论文部分内容阅读
【摘要】 目的 对经桡动脉和股动脉途径行冠状动脉造影和介入治疗(PCI)患者的临床资料进行对比分析。方法 选择行PCI的患者195例,分为桡动脉组(98例)和股动脉组(97例),比较两组手术并发症、术后卧床时间、住院时间。结果 与股动脉组比较,桡动脉组患者穿刺局部并发症发生率显著降低(P<0.01);术后卧床时间、住院时间显著缩短(P<0.01)。结论 经桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗安全可行,并发症少。
【关键词】 桡动脉;股动脉;经皮冠状动脉介入治疗;术后并发症
Comparison of percutaneous coronary intervention by transradial and transfemoral approaches
GAO Xin-chun,ZHOU Chang-gao,ZHOUBing,et al.
Department of Cardiology, Shuyang People’s Hospital, Shuyang, 223600, China
【Abstract】 Objective To evaluate coronary arteriography and intervention treatment(PCI) by transradial and transfemoral approaches. Methods 195 patients undergoing PCI were divided into transradial group(98 cases) and transfemoral group(97 cases).The complications of operation, time of lying in bed after operation, length of stay were compared between two groups. Results The incidence rate of access site complication including hemorrhage and hematoma was significantly lower in transradial group(P<0.01).The time of lying in bed after operation, length of stay were significantly shorter in transradial group than in transfemoral group(P<0.01). Conclusion Transradial PCI can be successfully performed with excellent safety and effectiveness. There are fewer complication by the transradial approach.
【Key words】 Radial artery;Femoral artery;Percutaneous coronary;Intervention;Postoperative complication
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.36
作者单位:223600江苏省沭阳县人民医院心内科
冠状动脉造影(corcnaty angiography,CAG)经皮腔内光冠状动脉介入术(percutaneous coronaryintervention,PCI)包括经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal corcnaryangioplasty,PTCA)和支架植入术,是冠心病诊断及治疗行之有效的方法[1],常规股动脉途径行冠脉介入被广泛应用临床,但其并发症多,卧床时间长,住院费用高,有一定缺陷[2,3]。经桡动脉途径行冠脉介入治疗冠心病以其并发症少,无需卧床,住院费用低等优点,成为越来越多介入医师和患者的优先选择。现将2006年8月至2010年3月收入我院行冠脉造影和介入治疗的患者分2组:桡动脉组和股动脉组,通过比较两动脉入路,在手术成功率、手术操作时间、术后住院天数和并发症的发生率,术后躯体不适情况等方面的利弊,评价桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗的优势,为广泛开展经桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年8月至2010年3月行冠状动脉造影检查及介入治疗的195例患者为研究对象,按途径分为2组,桡动脉组98例,男70例,女28例,年龄38～80岁,平均(57.37±10)岁;股动脉组97例,男性68例,女性29例,年龄39～76岁,平均(56±11)岁。2组患者在年龄、性别均无显著差异。
1.2 方法 所有患者术前常规口服硫酸氢氯吡格雷片300 mg,阿斯匹林300 mg。桡动脉途径组:术前行Allens试验均阳性,常规消毒右手及前臂皮肤至肘上10 cm并常规行腹股沟区备皮,消毒备用。桡动脉途径者,选腕横线上1～3 cm,取桡动脉搏动最强点为穿刺处,1%利多卡因0.5～1.0 ml局部麻醉后使用日本Terumo公司桡动脉专用穿刺针,穿刺成功后,向前送入30～50 cm (0.025英寸)导丝至桡动脉,用刀刃切开皮肤3 mm,插入6F桡动脉鞘管,常规给予硝酸甘油200ug和肝素3 000U鞘管内注入,使用5F(Terumo公司产品)左右共用型导管一次完成左、右冠状动脉造影。若行冠脉介入术,追加肝素7000 U,股动脉途径者,局部若无血管杂音,按常规传统方法穿刺行冠状动脉造影和冠状动脉介入术。
1.3 术后处理 桡动脉途径者,冠状动脉造影及冠状动脉介入术后即刻拔除动脉鞘管,遇动脉痉挛拔鞘困难者可经鞘管给予硝酸甘油100～200 ug或维拉帕米 250～500ug注射,然后在心电监护下缓慢拔鞘,以厚无菌纱布覆盖,弹力绷带加压包扎,2 h后松绷带减压,如无出血、血肿一般3～4 h后即可去除止血带, 手术当天右手腕应避免剧烈活动及用力。患者无需卧床或绝对卧床。股动脉途径者,单纯冠状动脉造影后即刻拔出鞘管,局部压迫止血15 min,以无菌纱布覆盖,弹力绷带呈“十”字型加压包扎,再以1 kg沙袋压迫,压迫伤口时间为6 h去除沙袋,8 h 拆除弹力绷带,仍要求患者绝对卧床和术肢制动18～24 h。行冠状动脉介入术后,一般临床情况稳定者,在术后4 h拔出动脉鞘管。静脉滴注肝素者,应在停用肝素后4 h,待APTT或ACT恢复到正常对照值2倍以内时,再行拔管。余同前。出院后随访1～2个月,观察桡动脉 、股动脉血供情况,(临床观察及彩超检查)。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。
2 结果
两组结果见表1。
2组手术成功率,操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。桡动脉组手术失败3例,2例为锁骨下动脉严重扭曲导致置管困难,后均改为股动脉完成手术治疗。1例为严重桡动脉痉挛注射硝酸甘油、维拉帕米仍无改善。股动脉组失败1例,为双侧髂动脉腹主动脉严重迂曲经置入长鞘仍不能送管,改为桡动脉途径完成手术。
桡动脉组并发症2例,1例为术中桡动脉痉挛,1例为术后包扎不紧出现出血和血肿。股动脉组并发症12例,穿刺部位出血和血肿7例(7.2%),2组相比差异有统计学意义(P<0.01),拔管时引起血管迷走神经反射2例(均为股动脉组),穿刺后导致假性动脉瘤2例(均为股动脉),术后卧床时间、住院时间经桡动脉组明显短于经股动脉组,差异有显著性(P<0.01)。躯体不适情况2组差异有显著性(P<0.01)。
3 讨论
经股动脉入路行冠脉介入治疗是其经典路径[4],因股动脉粗大,易穿刺,操作方便,入路快,操作时间短为其优点。但是这种方法会有许多并发症存在,如出血、血肿、皮下瘀血、动-静瘘、假性动脉瘤等,有时甚至需要手术切除假性动脉瘤。而且局部穿刺的股动脉需要长时间压迫来止血和拔管,也增大了医务人员工作量。且拔管前需要监测凝血酶时间(APTT)等血凝情况,拔管时常会出现迷走神经反射,处理不及时甚至会危及生病,给患者带来许多痛苦和不必要的经济负担。且对于高龄腰部病变、不习惯床上排尿者,需行导尿,增加痛苦。除此之外,还会有一些危及生病的并发症可能发生,如腹膜后血肿、术后较长时间的卧床可能会引发肺栓塞等。本研究提示,经股动脉途径行冠脉介入并发症明显多于经桡动脉途径介入。
选择桡动脉途经行冠脉介入治疗就会避免经股动脉入路的许多并发症的发生。桡动脉位置表浅,无重要血管走行,穿刺并发症少,出血易压迫,不影响抗凝药物使用[5],总的血管并发症的发生率为1.1%,多数为穿刺部位或前臂血肿[6]。对于严重髂动脉,股动脉、腹主动脉迂曲、狭窄的患者,桡动脉入路可提高手术成功率,减少血管并发症,术后不需卧床、制动,避免腰腿痛不适,尿潴留、导尿。消除患者长时间卧床的痛苦和肺栓塞这样的致命并发症的发生。减少住院时间及降低费用。即可作为有适应证患者的首先,亦可作为股动脉途径失败的第二选择,已逐渐成为冠心病介入诊断和治疗的重要而实用的技术之一[7]。但是经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗也有局限性,桡动脉较细,易痉挛穿刺及导管难度大,对术者要求高,不适于难度较大的患者。此外桡动脉途径缺点为常规导管经右侧桡动脉无法进行左侧颈动脉及左锁骨下动脉选择性造影,亦无法进行肾动脉选择性造影。
本文有1例出现严重桡动脉痉挛改为股动脉途径手术成功。术前向患者做必要的解释,解除思想顾虑,必要时给予镇静药物及加用局部麻醉药物。根据患者的性别、体重选择与血管内径相匹配的鞘管和导管,提高穿刺成功率,减少导管、导丝的反复操作过程,冠脉内注入抗痉挛药物可以采用“鸡尾酒”疗法,包括“利多卡因,硝酸甘油,或维拉帕米”。避免暴力操作进退导管均用超滑导丝在透视下进行,减少对血管壁的刺激,可减少桡动脉痉挛。2例因锁骨下动脉严重扭曲导致置管困难,改为股动脉入路手术成功。对于复杂病变,经桡动脉途径介入治疗常遇到支持力不够,故往往需要用到深插技术,而较复杂的病变导引导管常需选用XB 、EBU、AL、XBRCA、等强支持力的指引导管,有助于增加被动支持力,提高手术成功率。
本文98例经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的并发症发生率2%,结果证实了并发症发生极少,除个别病例出现桡动脉痉挛、前臂血肿外,未见到其他并发症。这些与文献报道相同[8]。充分证实了其安全性,与传统的股动脉途径冠状动脉介入治疗相比,确有其巨大的优越性。
经桡动脉入路冠脉介入治疗(TRI)自应用以来,从技术以及器材方面不断完善,撼动了经股动脉入路冠脉介入治疗经典路径。因其从桡动脉入路,术后大多数患者不需要长时间卧床,大大减少了患者的精神费负担,使接受PCI治疗的患者数量逐年增加。然而桡动脉细小,易痉挛,操作器械较为困难,学习过程有一定难度,一些与操作相关的并发症影响临床疗效,因此,正确认识TRI相关并发症,掌握其防治原则,在TRI操作技术中显得尤为重要。任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程,作为冠状动脉介入治疗的不同入路各有优势,尤其对于分叉等复杂病变,不必刻意追求相互替代。以最小代价,最小痛苦完成复杂心血管介入手术是我们的总目标。
总之,TRI技术随着操作技术和器械的不断完善,在正确认识并严格控制并发症的基础上,TRI技术一定能为更多患者带来更多益处。
参考文献
[1] 韩基华,侯爱洁,李占全,等.无保护冠状动脉左主干病变的介入治疗及随访,2005,11(2):123-124.
[2] Aguirre FV,Topol EJ.ferguson JJ,al.Bleedig complica-tions with the chimeric antibody to plateletglycoprotein IIb/II-Ia integrinin patients underoing percutancous coronary inter-vent-vention.Circulation,1995,91:2890-2892.
[3] 杨省利,惠昭岚,蔚虎文,等.经股动脉冠心病及介入诊断及治疗中穿刺血管并发症的防治及护理.心脏杂志,2004,16(6):585-586.
[4] 高宇平,吕吉元,贾水平,等.经桡动脉及股动脉路径行冠状动脉造影对比.中国循环杂志,2004,190(增刊):173-174.
[5] Freed M,Grines C,Satian R D,et al.The new manual of interventional cardiology.Birmingham Michigan:Physician’s Press,1996:65-73.
[6] Kiemeneij F,Laarman GJ, Odekerken D,et al.Arandomizedcomparison of percutaneous teansluminal coronary angioplasty byradial,brachial and femoral approaches:the ACCESSstudy.Amcoll Cardiol,1997,79:1239-1241.
[7] 周玉杰,马长生,霍勇,等.经桡动脉冠心病介入治疗.北京:人民卫生出版社,2006:37.
[8] 严金川,马根川,冯毅,等.经桡动脉行PCI的临床研究.江苏医药,2004,30(10):732-733.
【关键词】 桡动脉;股动脉;经皮冠状动脉介入治疗;术后并发症
Comparison of percutaneous coronary intervention by transradial and transfemoral approaches
GAO Xin-chun,ZHOU Chang-gao,ZHOUBing,et al.
Department of Cardiology, Shuyang People’s Hospital, Shuyang, 223600, China
【Abstract】 Objective To evaluate coronary arteriography and intervention treatment(PCI) by transradial and transfemoral approaches. Methods 195 patients undergoing PCI were divided into transradial group(98 cases) and transfemoral group(97 cases).The complications of operation, time of lying in bed after operation, length of stay were compared between two groups. Results The incidence rate of access site complication including hemorrhage and hematoma was significantly lower in transradial group(P<0.01).The time of lying in bed after operation, length of stay were significantly shorter in transradial group than in transfemoral group(P<0.01). Conclusion Transradial PCI can be successfully performed with excellent safety and effectiveness. There are fewer complication by the transradial approach.
【Key words】 Radial artery;Femoral artery;Percutaneous coronary;Intervention;Postoperative complication
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.36
作者单位:223600江苏省沭阳县人民医院心内科
冠状动脉造影(corcnaty angiography,CAG)经皮腔内光冠状动脉介入术(percutaneous coronaryintervention,PCI)包括经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal corcnaryangioplasty,PTCA)和支架植入术,是冠心病诊断及治疗行之有效的方法[1],常规股动脉途径行冠脉介入被广泛应用临床,但其并发症多,卧床时间长,住院费用高,有一定缺陷[2,3]。经桡动脉途径行冠脉介入治疗冠心病以其并发症少,无需卧床,住院费用低等优点,成为越来越多介入医师和患者的优先选择。现将2006年8月至2010年3月收入我院行冠脉造影和介入治疗的患者分2组:桡动脉组和股动脉组,通过比较两动脉入路,在手术成功率、手术操作时间、术后住院天数和并发症的发生率,术后躯体不适情况等方面的利弊,评价桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗的优势,为广泛开展经桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年8月至2010年3月行冠状动脉造影检查及介入治疗的195例患者为研究对象,按途径分为2组,桡动脉组98例,男70例,女28例,年龄38～80岁,平均(57.37±10)岁;股动脉组97例,男性68例,女性29例,年龄39～76岁,平均(56±11)岁。2组患者在年龄、性别均无显著差异。
1.2 方法 所有患者术前常规口服硫酸氢氯吡格雷片300 mg,阿斯匹林300 mg。桡动脉途径组:术前行Allens试验均阳性,常规消毒右手及前臂皮肤至肘上10 cm并常规行腹股沟区备皮,消毒备用。桡动脉途径者,选腕横线上1～3 cm,取桡动脉搏动最强点为穿刺处,1%利多卡因0.5～1.0 ml局部麻醉后使用日本Terumo公司桡动脉专用穿刺针,穿刺成功后,向前送入30～50 cm (0.025英寸)导丝至桡动脉,用刀刃切开皮肤3 mm,插入6F桡动脉鞘管,常规给予硝酸甘油200ug和肝素3 000U鞘管内注入,使用5F(Terumo公司产品)左右共用型导管一次完成左、右冠状动脉造影。若行冠脉介入术,追加肝素7000 U,股动脉途径者,局部若无血管杂音,按常规传统方法穿刺行冠状动脉造影和冠状动脉介入术。
1.3 术后处理 桡动脉途径者,冠状动脉造影及冠状动脉介入术后即刻拔除动脉鞘管,遇动脉痉挛拔鞘困难者可经鞘管给予硝酸甘油100～200 ug或维拉帕米 250～500ug注射,然后在心电监护下缓慢拔鞘,以厚无菌纱布覆盖,弹力绷带加压包扎,2 h后松绷带减压,如无出血、血肿一般3～4 h后即可去除止血带, 手术当天右手腕应避免剧烈活动及用力。患者无需卧床或绝对卧床。股动脉途径者,单纯冠状动脉造影后即刻拔出鞘管,局部压迫止血15 min,以无菌纱布覆盖,弹力绷带呈“十”字型加压包扎,再以1 kg沙袋压迫,压迫伤口时间为6 h去除沙袋,8 h 拆除弹力绷带,仍要求患者绝对卧床和术肢制动18～24 h。行冠状动脉介入术后,一般临床情况稳定者,在术后4 h拔出动脉鞘管。静脉滴注肝素者,应在停用肝素后4 h,待APTT或ACT恢复到正常对照值2倍以内时,再行拔管。余同前。出院后随访1～2个月,观察桡动脉 、股动脉血供情况,(临床观察及彩超检查)。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。
2 结果
两组结果见表1。
2组手术成功率,操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。桡动脉组手术失败3例,2例为锁骨下动脉严重扭曲导致置管困难,后均改为股动脉完成手术治疗。1例为严重桡动脉痉挛注射硝酸甘油、维拉帕米仍无改善。股动脉组失败1例,为双侧髂动脉腹主动脉严重迂曲经置入长鞘仍不能送管,改为桡动脉途径完成手术。
桡动脉组并发症2例,1例为术中桡动脉痉挛,1例为术后包扎不紧出现出血和血肿。股动脉组并发症12例,穿刺部位出血和血肿7例(7.2%),2组相比差异有统计学意义(P<0.01),拔管时引起血管迷走神经反射2例(均为股动脉组),穿刺后导致假性动脉瘤2例(均为股动脉),术后卧床时间、住院时间经桡动脉组明显短于经股动脉组,差异有显著性(P<0.01)。躯体不适情况2组差异有显著性(P<0.01)。
3 讨论
经股动脉入路行冠脉介入治疗是其经典路径[4],因股动脉粗大,易穿刺,操作方便,入路快,操作时间短为其优点。但是这种方法会有许多并发症存在,如出血、血肿、皮下瘀血、动-静瘘、假性动脉瘤等,有时甚至需要手术切除假性动脉瘤。而且局部穿刺的股动脉需要长时间压迫来止血和拔管,也增大了医务人员工作量。且拔管前需要监测凝血酶时间(APTT)等血凝情况,拔管时常会出现迷走神经反射,处理不及时甚至会危及生病,给患者带来许多痛苦和不必要的经济负担。且对于高龄腰部病变、不习惯床上排尿者,需行导尿,增加痛苦。除此之外,还会有一些危及生病的并发症可能发生,如腹膜后血肿、术后较长时间的卧床可能会引发肺栓塞等。本研究提示,经股动脉途径行冠脉介入并发症明显多于经桡动脉途径介入。
选择桡动脉途经行冠脉介入治疗就会避免经股动脉入路的许多并发症的发生。桡动脉位置表浅,无重要血管走行,穿刺并发症少,出血易压迫,不影响抗凝药物使用[5],总的血管并发症的发生率为1.1%,多数为穿刺部位或前臂血肿[6]。对于严重髂动脉,股动脉、腹主动脉迂曲、狭窄的患者,桡动脉入路可提高手术成功率,减少血管并发症,术后不需卧床、制动,避免腰腿痛不适,尿潴留、导尿。消除患者长时间卧床的痛苦和肺栓塞这样的致命并发症的发生。减少住院时间及降低费用。即可作为有适应证患者的首先,亦可作为股动脉途径失败的第二选择,已逐渐成为冠心病介入诊断和治疗的重要而实用的技术之一[7]。但是经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗也有局限性,桡动脉较细,易痉挛穿刺及导管难度大,对术者要求高,不适于难度较大的患者。此外桡动脉途径缺点为常规导管经右侧桡动脉无法进行左侧颈动脉及左锁骨下动脉选择性造影,亦无法进行肾动脉选择性造影。
本文有1例出现严重桡动脉痉挛改为股动脉途径手术成功。术前向患者做必要的解释,解除思想顾虑,必要时给予镇静药物及加用局部麻醉药物。根据患者的性别、体重选择与血管内径相匹配的鞘管和导管,提高穿刺成功率,减少导管、导丝的反复操作过程,冠脉内注入抗痉挛药物可以采用“鸡尾酒”疗法,包括“利多卡因,硝酸甘油,或维拉帕米”。避免暴力操作进退导管均用超滑导丝在透视下进行,减少对血管壁的刺激,可减少桡动脉痉挛。2例因锁骨下动脉严重扭曲导致置管困难,改为股动脉入路手术成功。对于复杂病变,经桡动脉途径介入治疗常遇到支持力不够,故往往需要用到深插技术,而较复杂的病变导引导管常需选用XB 、EBU、AL、XBRCA、等强支持力的指引导管,有助于增加被动支持力,提高手术成功率。
本文98例经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的并发症发生率2%,结果证实了并发症发生极少,除个别病例出现桡动脉痉挛、前臂血肿外,未见到其他并发症。这些与文献报道相同[8]。充分证实了其安全性,与传统的股动脉途径冠状动脉介入治疗相比,确有其巨大的优越性。
经桡动脉入路冠脉介入治疗(TRI)自应用以来,从技术以及器材方面不断完善,撼动了经股动脉入路冠脉介入治疗经典路径。因其从桡动脉入路,术后大多数患者不需要长时间卧床,大大减少了患者的精神费负担,使接受PCI治疗的患者数量逐年增加。然而桡动脉细小,易痉挛,操作器械较为困难,学习过程有一定难度,一些与操作相关的并发症影响临床疗效,因此,正确认识TRI相关并发症,掌握其防治原则,在TRI操作技术中显得尤为重要。任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程,作为冠状动脉介入治疗的不同入路各有优势,尤其对于分叉等复杂病变,不必刻意追求相互替代。以最小代价,最小痛苦完成复杂心血管介入手术是我们的总目标。
总之,TRI技术随着操作技术和器械的不断完善,在正确认识并严格控制并发症的基础上,TRI技术一定能为更多患者带来更多益处。
参考文献
[1] 韩基华,侯爱洁,李占全,等.无保护冠状动脉左主干病变的介入治疗及随访,2005,11(2):123-124.
[2] Aguirre FV,Topol EJ.ferguson JJ,al.Bleedig complica-tions with the chimeric antibody to plateletglycoprotein IIb/II-Ia integrinin patients underoing percutancous coronary inter-vent-vention.Circulation,1995,91:2890-2892.
[3] 杨省利,惠昭岚,蔚虎文,等.经股动脉冠心病及介入诊断及治疗中穿刺血管并发症的防治及护理.心脏杂志,2004,16(6):585-586.
[4] 高宇平,吕吉元,贾水平,等.经桡动脉及股动脉路径行冠状动脉造影对比.中国循环杂志,2004,190(增刊):173-174.
[5] Freed M,Grines C,Satian R D,et al.The new manual of interventional cardiology.Birmingham Michigan:Physician’s Press,1996:65-73.
[6] Kiemeneij F,Laarman GJ, Odekerken D,et al.Arandomizedcomparison of percutaneous teansluminal coronary angioplasty byradial,brachial and femoral approaches:the ACCESSstudy.Amcoll Cardiol,1997,79:1239-1241.
[7] 周玉杰,马长生,霍勇,等.经桡动脉冠心病介入治疗.北京:人民卫生出版社,2006:37.
[8] 严金川,马根川,冯毅,等.经桡动脉行PCI的临床研究.江苏医药,2004,30(10):732-733.