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【摘要】 目的 总结重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis SAP)治疗的处理方法及安全常用手术方式。方法 选择56例SAP患者,经积极有效保守治疗,和/或加用合理手术方式。(待胰腺坏死组织和正常组织界限分清时,原则是尽可能清除感染性坏死组织,保存有生机的胰腺组织,提供有效的引流,视病变类型选择手术)。结果 治愈45例,死亡11例,其中非手术治愈31例,死亡7例,手术治愈14例,死亡4例,总死亡率为19.64%,其中手术治疗组死亡率为28.57%,非手术组死亡率为22.58%。结论 SAP一旦确诊,急性期内先行非手术治疗,后期手术可明显提高患者生存率,并缩短疗程。
【关键词】重症急性胰腺炎;液体复苏;手术时机
【Abstract】 Objective Conclusion ofthe severe acute pancreatitis treatment and the methods of safe operation.Methods 56 patients with SAP chosen going through conservative treatment in addition to suitable operation(The principle is to remove the infected and destroyed tissue effectively by drawing out the pus from the focus first and preserve the living tissue of pancreatitis by operating according to the pathological change after the separation of good tissues from the bad ones.Results 45 were cured 11 were death(including 14 cured and 4 death; 28.57%death rate among the operative group/31cured 7 death; 22.58%death rate among the nonoperative group.Conclusion Nonoperative treatment followed by surgical treatment for the acute pancreatitis after diagnosis will obviously enhance the survival rate and shorten the process.
【Key words】 Severe acute pancreatitis; Liquid recovery; Operation opportunity
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis SAP)起病急骤、病情凶险、发展迅速,常出现多器官功能衰竭,休克和局部并发症(胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿等)。临床上Ranson评分≥3,APACHEⅡ评分≥8,CT分级为D、E。是一种特殊类型的外科急腹症。治疗难度大、死亡率高,为多年来医学界关注的焦点和难点。本文就本院1998~2008年收治的56例SAP患者对其诊治经过进行回顾性分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男32例,女24例,年龄在30~68岁,平均48.6岁。其诊断均按中华医学会分会胰腺外科学组SAP诊断标准。发病原因统计如下:酗酒或暴饮暴食28例,胆源性胰腺炎20例,外伤引起1例,不明原因6例。主要并发症有:休克31例,肝功能衰竭9例,肾功能衰竭10例,假性囊肿形成4例,腹腔间隔室综合征5例,胰腺坏死感染6例,所有患者均行血常规、血尿淀粉酶、肝肾功能、电介质、CRP、血气分析、B超、CT检查。
1.2 治疗 非手术治疗38例,占67.85%。在SAP早期(3~5 d),实施液体负平衡治疗,即每天出入量控制在 500~ 300 ml。晶胶体比例维持在2∶1左右,以维持循环内的血浆滲透压,防止组织间隙液体潴留。每日在输注完胶体液后静推利尿剂1~2次,控制每小时尿量>100 ml,以起到肾功能保护作用。选用7.5%氯化钠溶液(HS)4 ml/kg[1],或平衡盐液或等渗盐水、适量的胶体溶液快速输入。按照缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整的原则[2]。根据生命体征、中心静脉压(一般稳定在6~8 cm H2O),混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(SevO2)、血乳酸、血糖、血脂、剩余碱、pH值等指标,调整晶体、胶体使用的比例,以及液体的总量。禁食、胃肠减压、解痉镇痛、抑制胰酶分泌制剂(生长抑素、PPI药物、5 FU)、全胃肠外营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗生素联合使用。以下情况者选择手术治疗:胰腺坏死感染、胰腺脓肿、腹腔大量积液、胆源性SAP、胆道梗阻未解除合并消化道出血、 胆漏等并发症。手术方式有:坏死物清除及留置多管闭式引流;腹腔多管灌洗引流;胆源性SAP同时行胆总管切开探查+T管引流术;腹腔镜下坏死物清除+引流术。
1.3 结果 本组总体治愈45例,死亡11例,其中非手术治愈31例,死亡7例,手术治愈14例,死亡4例,总死亡率为19.64%,其中手术治疗组死亡率为28.57%,非手术组死亡率为22.58%。
2 讨论
SAP是一种病情凶险的外科急腹症,在病程中常出现脏器功能衰竭和∕或局部并发症(坏死、脓肿、假性囊肿)。其病情复杂变化多端,病死率高,国外近期报道病死率仍达40%,国内报道约为20%[3]。本组病死率是19.64%。其治疗原则是急性期内先行非手术治疗,包括适量的液体复苏,抑制胰腺外分泌,充分供氧,解痉镇痛,防感染,营养支持等。特别是早期的液体复苏对防止脏器衰竭和休克的发生有重要的意义。待坏死组织发生感染和包裹后视情况行手术治疗。大量的临床资料表明,后期手术可明显提高患者生存率,并缩短疗程[4]。所以在SAP的治疗过程中即要早期恰当的非手术疗法,也要合理的把握手术指征,选择恰当的手术方式,以提高临床治愈率。体会有以下几点:
①早期充分氧供和足量液体复苏,首个24~48 h内给予吸氧,维持血氧饱和度≥95%,PaO2≥75 mm Hg。早期液体复苏对SAP的预后有重要的意义。SAP不仅是胰腺局部的病变,而且是牵涉到多种炎性介质和细胞因子参与累及多个器官的全身性疾病。早期有大量的液体渗透到胰周及腹膜后间隙,导致有效循环血量不足,胰腺微循环障碍,从而进一步加重胰腺缺血坏死,此时治疗的重点是进行有效的液体复苏。可选用7.5%氯化钠溶液(HS)4 ml/kg,或平衡盐液或等渗盐水、适量的胶体溶液快速输入。按照缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整的原则。这些措施甚至需要在无低血压或休克时给予,以确保血浆胶体渗透压正常,阻止渗液漏入间质组织引起多器官的非显性水肿。应监测中心静脉压和每小时尿量,若液体复苏后CVP达8~12 mmH2O,而中心静脉氧饱和度(SevO2)仍未达70%以上,可予以浓缩红细胞液输入,使血细胞比容达0.3以上。实施液体负平衡治疗,即每天出入量控制在 500~ 300 ml。晶胶体比例维持在2∶1左右,以维持循环内的血浆滲透压,防止组织间隙液体潴留。每日在输注完胶体液后静推利尿剂1~2次,控制每小时尿量>100 ml,以起到肾功能保护作用。根据生命体征、CVP(一般稳定在6~8 cm H2O)、SevO2或SvO2(混合静脉血氧饱和度、血乳酸、血糖、血脂、剩余碱、PH值等指标,调整晶体、胶体使用的比例,以及液体的总量,使渗出至第三间隙的液体逐渐再吸收重新向血浆容量转移[3],减少组织间水肿,改善细胞缺氧状态,促进细胞新陈代谢。有效血容量的增加使肾脏血流灌注加强,肾小球滤过率增加,达到排泄炎性介质及细胞因子,防止有害物质在肾小管内沉积的目的。同时促进氧的弥散,有利于肺泡气体的交换,有效预防ARDS的发生。7.5%高渗盐水(HS)能提高机体血容量,改善微循环,增强心脏功能,改善血液动力学;减轻血管内皮细胞肿胀及肺泡内皮细胞肿胀,减少组织器官淤血和水肿;减轻全身炎性反应。为治疗SAP提供了理论依据。或可给予血管活性药物(多巴酚丁胺)。对尿少难以纠正、血钾>6.5 mmol∕L、全身炎性反应严重者应给予血滤治疗;②防止感染,感染是评价SAP预后的重要指标,有研究表明预防性使用抗生素能降低胰腺本身及周围的感染,降低死亡率。美国胃肠学会推荐在SAP中预防性使用抗生素[5]。一般选用能通过血胰屏障者为佳,并应行细菌学检查,若合并真菌感染者应予抗真菌治疗;③SAP患者应予禁食、胃肠减压,机体供能从静脉补充,早期给予完全肠外营养。因SAP患者机体处于高分解代谢,糖、脂肪代谢紊乱状态,所以应予足够热量(20 kcal/kg,发病早期4~5 d,以后逐渐增加至30~35 kcal/kg),随着肠功能恢复逐渐过渡到肠内营养;④适当给予解痉止痛,SAP患者腹痛剧烈,应给予必要的镇静镇痛。合理使用糖皮质激素、生长抑素、PPI等,对改善SAP患者血流动力学、机体代谢状态、细胞膜稳定及微循环稳定有重要作用。应用大黄、甘露醇、大承气汤、33%硫酸镁等,促进胃肠蠕动及排泄,减少肠道细菌含量和细菌移位,降低继发胰腺感染的机率;⑤手术指征、时机及手术方式:原则上SAP发病14 d内均不应进行手术治疗[6],待胰腺坏死组织和正常组织界限分清时,(一般在3~4周),此时手术有利于清创,减少出血[7]。本组18例手术患者均在发病后3~4周期间行手术。原则是尽可能清除感染性坏死组织,保存有生机的胰腺组织,提供有效的引流。具体应根据轻重缓急区别对待。如有胆源性胰腺炎、胆道梗阻、出现黄疸或急性化脓性胆管炎、大量腹腔渗出、出现腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndromeACS),应早期手术解除胆道梗阻,引流胆汁,腹腔减压,置管冲洗引流。对出现高热,T≥38℃,WBC≥20×109/L,腹膜刺激征≥2个象限者,或CT出现“气泡征”,或穿刺抽及物涂片找到细菌者,均高度怀疑胰腺坏死感染。感染一旦发生,非手术治疗几无成功机会[8]。对于爆发性胰腺炎(FAP)患者应急诊手术,FAP的病死率可高达40%~60%,早期急诊手术引流减压是挽救生命的重要措施。后期并发症包括胰腺假性囊肿,脓肿,消化道出血,消化道漏等视病变类型选择手术。
参考文献
[1] azzoni MC,Borgstrom P,Intaglietta M,et al.Capillarynar rowing in hemorrhagic shock is rectified by hyperosmotic saline dextranre infusion.Circ Shkco,1990,31:407 418.
[2] 胡国斌,夏穗生.液体疗法.现代腹部急症外科学.湖北科学技术出版社,1999:1.
[3] 冯超,汤恢焕,陈子华,等.37例重症急性胰腺炎的治疗中国普外杂志,2005,14(5):334 336.
[4] 李德宁.重症急性胰腺炎手术指征及疗效分析.中国普外基础与临床杂志,2005,12(5):449 450.
[5] Uomo G.Antibiotic treatment in acute pancreatitis Rocz Akad MedBialy mst,2005,50:116.
[6] 朱斌,孙家邦,周继盛,等.重症急性胰腺炎的治疗经验,中华肝胆外科杂志,2001,7:178 179.
[7] 吴育连,黄鑫,黄昌拼,等.重症急性胰腺炎死亡相关因素分析中华普通外科杂志,2005,20(11):686 688.
[8] 王春友.重症急性胰腺炎的综合治疗临床外科杂志,2005,13(1):12 14.
【关键词】重症急性胰腺炎;液体复苏;手术时机
【Abstract】 Objective Conclusion ofthe severe acute pancreatitis treatment and the methods of safe operation.Methods 56 patients with SAP chosen going through conservative treatment in addition to suitable operation(The principle is to remove the infected and destroyed tissue effectively by drawing out the pus from the focus first and preserve the living tissue of pancreatitis by operating according to the pathological change after the separation of good tissues from the bad ones.Results 45 were cured 11 were death(including 14 cured and 4 death; 28.57%death rate among the operative group/31cured 7 death; 22.58%death rate among the nonoperative group.Conclusion Nonoperative treatment followed by surgical treatment for the acute pancreatitis after diagnosis will obviously enhance the survival rate and shorten the process.
【Key words】 Severe acute pancreatitis; Liquid recovery; Operation opportunity
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis SAP)起病急骤、病情凶险、发展迅速,常出现多器官功能衰竭,休克和局部并发症(胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿等)。临床上Ranson评分≥3,APACHEⅡ评分≥8,CT分级为D、E。是一种特殊类型的外科急腹症。治疗难度大、死亡率高,为多年来医学界关注的焦点和难点。本文就本院1998~2008年收治的56例SAP患者对其诊治经过进行回顾性分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男32例,女24例,年龄在30~68岁,平均48.6岁。其诊断均按中华医学会分会胰腺外科学组SAP诊断标准。发病原因统计如下:酗酒或暴饮暴食28例,胆源性胰腺炎20例,外伤引起1例,不明原因6例。主要并发症有:休克31例,肝功能衰竭9例,肾功能衰竭10例,假性囊肿形成4例,腹腔间隔室综合征5例,胰腺坏死感染6例,所有患者均行血常规、血尿淀粉酶、肝肾功能、电介质、CRP、血气分析、B超、CT检查。
1.2 治疗 非手术治疗38例,占67.85%。在SAP早期(3~5 d),实施液体负平衡治疗,即每天出入量控制在 500~ 300 ml。晶胶体比例维持在2∶1左右,以维持循环内的血浆滲透压,防止组织间隙液体潴留。每日在输注完胶体液后静推利尿剂1~2次,控制每小时尿量>100 ml,以起到肾功能保护作用。选用7.5%氯化钠溶液(HS)4 ml/kg[1],或平衡盐液或等渗盐水、适量的胶体溶液快速输入。按照缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整的原则[2]。根据生命体征、中心静脉压(一般稳定在6~8 cm H2O),混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(SevO2)、血乳酸、血糖、血脂、剩余碱、pH值等指标,调整晶体、胶体使用的比例,以及液体的总量。禁食、胃肠减压、解痉镇痛、抑制胰酶分泌制剂(生长抑素、PPI药物、5 FU)、全胃肠外营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗生素联合使用。以下情况者选择手术治疗:胰腺坏死感染、胰腺脓肿、腹腔大量积液、胆源性SAP、胆道梗阻未解除合并消化道出血、 胆漏等并发症。手术方式有:坏死物清除及留置多管闭式引流;腹腔多管灌洗引流;胆源性SAP同时行胆总管切开探查+T管引流术;腹腔镜下坏死物清除+引流术。
1.3 结果 本组总体治愈45例,死亡11例,其中非手术治愈31例,死亡7例,手术治愈14例,死亡4例,总死亡率为19.64%,其中手术治疗组死亡率为28.57%,非手术组死亡率为22.58%。
2 讨论
SAP是一种病情凶险的外科急腹症,在病程中常出现脏器功能衰竭和∕或局部并发症(坏死、脓肿、假性囊肿)。其病情复杂变化多端,病死率高,国外近期报道病死率仍达40%,国内报道约为20%[3]。本组病死率是19.64%。其治疗原则是急性期内先行非手术治疗,包括适量的液体复苏,抑制胰腺外分泌,充分供氧,解痉镇痛,防感染,营养支持等。特别是早期的液体复苏对防止脏器衰竭和休克的发生有重要的意义。待坏死组织发生感染和包裹后视情况行手术治疗。大量的临床资料表明,后期手术可明显提高患者生存率,并缩短疗程[4]。所以在SAP的治疗过程中即要早期恰当的非手术疗法,也要合理的把握手术指征,选择恰当的手术方式,以提高临床治愈率。体会有以下几点:
①早期充分氧供和足量液体复苏,首个24~48 h内给予吸氧,维持血氧饱和度≥95%,PaO2≥75 mm Hg。早期液体复苏对SAP的预后有重要的意义。SAP不仅是胰腺局部的病变,而且是牵涉到多种炎性介质和细胞因子参与累及多个器官的全身性疾病。早期有大量的液体渗透到胰周及腹膜后间隙,导致有效循环血量不足,胰腺微循环障碍,从而进一步加重胰腺缺血坏死,此时治疗的重点是进行有效的液体复苏。可选用7.5%氯化钠溶液(HS)4 ml/kg,或平衡盐液或等渗盐水、适量的胶体溶液快速输入。按照缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边观察边调整的原则。这些措施甚至需要在无低血压或休克时给予,以确保血浆胶体渗透压正常,阻止渗液漏入间质组织引起多器官的非显性水肿。应监测中心静脉压和每小时尿量,若液体复苏后CVP达8~12 mmH2O,而中心静脉氧饱和度(SevO2)仍未达70%以上,可予以浓缩红细胞液输入,使血细胞比容达0.3以上。实施液体负平衡治疗,即每天出入量控制在 500~ 300 ml。晶胶体比例维持在2∶1左右,以维持循环内的血浆滲透压,防止组织间隙液体潴留。每日在输注完胶体液后静推利尿剂1~2次,控制每小时尿量>100 ml,以起到肾功能保护作用。根据生命体征、CVP(一般稳定在6~8 cm H2O)、SevO2或SvO2(混合静脉血氧饱和度、血乳酸、血糖、血脂、剩余碱、PH值等指标,调整晶体、胶体使用的比例,以及液体的总量,使渗出至第三间隙的液体逐渐再吸收重新向血浆容量转移[3],减少组织间水肿,改善细胞缺氧状态,促进细胞新陈代谢。有效血容量的增加使肾脏血流灌注加强,肾小球滤过率增加,达到排泄炎性介质及细胞因子,防止有害物质在肾小管内沉积的目的。同时促进氧的弥散,有利于肺泡气体的交换,有效预防ARDS的发生。7.5%高渗盐水(HS)能提高机体血容量,改善微循环,增强心脏功能,改善血液动力学;减轻血管内皮细胞肿胀及肺泡内皮细胞肿胀,减少组织器官淤血和水肿;减轻全身炎性反应。为治疗SAP提供了理论依据。或可给予血管活性药物(多巴酚丁胺)。对尿少难以纠正、血钾>6.5 mmol∕L、全身炎性反应严重者应给予血滤治疗;②防止感染,感染是评价SAP预后的重要指标,有研究表明预防性使用抗生素能降低胰腺本身及周围的感染,降低死亡率。美国胃肠学会推荐在SAP中预防性使用抗生素[5]。一般选用能通过血胰屏障者为佳,并应行细菌学检查,若合并真菌感染者应予抗真菌治疗;③SAP患者应予禁食、胃肠减压,机体供能从静脉补充,早期给予完全肠外营养。因SAP患者机体处于高分解代谢,糖、脂肪代谢紊乱状态,所以应予足够热量(20 kcal/kg,发病早期4~5 d,以后逐渐增加至30~35 kcal/kg),随着肠功能恢复逐渐过渡到肠内营养;④适当给予解痉止痛,SAP患者腹痛剧烈,应给予必要的镇静镇痛。合理使用糖皮质激素、生长抑素、PPI等,对改善SAP患者血流动力学、机体代谢状态、细胞膜稳定及微循环稳定有重要作用。应用大黄、甘露醇、大承气汤、33%硫酸镁等,促进胃肠蠕动及排泄,减少肠道细菌含量和细菌移位,降低继发胰腺感染的机率;⑤手术指征、时机及手术方式:原则上SAP发病14 d内均不应进行手术治疗[6],待胰腺坏死组织和正常组织界限分清时,(一般在3~4周),此时手术有利于清创,减少出血[7]。本组18例手术患者均在发病后3~4周期间行手术。原则是尽可能清除感染性坏死组织,保存有生机的胰腺组织,提供有效的引流。具体应根据轻重缓急区别对待。如有胆源性胰腺炎、胆道梗阻、出现黄疸或急性化脓性胆管炎、大量腹腔渗出、出现腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndromeACS),应早期手术解除胆道梗阻,引流胆汁,腹腔减压,置管冲洗引流。对出现高热,T≥38℃,WBC≥20×109/L,腹膜刺激征≥2个象限者,或CT出现“气泡征”,或穿刺抽及物涂片找到细菌者,均高度怀疑胰腺坏死感染。感染一旦发生,非手术治疗几无成功机会[8]。对于爆发性胰腺炎(FAP)患者应急诊手术,FAP的病死率可高达40%~60%,早期急诊手术引流减压是挽救生命的重要措施。后期并发症包括胰腺假性囊肿,脓肿,消化道出血,消化道漏等视病变类型选择手术。
参考文献
[1] azzoni MC,Borgstrom P,Intaglietta M,et al.Capillarynar rowing in hemorrhagic shock is rectified by hyperosmotic saline dextranre infusion.Circ Shkco,1990,31:407 418.
[2] 胡国斌,夏穗生.液体疗法.现代腹部急症外科学.湖北科学技术出版社,1999:1.
[3] 冯超,汤恢焕,陈子华,等.37例重症急性胰腺炎的治疗中国普外杂志,2005,14(5):334 336.
[4] 李德宁.重症急性胰腺炎手术指征及疗效分析.中国普外基础与临床杂志,2005,12(5):449 450.
[5] Uomo G.Antibiotic treatment in acute pancreatitis Rocz Akad MedBialy mst,2005,50:116.
[6] 朱斌,孙家邦,周继盛,等.重症急性胰腺炎的治疗经验,中华肝胆外科杂志,2001,7:178 179.
[7] 吴育连,黄鑫,黄昌拼,等.重症急性胰腺炎死亡相关因素分析中华普通外科杂志,2005,20(11):686 688.
[8] 王春友.重症急性胰腺炎的综合治疗临床外科杂志,2005,13(1):12 14.