系建设信息采集受到限制。
2.2 医联体档案管理服务体系建设领域人才储备和基础研究不足
2.2.1 医联体档案管理服务体系建设缺乏人才支撑。医联体一体化档案管理服务体系建设专业性强、工作量大，需要大批既懂档案管理又懂信息技术和医疗知识的专业人才的支撑。一方面，医联体档案管理岗位因薪酬较低，对互联网专业人才吸引力不足。另一方面，医疗专业人才培养周期长、投入大，导致档案管理和医疗专业复合型人才的培养生源缺乏。
2.2.2 医联体健康档案管理领域基础研究缺乏。由于我国医联体一体化建设工作起步较晚，目前在档案学领域针对医联体健康档案的搜集、整理、鉴定、管理、使用方面的基础研究占比不足10%。医联体一体化档案管理服务体系建设基础研究不足，使医联体档案管理服务体系建设工作缺乏理论指导和统一标准，也使医联体一体化档案管理服务体系建设宣传素材匮乏，社会影响力不足，不利于医联体档案管理基础信息的采集。
2.3 医联体档案管理服务体系建设监督管理亟待完善
2.3.1 缺少统一的行政管理机构，难以真正实现医联体内档案信息共享。缺少统一的行政管理机构，一是导致档案信息呈现“碎片化”特征，二是难以有效推进医联体档案管理服务体系建设进程。
2.3.2 医联体内档案信息共享面临来自信息安全方面的严峻挑战。健康档案的信息采集涉及大量的公民个人隐私信息，实现健康档案信息在医联体内各医疗卫生机构间的安全传输，是实现医联体健康档案信息共享的重要基础。
3 档案管理服务体系建设策略探究
3.1 多渠道完善医联体档案管理基础信息来源渠道
3.1.1 社区医疗卫生服务机构要切实担负起健康档案信息收集的重任。具体来说，社区医疗卫生服务机构健康档案信息收集工作可以考虑从以下两方面着手。一是加大宣传力度，使社区居民真正意识到建立健康档案的重要性。二是强化对社区居民健康档案的动态管理。随着我国经济的快速发展，社区居民流动加快，社区医疗卫生服务机构应在初步完成健康档案信息收集的基础上，进一步强化对社区内流动人口健康档案的动态管理。
3.1.2 在档案管理服务体系建设方面，医联体内级次较高的医疗机构要加大对基层医疗机构的帮扶力度。一是上级医疗卫生机构应加强对基层医疗卫生服务机构的培训力度。二是上级医疗卫生机构可利用互联网，加强对基层医疗卫生机构档案信息采集、管理的远程指导。三是医疗卫生行政主管部门应加强对基层医疗卫生机构档案信息采集、管理的监督检查。 3.2 强化医联体档案管理领域人才储备和基础研究工作
3.2.1 多渠道吸引和培养档案、信息技术和医疗专业人才。一方面，可以通过强化对医院内现有医疗专业人才的信息化培训，使其快速成长为信息技术和医疗专业的复合型人才。同时在岗位薪酬方面适当倾斜，努力做到人岗相适、按劳取酬。另一方面，必须加大对专业的信息技术和档案管理人才的引进力度。
3.2.2 强化医联体档案管理服务体系建设领域基础研究。当前我国健康档案信息化管理尚不完善，因此可以考虑在未来一段时间内在一些地区可仍保持纸质档案与电子档案并行的制度。但随着医联体组织模式在我国的逐渐发展和行业人才储备的增加，医联体档案管理服务体系建设领域基础研究应逐渐由纸质与电子化过渡，逐步建立起统一的医联体一体化电子档案服务平台。
3.3 完善医联体档案管理领域监督管理机制
3.3.1 医联体一体化档案管理服务体系的行政管理，一是可以通过设立跨区域的专门的行政管理机构承担，这种组织模式的优势在于新成立的机构横跨既得利益的各个部门，在档案信息组织协调方面具有先天优势，劣势在于可能会增加行政成本。二是也可以在医药管理行政机构内成立专门的部门承担，医药管理部门作为医院的行政主管部门，方便推进健康档案信息的采集和管理，但容易导致健康档案信息产生的利益部门化。
3.3.2 强化医联体档案管理信息安全保护力度。一是各级医疗机构从业人员，尤其是管理者，必须切实提高对健康档案信息安全保护的意识，强化内部控制，防治信息泄露事件发生。二是可以委托外部专业的互联网公司承担信息安全保护工作。
医联体一体化的发展是我国医疗体制改革的重要方向，是解决“看病难”问题的治本之策。档案信息管理体系建设是推动医联体一体化的重要基础。须从完善档案信息收集、提高档案信息质量和共享效率等方面入手，提升档案信息管理水平，切实推动医联体一体化发展进程。
参考文献：
[1]朱成英，刘敏.区域医疗联合体环境下居民健康档案建设与运用的分析[J].山西医药杂志，2019（02）：115—117.
[2]尹莊.医疗联合体的发展困境与对策建议[J].现代医院管理，2019，17（3）：56—60.
作者简介：张娟（1982— ），汉，湖南长沙人，研究生学历，馆员，就职于海南省妇女儿童医学中心，研究方向：档案管理。
关键字：医联体;档案;服务体系;问题;策略
“十二五”时期，我国正式提出医联体概念。2013年3月，卫生部原部长陈竺在十二届全国人大一次会议指出我国医改下一步的重点工作将是建立“医联体”。2013年以来，我国医联体一体化进程不断加快，医院集团化出现了新高潮，医联体一体化档案管理服务体系建设得到不断完善。
1 医联体一体化与档案管理服务体系建设进程
从国际视野看，西方发达国家医联体一体化及档案管理服务体系建设工作起步较早。上世纪40年代开始，美国、法国、英国、加拿大等西方发达国家为解决本国医疗需求与医疗资源之间存在的结构性失衡问题，开始在全国范围内推进分级诊疗体系建设。并通过将患者信息在各级诊疗机构间共享，建立以居民健康档案为核心的地区或国家级档案管理服务体系，大大提升了医联体内各级诊疗机构的工作效率。
新中国对健康档案的研究最早可追溯到20世纪80年代。我国健康档案管理工作从无到有、从纸质到电子，大致经历了四个发展阶段。一是20世纪80年代以单病种为主的信息记录阶段。当时我国的医联体一体化建设尚未提上日程，各级诊疗机构间信息共享不充分，患者档案管理主要由就诊的医院各自负责，呈现一种各自为战的分散状态。二是社区重点人群健康档案及其电子化的初步发展。20世纪90年代，随着计算机和互联网技术在我国的快速发展，健康档案的管理逐步由纸质向信息化转变，社区重点人群健康档案的电子化开始萌芽。三是按行业区分的信息标准化建设。进入21世纪以来，我国医药卫生各领域的分工日益细化，与医药卫生细分领域分工对应的档案管理服务体系开始建立并不断完善。四是规范化电子健康档案发展阶段。自2013年至今，我国医联体一体化建设进程不断加快，跨地域、跨机构的规范化档案管理服务平台得到不断优化。
2 档案管理服务体系建设面临的主要挑战
2.1 医联体档案管理基础信息来源缺失、质量不高
2.1.1 社区医疗卫生服务机构电子档案信息建档滞后。相关规定要求，由社区卫生服务机构负责为社区居民建立健康档案信息，主要通过社区卫生服务机构主动建档和居民接受服务时建档两种方式进行。统计数据显示，截至2019年末我国社区居民健康档案建档率已接近90%，但由于基层卫生医疗服务机构对健康档案建档重要性宣传力度不足，社区居民对建立健康档案不了解、不信任;基层医疗卫生服务机构单纯追求建档率，“虚档”、“死档”问题严重，导致健康档案有效建档率远低于统计数据;对基层医疗卫生服务机构从业人员缺乏业绩考核，导致从业人员对健康档案建档工作积极性不高。
2.1.2 医联体内不同级次医疗机构电子档案管理能力参差不齐。当前我国医联体建设主要包括城市医疗集团、县域医疗共同體、跨区域专科联盟、边远地区远程医疗等四种组织模式。对于后三种医联体组织模式，均涉及纵向的跨级次医疗机构的沟通协作。对于医联体中包含的乡镇基层卫生院、村屯卫生室等基层医疗卫生服务机构，其电子档案信息的获取和管理能力无法与省级三甲医院等相提并论。医联体内不同级次医疗机构电子档案管理能力存在较大差别，导致医联体一体化档案管理服务体系建设信息采集受到限制。
2.2 医联体档案管理服务体系建设领域人才储备和基础研究不足
2.2.1 医联体档案管理服务体系建设缺乏人才支撑。医联体一体化档案管理服务体系建设专业性强、工作量大，需要大批既懂档案管理又懂信息技术和医疗知识的专业人才的支撑。一方面，医联体档案管理岗位因薪酬较低，对互联网专业人才吸引力不足。另一方面，医疗专业人才培养周期长、投入大，导致档案管理和医疗专业复合型人才的培养生源缺乏。
2.2.2 医联体健康档案管理领域基础研究缺乏。由于我国医联体一体化建设工作起步较晚，目前在档案学领域针对医联体健康档案的搜集、整理、鉴定、管理、使用方面的基础研究占比不足10%。医联体一体化档案管理服务体系建设基础研究不足，使医联体档案管理服务体系建设工作缺乏理论指导和统一标准，也使医联体一体化档案管理服务体系建设宣传素材匮乏，社会影响力不足，不利于医联体档案管理基础信息的采集。
2.3 医联体档案管理服务体系建设监督管理亟待完善
2.3.1 缺少统一的行政管理机构，难以真正实现医联体内档案信息共享。缺少统一的行政管理机构，一是导致档案信息呈现“碎片化”特征，二是难以有效推进医联体档案管理服务体系建设进程。
2.3.2 医联体内档案信息共享面临来自信息安全方面的严峻挑战。健康档案的信息采集涉及大量的公民个人隐私信息，实现健康档案信息在医联体内各医疗卫生机构间的安全传输，是实现医联体健康档案信息共享的重要基础。
3 档案管理服务体系建设策略探究
3.1 多渠道完善医联体档案管理基础信息来源渠道
3.1.1 社区医疗卫生服务机构要切实担负起健康档案信息收集的重任。具体来说，社区医疗卫生服务机构健康档案信息收集工作可以考虑从以下两方面着手。一是加大宣传力度，使社区居民真正意识到建立健康档案的重要性。二是强化对社区居民健康档案的动态管理。随着我国经济的快速发展，社区居民流动加快，社区医疗卫生服务机构应在初步完成健康档案信息收集的基础上，进一步强化对社区内流动人口健康档案的动态管理。
3.1.2 在档案管理服务体系建设方面，医联体内级次较高的医疗机构要加大对基层医疗机构的帮扶力度。一是上级医疗卫生机构应加强对基层医疗卫生服务机构的培训力度。二是上级医疗卫生机构可利用互联网，加强对基层医疗卫生机构档案信息采集、管理的远程指导。三是医疗卫生行政主管部门应加强对基层医疗卫生机构档案信息采集、管理的监督检查。 3.2 强化医联体档案管理领域人才储备和基础研究工作
3.2.1 多渠道吸引和培养档案、信息技术和医疗专业人才。一方面，可以通过强化对医院内现有医疗专业人才的信息化培训，使其快速成长为信息技术和医疗专业的复合型人才。同时在岗位薪酬方面适当倾斜，努力做到人岗相适、按劳取酬。另一方面，必须加大对专业的信息技术和档案管理人才的引进力度。
3.2.2 强化医联体档案管理服务体系建设领域基础研究。当前我国健康档案信息化管理尚不完善，因此可以考虑在未来一段时间内在一些地区可仍保持纸质档案与电子档案并行的制度。但随着医联体组织模式在我国的逐渐发展和行业人才储备的增加，医联体档案管理服务体系建设领域基础研究应逐渐由纸质与电子化过渡，逐步建立起统一的医联体一体化电子档案服务平台。
3.3 完善医联体档案管理领域监督管理机制
3.3.1 医联体一体化档案管理服务体系的行政管理，一是可以通过设立跨区域的专门的行政管理机构承担，这种组织模式的优势在于新成立的机构横跨既得利益的各个部门，在档案信息组织协调方面具有先天优势，劣势在于可能会增加行政成本。二是也可以在医药管理行政机构内成立专门的部门承担，医药管理部门作为医院的行政主管部门，方便推进健康档案信息的采集和管理，但容易导致健康档案信息产生的利益部门化。
3.3.2 强化医联体档案管理信息安全保护力度。一是各级医疗机构从业人员，尤其是管理者，必须切实提高对健康档案信息安全保护的意识，强化内部控制，防治信息泄露事件发生。二是可以委托外部专业的互联网公司承担信息安全保护工作。
医联体一体化的发展是我国医疗体制改革的重要方向，是解决“看病难”问题的治本之策。档案信息管理体系建设是推动医联体一体化的重要基础。须从完善档案信息收集、提高档案信息质量和共享效率等方面入手，提升档案信息管理水平，切实推动医联体一体化发展进程。
参考文献：
[1]朱成英，刘敏.区域医疗联合体环境下居民健康档案建设与运用的分析[J].山西医药杂志，2019（02）：115—117.
[2]尹莊.医疗联合体的发展困境与对策建议[J].现代医院管理，2019，17（3）：56—60.
作者简介：张娟（1982— ），汉，湖南长沙人，研究生学历，馆员，就职于海南省妇女儿童医学中心，研究方向：档案管理。