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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
产后出血是分娩期严重并发症,是我国目前孕产妇死亡的主要原因之一。产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异,若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克。防治产后出血、预防失血性休克是降低孕产妇死亡率的主要措施之一。
临床资料
2006年11月～2007年11月我科共收治10例产后出血致失血性休克患者,3例为产后胎盘滞留,2例为子宫破裂,其余5例为产后宫缩乏力。
方法及结果
3例胎盘滞留患者入院后立即打开静脉通道,积极输血、扩容、促宫缩等治疗,血压稍有回升后立即行人工剥离胎盘术,合并有阴道裂伤者行会阴裂伤缝合术。1例胎儿娩出7小时胎盘未娩出者入院时血压为0,脉搏测不到,心音微弱,两肺闻及干湿性啰音,此时患者已进入休克Ⅱ期。入院后加压输血1200ml后血压开始回升,行人工剥离胎盘后宫缩好。入院后肝功能检查总蛋白为40g/L,转氨酶明显升高,经保肝、降酶治疗后治愈出院。其余2例除贫血外,各项化验检查均正常,治愈出院。
2例子宫破裂患者中1例在当地医院分娩,产后3小时阴道流血量多,血压逐渐下降,入院时血压为30/15mmHg,脉搏140次/分,弱,阴道持续性流血,且不凝,尿道口周围皮肤黏膜破损处少量渗血、不凝。入院后积极加压输血、扩容等治疗,考虑阴道持续流血且不凝固,在静麻下行全子宫切除术,术中发现子宫下段左侧血性浸润且延及左侧阔韧带,面积约10cm×7cm,术后见宫体后壁侧左有一纵行裂口长约8cm,深约1cm。入院时查PT>100秒,APTT>80秒,此患者入院时已呈DIC状态,肝肾功能检查均异常,总蛋白低,转氨酶明显升高,尿素氮、肌酐、尿酸均升高。术后继续输血、输血小板、保肝降酶等对症治疗后出院,出院时肝肾功能明显好转,未恢复正常。另1例子宫破裂患者为第二胎、过期妊娠分娩,胎头娩出后与胎体同时涌出多量暗红色血液,胎盘娩出后宫腔探查发现宫颈环不完整,裂口向上延,产后血压迅速下降为0,脉搏细弱,立即输血,就地行子宫破裂修补术。术后除贫血外,其余化验均正常,治愈出院。
5例宫缩乏力致产后出血、失血休克患者中4例在当地医院足月分娩,入院时间距分娩时间为1～5小时,入院时均呈休克状态,苍白面容,四肢湿冷,3例入院时血压脉搏均为0,另1例入院时血压为45/23mmHg,脉搏130次/分,弱,入院后立即打开静脉通道,积极输血、扩容、促宫缩等治疗,血压回升后行清宫术,术中未刮出胎盘、胎膜组织,均治愈出院,出院时肝肾功能基本正常。另1例在本科第3胎足月分娩,产后15分钟胎盘娩出后出现阴道流血量多,血压迅速下降为0,阴道检查宫颈、宫体无裂伤,经促宫缩治疗无效,行全子宫切除术。术后2小时腹部切口渗血,阴道黏膜擦伤处广泛渗血,查PT 31秒,APTT 54秒,肝、肾功能均不同程度受损,家属曾放弃治疗,后经加压输血等治疗后逐渐好转,腹部切口及阴道渗血渐止,治疗20余天出院,出院时除贫血外,各项化验基本正常。
讨 论
产后出血除从出血量进行诊断外,还应对病因作出明确诊断。①宫缩乏力:应警惕有时胎盘虽已排出,子宫松弛,较多量血液积聚于宫腔中,而阴道出血仅少量,产妇出现失血过多症状,故产后除密切注意阴道流血量外,还应注意子宫收缩情况。阴道流血量目测估计远少于实际失血量,故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现,胎盘娩出过程和娩出后出血过多,诊断当无困难,但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。②软产道裂伤:宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样。若裂伤较重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。③胎盘因素:胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于子宫收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁黏连易发生剥离不全,且滞留的胎盘影响子宫收缩,剥离胎盘部位血窦开放出血,全部黏连者胎盘未能按时剥离排出,直至徒手剥离胎盘时,发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止,往往与胎盘黏连相混淆,当徒手剥离胎盘时,发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时,发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管,则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留,可作出诊断。④凝血功能障碍。
产后出血严重威胁孕产妇的生命,治疗是否及时直接影响到预后,及时发现,及早治疗,降低孕产妇死亡率起到关键作用。由于一部分人封建思想严重,盼望生男孩,导致多胎多产。本文有4例宫缩乏力致产后出血者,均为第2胎或第3胎,且产为女婴。临产前精神高度紧张,一旦产后知道为女婴,迅速出现阴道大量流血,且促宫缩治疗疗效差。因为非第1胎且计划外妊娠,分娩时不敢到正规医院分娩,以致产后出血不能及时早治疗,导致失血性休克发生,产后出血治疗越早,效果越好,产后并发症就越少。
产后出血有的病情进展很快,有的相对缓和,考虑与产前贫血、妊高症直接有关,因为对于相同失血量患者来说,贫血患者耐受性差,而妊高症患者由于血液高凝且浓缩,相对来讲失去更多量的血液,从而更容易发生失血性休克。本文中在本科分娩的宫缩乏力患者就是很好的例证。从每年本院分娩的孕产妇来看,不同程度贫血患者达到70%～80%,妊高症患者10%～15%,产前都未能得到很好纠正。产后出血有的来势凶猛,治疗及时迅速有效最关键的一条是及时止血及大量输新鲜血。作为一名产科医务工作者,呼吁各有关部门认真搞好计划生育工作,避免多胎多产,同时加强孕产妇的管理,提倡产前定期检查及早期治疗贫血与妊高症,同时应加强对医疗市场的规范化管理,杜绝私自接生,动员孕产妇在有抢救条件的医院待产分娩,防患于未然。
产后出血是分娩期严重并发症,是我国目前孕产妇死亡的主要原因之一。产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异,若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克。防治产后出血、预防失血性休克是降低孕产妇死亡率的主要措施之一。
临床资料
2006年11月～2007年11月我科共收治10例产后出血致失血性休克患者,3例为产后胎盘滞留,2例为子宫破裂,其余5例为产后宫缩乏力。
方法及结果
3例胎盘滞留患者入院后立即打开静脉通道,积极输血、扩容、促宫缩等治疗,血压稍有回升后立即行人工剥离胎盘术,合并有阴道裂伤者行会阴裂伤缝合术。1例胎儿娩出7小时胎盘未娩出者入院时血压为0,脉搏测不到,心音微弱,两肺闻及干湿性啰音,此时患者已进入休克Ⅱ期。入院后加压输血1200ml后血压开始回升,行人工剥离胎盘后宫缩好。入院后肝功能检查总蛋白为40g/L,转氨酶明显升高,经保肝、降酶治疗后治愈出院。其余2例除贫血外,各项化验检查均正常,治愈出院。
2例子宫破裂患者中1例在当地医院分娩,产后3小时阴道流血量多,血压逐渐下降,入院时血压为30/15mmHg,脉搏140次/分,弱,阴道持续性流血,且不凝,尿道口周围皮肤黏膜破损处少量渗血、不凝。入院后积极加压输血、扩容等治疗,考虑阴道持续流血且不凝固,在静麻下行全子宫切除术,术中发现子宫下段左侧血性浸润且延及左侧阔韧带,面积约10cm×7cm,术后见宫体后壁侧左有一纵行裂口长约8cm,深约1cm。入院时查PT>100秒,APTT>80秒,此患者入院时已呈DIC状态,肝肾功能检查均异常,总蛋白低,转氨酶明显升高,尿素氮、肌酐、尿酸均升高。术后继续输血、输血小板、保肝降酶等对症治疗后出院,出院时肝肾功能明显好转,未恢复正常。另1例子宫破裂患者为第二胎、过期妊娠分娩,胎头娩出后与胎体同时涌出多量暗红色血液,胎盘娩出后宫腔探查发现宫颈环不完整,裂口向上延,产后血压迅速下降为0,脉搏细弱,立即输血,就地行子宫破裂修补术。术后除贫血外,其余化验均正常,治愈出院。
5例宫缩乏力致产后出血、失血休克患者中4例在当地医院足月分娩,入院时间距分娩时间为1～5小时,入院时均呈休克状态,苍白面容,四肢湿冷,3例入院时血压脉搏均为0,另1例入院时血压为45/23mmHg,脉搏130次/分,弱,入院后立即打开静脉通道,积极输血、扩容、促宫缩等治疗,血压回升后行清宫术,术中未刮出胎盘、胎膜组织,均治愈出院,出院时肝肾功能基本正常。另1例在本科第3胎足月分娩,产后15分钟胎盘娩出后出现阴道流血量多,血压迅速下降为0,阴道检查宫颈、宫体无裂伤,经促宫缩治疗无效,行全子宫切除术。术后2小时腹部切口渗血,阴道黏膜擦伤处广泛渗血,查PT 31秒,APTT 54秒,肝、肾功能均不同程度受损,家属曾放弃治疗,后经加压输血等治疗后逐渐好转,腹部切口及阴道渗血渐止,治疗20余天出院,出院时除贫血外,各项化验基本正常。
讨 论
产后出血除从出血量进行诊断外,还应对病因作出明确诊断。①宫缩乏力:应警惕有时胎盘虽已排出,子宫松弛,较多量血液积聚于宫腔中,而阴道出血仅少量,产妇出现失血过多症状,故产后除密切注意阴道流血量外,还应注意子宫收缩情况。阴道流血量目测估计远少于实际失血量,故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现,胎盘娩出过程和娩出后出血过多,诊断当无困难,但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。②软产道裂伤:宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样。若裂伤较重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。③胎盘因素:胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于子宫收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁黏连易发生剥离不全,且滞留的胎盘影响子宫收缩,剥离胎盘部位血窦开放出血,全部黏连者胎盘未能按时剥离排出,直至徒手剥离胎盘时,发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止,往往与胎盘黏连相混淆,当徒手剥离胎盘时,发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时,发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管,则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留,可作出诊断。④凝血功能障碍。
产后出血严重威胁孕产妇的生命,治疗是否及时直接影响到预后,及时发现,及早治疗,降低孕产妇死亡率起到关键作用。由于一部分人封建思想严重,盼望生男孩,导致多胎多产。本文有4例宫缩乏力致产后出血者,均为第2胎或第3胎,且产为女婴。临产前精神高度紧张,一旦产后知道为女婴,迅速出现阴道大量流血,且促宫缩治疗疗效差。因为非第1胎且计划外妊娠,分娩时不敢到正规医院分娩,以致产后出血不能及时早治疗,导致失血性休克发生,产后出血治疗越早,效果越好,产后并发症就越少。
产后出血有的病情进展很快,有的相对缓和,考虑与产前贫血、妊高症直接有关,因为对于相同失血量患者来说,贫血患者耐受性差,而妊高症患者由于血液高凝且浓缩,相对来讲失去更多量的血液,从而更容易发生失血性休克。本文中在本科分娩的宫缩乏力患者就是很好的例证。从每年本院分娩的孕产妇来看,不同程度贫血患者达到70%～80%,妊高症患者10%～15%,产前都未能得到很好纠正。产后出血有的来势凶猛,治疗及时迅速有效最关键的一条是及时止血及大量输新鲜血。作为一名产科医务工作者,呼吁各有关部门认真搞好计划生育工作,避免多胎多产,同时加强孕产妇的管理,提倡产前定期检查及早期治疗贫血与妊高症,同时应加强对医疗市场的规范化管理,杜绝私自接生,动员孕产妇在有抢救条件的医院待产分娩,防患于未然。