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【摘要】目的探讨预充氧联合封闭式吸痰对机械通气患者吸痰后低氧血症的预防作用。方法以ICU63例机械通气患者为研究对象，随机分为对照组（开放式吸痰，29例）和实验组（封闭式吸痰，33例），封闭式吸痰组患者吸痰前予以吸纯氧1分钟，吸痰前、吸痰后5分钟分别抽取动脉血检查PaO2、SaO2。结果吸痰前后PaO2变化：实验组患者分别为89.4±12.2mmHg、83.1±12.4mmHg，P>0.05，差异无统计学意义，对照组患者分别为91.2±15.4mmHg、83.1±12.4mmHg，P<0.05；吸痰前后SaO2变化：实验组患者分别为95.3%±2.7%，92.8%±2.8%，P>0.05，差异无统计学意义，对照组患者分别为94.9%±2.7%，85.4%±3.7%，P<0.05，差异有统计学意义。结论预充氧联合封闭式吸痰可有效预防吸痰后低氧血症。
【关键词】机械通气；人工气道；吸痰；吸氧；低氧血症
当机体出现严重通气和换气功能障碍时，需人工辅助通气装置（呼吸机）来改善通气和换气功能。有创机械通气患者因建立人工气道，破坏上呼吸道正常防御机制，使会厌功能丧失，破坏咳嗽反射，从而导致气道分泌物不易咳出，因此，有效引流气道分泌物将影响疾病的发展[1]。气道内吸痰是排出人工气道患者气道分泌物的有效方法。但吸痰是一种侵入性损伤，存在诸多并发症[2]，其中低氧血症是最常见的一种并发症。吸痰可降低肺泡气体氧浓度、改变肺泡的压力和容积，从而导致低氧血症[3]。临床上吸痰方式分为两种，开放式吸痰和封闭式吸痰。本研究旨在探讨预充氧联合封闭式吸痰预防吸痰后低氧血症的效果。
1资料与方法
1.1病例选择以2011年8月至2013年5月入住泸州医学院附属医院ICU并接受有创机械通气治疗的62例危重症患者为研究对象，其中男性37例，女性25例，年龄19岁至71岁，平均年龄45.5±13.8岁，基础疾病包括：重症急性胰腺炎12例、重症肺炎15例、创伤9例、重型颅脑损伤18例、腹腔感染8例；机械通气模式选择容量辅助/控制通气模式，潮气量6-10ml/kg，气道压上限40cmH2O，呼吸频率15-20次/分，供氧浓度40%，吸呼时比1：2，吸痰前动脉血氧分压、血氧饱和度均在正常范围。
1.2研究方法
1.2.1分组所有患者随机分为实验组和对照组。其中实验组33例，采用封闭式吸痰，吸痰前予以吸入纯氧1分钟；对照组29例，采用开放式吸痰，吸痰前不予纯氧。吸痰压力-200mmHg，每次吸痰持续10-15秒。
1.2.2实验器材两组患者使用哈美顿公司伽利略金型呼吸机，吸痰管为苏州市亚新医疗用品有限公司生产的一次性吸痰管，型号14F，血气分析仪为雅培i-SATA300便携式血气分析仪，测试片为雅培公司EG7+血气生化多项测试卡片。
1.2.3实验组操作方式如下：①戴一次性无菌手套，撕开吸痰管外包装后连接负压吸引器并调节负压值；②吸痰前给纯氧1min，无菌操作，将气管导管与呼吸机管路连接处的三通接头上的小帽打开，吸痰管从三通处进入呼吸道至所需深度，按压负压器开关吸痰；③吸痰结束后将三通小帽盖上。
1.2.4对照组操作方法如下：①戴一次性无菌手套，撕开吸痰管外包装后连接负压吸引器并调节负压值；②无菌操作，脱开呼吸机，将吸痰管轻轻插入呼吸道至所需深度，按压负压器开关吸痰；③吸痰结束后接呼吸机行机械通气。
1.2.5观察指标吸痰前、吸痰后5min观察患者动脉血氧分压、动脉血氧饱和度。
1.3统计学方法计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示；组间计量资料比较首先采用F检验以判断两样本方差是否齐同，根据F检验结果选择双样本等方差t检验或双样本异方差t检验；组内吸痰前后计量资料比较采用成对双样本t检验；计数资料比较采用卡方检验。所有概率值均为双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。采用SPSS13.0软件进行统计分析。
2结果
2.1一般情况两组患者在年龄、性别上差异无统计学意义。吸痰前实验组和对照组患者PaO2、SaO2差异无统计学意义。
2.2PaO2变化吸痰后：实验组患者PaO2较吸痰前无明显下降，P>0.05，差异无统计学意义；对照组患者PaO2较吸痰前有明显下降，P<0.05，差异有统计学意义；两组患者吸痰前后PaO2差值比较，P<0.05，差异有统计学意义，见表1。
2.3SaO2变化吸痰后：实验组患者SaO2较吸痰前无明显下降，P>0.05，差异无统计学意义；对照组患者SaO2较吸痰前有明显下降，P<0.05，差异有统计学意义；两组患者吸痰前后SaO2差值比较，P<0.05，差异有统计学意义，见表2。
3讨论
ICU机械通气患者因人工气道的建立，使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，不能及时排出呼吸道分泌物，易引发肺部感染，加重病情，严重者可堵塞呼吸道危及患者生命[1]，因此，人工气道患者需及时吸痰排出呼吸道分泌物。但吸痰在排出气道分泌物的同时可导致低氧血症[3]，其机制为吸痰管刺激气道粘膜使患者剧烈咳嗽、迷走神经兴奋，致气道痉挛，增加气体进入肺内阻力[5]；吸痰时断开呼吸机管路，气道压力下降，同时负压吸引，进一步降低气道压力，致肺泡萎陷，肺容积下降，氧合面积减少[6]；负压吸引时将肺内富含氧的气体吸出，使肺泡内氧浓度下降；吸痰时胸内负压增加，心回血流量、肺血流量增加，但肺泡容积减少，从而使通气/血流比例失调；以上各种因素综合作用致低氧血症[7]。
机械通气患者吸痰时采用预防措施可有效降低低氧血症发生率。2010年美国呼吸治疗学会（AARC）发布的人工气道内吸痰临床指南建议，如果吸痰时患者血氧饱和度明显下降，则在吸痰前提高吸氧浓度[8]。吸痰前提高机械通气供氧浓度，可增加机体的氧储备，以补偿吸痰时引起的缺氧，从而预防低氧血症的发生，预充氧因应用方便，也是临床上最常用的预防措施[9]。开放式吸痰需断开呼吸机管路，同时负压吸引，将导致气道压力下降，肺容积明显下降，气体交换面积减少，从而导致低氧血症的发生，因此，吸痰时应尽可能避免呼吸机管路断开，封闭式吸痰时，吸痰管由Y型连接管进入气道，呼吸管路完整，可维持气道内压力和供氧浓度，对肺通气、换气功能和肺容积影响小，因此，可预防吸痰时低氧血症的发生，ARRC亦建议机械通气患者吸痰时就避免断开呼吸机管路[8]。 本研究显示实验组患者吸痰后动脉血氧分压、血氧饱和度均较吸痰前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者吸痰后动脉血氧分压、血氧饱和度均较吸痰前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；且对照组患者动脉血氧分压、血氧饱和度吸痰前后差值较实验组明显（P<0.05）。本研究结果显示患者吸痰前1min提高吸氧浓度至100%，可有效增加机体氧储备，采用封闭式吸痰，吸痰时呼吸管路完整，不中断机械通气，对气道压力、供氧浓度、肺容积影响小，实验组患者两种措施联合应用，有效预防降低低氧血症的发生。
综上所述，吸痰是机械通气患者清理患者气道分泌物的重要措施，但开放式吸痰在清除气道分泌物的同时可导致低氧血症的发生，其发生机制复杂，封闭式吸痰联合预充氧，增加机体氧储备，在吸痰的同时对肺容积、气道压力、肺通气、换气功能影响小，可有效预防低氧血症的发生，且简便易行，不增加患者痛苦和医疗费用，可作为临床上常用的预防措施。更完善的预防措施有待进一步研究。
参考文献
[1] 王辰.呼吸治疗教程[M].北京：人民卫生出版杜，2010：87-91，104.
[2]Stone KS，Bell SD.Preusser BS.The effect of repeated end tracheal Suctioning on arterial blood pressure[J].Appp Nurs Res，1991，4：l52-158.
[3]Jongerden IP，Rovers MM，Grypdonck MH，et a1.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated patients：a meta analysis[J].Crit Care Med，2007，35（1）：260-270.
[4]Demir F，Dramali A.Requirement for 100% oxygen before and after closed suction[J].J Adv Nurs，2005，51（3）：245-251.
[5]尹利华，张利岩，王建荣，等.不同密闭式吸痰方法对急性呼吸窘迫综合征小猪呼吸力学的影响[J].中华护理杂志，2006，41（10）：952-956.
[6]刘晓伟，刘志.吸痰导致机械通气患者肺泡萎陷的原因和对策[J].世界急危重病医学杂志，2007，3（4）：1791-1794.
[7]严振球.贺端清.有关ICU机械通气病人吸痰导致低氧血症的问题[J].临床军医杂志，2006，12（34）：743-745.
[8]American Association for Respiratory Care.AARC clinical practice guidelines：End tracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 20l0[J].Respiratory Care，2010，55（6）：758-764.
[9]Demir F，Dramali A.Requirement for 100% oxygen before and after closed suetion[J].J Adv Nurs，2005，5l（3）：245-251.
【关键词】机械通气；人工气道；吸痰；吸氧；低氧血症
当机体出现严重通气和换气功能障碍时，需人工辅助通气装置（呼吸机）来改善通气和换气功能。有创机械通气患者因建立人工气道，破坏上呼吸道正常防御机制，使会厌功能丧失，破坏咳嗽反射，从而导致气道分泌物不易咳出，因此，有效引流气道分泌物将影响疾病的发展[1]。气道内吸痰是排出人工气道患者气道分泌物的有效方法。但吸痰是一种侵入性损伤，存在诸多并发症[2]，其中低氧血症是最常见的一种并发症。吸痰可降低肺泡气体氧浓度、改变肺泡的压力和容积，从而导致低氧血症[3]。临床上吸痰方式分为两种，开放式吸痰和封闭式吸痰。本研究旨在探讨预充氧联合封闭式吸痰预防吸痰后低氧血症的效果。
1资料与方法
1.1病例选择以2011年8月至2013年5月入住泸州医学院附属医院ICU并接受有创机械通气治疗的62例危重症患者为研究对象，其中男性37例，女性25例，年龄19岁至71岁，平均年龄45.5±13.8岁，基础疾病包括：重症急性胰腺炎12例、重症肺炎15例、创伤9例、重型颅脑损伤18例、腹腔感染8例；机械通气模式选择容量辅助/控制通气模式，潮气量6-10ml/kg，气道压上限40cmH2O，呼吸频率15-20次/分，供氧浓度40%，吸呼时比1：2，吸痰前动脉血氧分压、血氧饱和度均在正常范围。
1.2研究方法
1.2.1分组所有患者随机分为实验组和对照组。其中实验组33例，采用封闭式吸痰，吸痰前予以吸入纯氧1分钟；对照组29例，采用开放式吸痰，吸痰前不予纯氧。吸痰压力-200mmHg，每次吸痰持续10-15秒。
1.2.2实验器材两组患者使用哈美顿公司伽利略金型呼吸机，吸痰管为苏州市亚新医疗用品有限公司生产的一次性吸痰管，型号14F，血气分析仪为雅培i-SATA300便携式血气分析仪，测试片为雅培公司EG7+血气生化多项测试卡片。
1.2.3实验组操作方式如下：①戴一次性无菌手套，撕开吸痰管外包装后连接负压吸引器并调节负压值；②吸痰前给纯氧1min，无菌操作，将气管导管与呼吸机管路连接处的三通接头上的小帽打开，吸痰管从三通处进入呼吸道至所需深度，按压负压器开关吸痰；③吸痰结束后将三通小帽盖上。
1.2.4对照组操作方法如下：①戴一次性无菌手套，撕开吸痰管外包装后连接负压吸引器并调节负压值；②无菌操作，脱开呼吸机，将吸痰管轻轻插入呼吸道至所需深度，按压负压器开关吸痰；③吸痰结束后接呼吸机行机械通气。
1.2.5观察指标吸痰前、吸痰后5min观察患者动脉血氧分压、动脉血氧饱和度。
1.3统计学方法计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示；组间计量资料比较首先采用F检验以判断两样本方差是否齐同，根据F检验结果选择双样本等方差t检验或双样本异方差t检验；组内吸痰前后计量资料比较采用成对双样本t检验；计数资料比较采用卡方检验。所有概率值均为双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。采用SPSS13.0软件进行统计分析。
2结果
2.1一般情况两组患者在年龄、性别上差异无统计学意义。吸痰前实验组和对照组患者PaO2、SaO2差异无统计学意义。
2.2PaO2变化吸痰后：实验组患者PaO2较吸痰前无明显下降，P>0.05，差异无统计学意义；对照组患者PaO2较吸痰前有明显下降，P<0.05，差异有统计学意义；两组患者吸痰前后PaO2差值比较，P<0.05，差异有统计学意义，见表1。
2.3SaO2变化吸痰后：实验组患者SaO2较吸痰前无明显下降，P>0.05，差异无统计学意义；对照组患者SaO2较吸痰前有明显下降，P<0.05，差异有统计学意义；两组患者吸痰前后SaO2差值比较，P<0.05，差异有统计学意义，见表2。
3讨论
ICU机械通气患者因人工气道的建立，使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，不能及时排出呼吸道分泌物，易引发肺部感染，加重病情，严重者可堵塞呼吸道危及患者生命[1]，因此，人工气道患者需及时吸痰排出呼吸道分泌物。但吸痰在排出气道分泌物的同时可导致低氧血症[3]，其机制为吸痰管刺激气道粘膜使患者剧烈咳嗽、迷走神经兴奋，致气道痉挛，增加气体进入肺内阻力[5]；吸痰时断开呼吸机管路，气道压力下降，同时负压吸引，进一步降低气道压力，致肺泡萎陷，肺容积下降，氧合面积减少[6]；负压吸引时将肺内富含氧的气体吸出，使肺泡内氧浓度下降；吸痰时胸内负压增加，心回血流量、肺血流量增加，但肺泡容积减少，从而使通气/血流比例失调；以上各种因素综合作用致低氧血症[7]。
机械通气患者吸痰时采用预防措施可有效降低低氧血症发生率。2010年美国呼吸治疗学会（AARC）发布的人工气道内吸痰临床指南建议，如果吸痰时患者血氧饱和度明显下降，则在吸痰前提高吸氧浓度[8]。吸痰前提高机械通气供氧浓度，可增加机体的氧储备，以补偿吸痰时引起的缺氧，从而预防低氧血症的发生，预充氧因应用方便，也是临床上最常用的预防措施[9]。开放式吸痰需断开呼吸机管路，同时负压吸引，将导致气道压力下降，肺容积明显下降，气体交换面积减少，从而导致低氧血症的发生，因此，吸痰时应尽可能避免呼吸机管路断开，封闭式吸痰时，吸痰管由Y型连接管进入气道，呼吸管路完整，可维持气道内压力和供氧浓度，对肺通气、换气功能和肺容积影响小，因此，可预防吸痰时低氧血症的发生，ARRC亦建议机械通气患者吸痰时就避免断开呼吸机管路[8]。 本研究显示实验组患者吸痰后动脉血氧分压、血氧饱和度均较吸痰前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者吸痰后动脉血氧分压、血氧饱和度均较吸痰前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；且对照组患者动脉血氧分压、血氧饱和度吸痰前后差值较实验组明显（P<0.05）。本研究结果显示患者吸痰前1min提高吸氧浓度至100%，可有效增加机体氧储备，采用封闭式吸痰，吸痰时呼吸管路完整，不中断机械通气，对气道压力、供氧浓度、肺容积影响小，实验组患者两种措施联合应用，有效预防降低低氧血症的发生。
综上所述，吸痰是机械通气患者清理患者气道分泌物的重要措施，但开放式吸痰在清除气道分泌物的同时可导致低氧血症的发生，其发生机制复杂，封闭式吸痰联合预充氧，增加机体氧储备，在吸痰的同时对肺容积、气道压力、肺通气、换气功能影响小，可有效预防低氧血症的发生，且简便易行，不增加患者痛苦和医疗费用，可作为临床上常用的预防措施。更完善的预防措施有待进一步研究。
参考文献
[1] 王辰.呼吸治疗教程[M].北京：人民卫生出版杜，2010：87-91，104.
[2]Stone KS，Bell SD.Preusser BS.The effect of repeated end tracheal Suctioning on arterial blood pressure[J].Appp Nurs Res，1991，4：l52-158.
[3]Jongerden IP，Rovers MM，Grypdonck MH，et a1.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated patients：a meta analysis[J].Crit Care Med，2007，35（1）：260-270.
[4]Demir F，Dramali A.Requirement for 100% oxygen before and after closed suction[J].J Adv Nurs，2005，51（3）：245-251.
[5]尹利华，张利岩，王建荣，等.不同密闭式吸痰方法对急性呼吸窘迫综合征小猪呼吸力学的影响[J].中华护理杂志，2006，41（10）：952-956.
[6]刘晓伟，刘志.吸痰导致机械通气患者肺泡萎陷的原因和对策[J].世界急危重病医学杂志，2007，3（4）：1791-1794.
[7]严振球.贺端清.有关ICU机械通气病人吸痰导致低氧血症的问题[J].临床军医杂志，2006，12（34）：743-745.
[8]American Association for Respiratory Care.AARC clinical practice guidelines：End tracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 20l0[J].Respiratory Care，2010，55（6）：758-764.
[9]Demir F，Dramali A.Requirement for 100% oxygen before and after closed suetion[J].J Adv Nurs，2005，5l（3）：245-251.