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【摘 要】目的：观察三种不同全身麻醉诱导方式对产妇血流动力学及新生儿Apgar的影响，探讨其用于剖宫产术的可行性及安全性。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级，足月择期剖宫产术产妇60例，随机分成3组，氯胺酮复合丙泊酚组（L组）、瑞芬太尼复合丙泊酚组（R组），七氟醚组（Q组），每组20例。观察并记录3组产妇诱导前，诱导后、插管后1min的收缩压（SBP），舒张压（DBP），心率（HR），胎儿娩出后1、5min的Apgar评分。结果：与诱导前比较，L组、R组和Q组诱导后SBP，DBP降低（P<0.05），L组诱导后HR升高（P<0.05），R组和Q组降低（P<0.05）。与诱导前比较，L组插管后1minSBP，DBP，HR明显升高（P<0.01）。与R组和Q组比较，L组插管后1minSBP，DBP，HR明显升高（P<0.01）。胎儿娩出后1、5minApgar评分三组无差异（P>0.05）。结论：三种不同诱导方式均可安全用于全麻剖宫产诱导，氯胺酮复合丙泊酚全麻诱导对产妇血流动力学不良影响较大，不适用于妊高征产妇。
【关键词】全身麻醉；剖宫产；丙泊酚；氯胺酮；瑞芬太尼；七氟醚
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2142-01
剖宫产产妇麻醉大多采用连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，但产妇如有前置胎盘大出血休克、子宫破裂、子痫、血小板减少、脊柱畸形、小儿麻痹后遗症、穿刺部位感染等，选择全身麻醉为宜[1]。但是全身麻醉诱导用藥会引起产妇血流动力学变化及胎儿呼吸抑制，本研究比较了三种不同全麻诱导方式对产妇及胎儿的影响，以期找到一种可行且安全的全麻诱导方法。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2009年6月至2013年6月足月择期行剖宫产术产妇60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～36岁，体重65～86kg，均采用全身麻醉。其中合并血小板减少（血小板<60×109/L）产妇45例，凝血功能异常12例，，严重脊柱畸形2例，，智力障碍1例。随机分为3组，氯胺酮复合丙泊酚组（L组）、瑞芬太尼复合丙泊酚组（R组）、七氟醚组（Q组），每组20例。三组产妇ASA分级，年龄、体重差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2麻醉方法 术前禁饮，禁食10h，入室后监测SBP、DBP、HR、SPO2、ECG。建立静脉通道。面罩吸氧去氮，待术野消毒铺无菌巾完毕，L组静注氯胺酮1mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，R组缓慢静注（>1min）瑞芬太尼1ug/kg，丙泊酚1.5mg/mg，Q组8%七氟醚复合6L/min纯氧密闭吸入。各组待产妇意识消失后，静注琥珀胆碱1.5mg/kg，肌松后行气管插管，接麻醉机控制呼吸。三组胎儿娩出后均以瑞芬太尼，丙泊酚，维库溴铵维持麻醉。
1.3观察指标 观察并记录三组产妇诱导前（T1），诱导后（T2）、插管后1min（T3）的SBP，DBP，HR，胎儿娩出后1、5min的Apgar评分。
1.4 统计学分析 使用SPSS13.0软件统计包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±S）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1与诱导前比较，L组、R组和Q组诱导后SBP，DBP降低（P<0.05），L组诱导后HR升高（P<0.05），R组和Q组降低（P<0.05）。与诱导前比较，L组插管后1minSBP，DBP，HR明显升高（P<0.01）。与R组和Q组比较，L组插管后1min，SBP，DBP，HR明显升高（P<0.01），见表1。
2.2 胎儿娩出后1、5minApgar评分三组无差异（P>0.05），见表2。
3讨论
剖宫产实施全身麻醉的关键在于胎儿娩出前的用药。氯胺酮具有深度镇痛、对呼吸影响较小的特点，静注1min后即可通过胎盘，当注入小于1mg/kg，很少引起新生儿抑制[2]。本结果显示，1mg/kg的氯胺酮复合丙泊酚可以安全的用于剖宫产术，但是插管反应抑制不理想，考虑是氯胺酮兴奋交感神经的原因，因此妊娠合并高血压的产妇不宜应用。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片受体激动剂，有研究表明[3]， 瑞芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3.4～5.7min，而且新生儿较年长儿清除更快。因此，瑞芬太尼可以安全的用于全麻剖宫产术。七氟醚是近年来开发的一种新型吸入全麻药，具有起效迅速，清除快，麻醉深度容易调控等优点。有研究证实8%七氟醚用于麻醉诱导，3.5%七氟醚和雷米芬太尼（瑞芬太尼）用于麻醉维持用于剖宫产术，胎儿Apgar评分未受到明显影响，而且对产妇术后宫缩没有明显抑制[4]。本研究证明七氟醚吸入全麻诱导对胎儿是安全的。丙泊酚脂溶性高，母体静注后能迅速通过胎盘屏障，但从胎盘进入胎体的药物有50%进入肝脏被代谢，到达脑组织的药物浓度已很低，故对新生儿不产生明显影响[5-6]。本研究使用1.5mg/kg的丙泊酚，没有对新生儿呼吸造成明显抑制，证明这个剂量也在安全范围之内。
综上所述，三组药物均可用于剖宫产全麻诱导，对胎儿娩出后Apgar评分没有明显影响，氯胺酮复合丙泊酚全麻对产妇血流动力学影响较大，不适用于妊高征产妇。
参考文献
[1] 黄宇光，主译.实用产科麻醉.北京：人民卫生出版社，2010，12：169-186.
[2] Samuel CH， Gershon L， Mark AR，主编.张友忠，荣风年.主译.施奈德与莱文森产科麻醉学.济南：山东科学技术出版社，2005.147-1 56.
[3] 黄悦，杭燕南.小儿雷米芬太尼药动学及临床研究进展[J].国外医学麻醉与复苏分册，2005，26：114-117.
[4] 郭敏.七氟醚用于剖宫产全麻对宫缩的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（9）： 816-817.
[5] Sanchez-Alcaraz A， Quintana MB， Laguarda M. Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section. J Clin Pharm Ther， 1998， 23：19-23.
[6] 晏馥霞.丙泊酚在剖宫产全麻中的应用[J].国外医学麻醉与复苏分册，1997，18： 293—295.
【关键词】全身麻醉；剖宫产；丙泊酚；氯胺酮；瑞芬太尼；七氟醚
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2142-01
剖宫产产妇麻醉大多采用连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，但产妇如有前置胎盘大出血休克、子宫破裂、子痫、血小板减少、脊柱畸形、小儿麻痹后遗症、穿刺部位感染等，选择全身麻醉为宜[1]。但是全身麻醉诱导用藥会引起产妇血流动力学变化及胎儿呼吸抑制，本研究比较了三种不同全麻诱导方式对产妇及胎儿的影响，以期找到一种可行且安全的全麻诱导方法。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2009年6月至2013年6月足月择期行剖宫产术产妇60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～36岁，体重65～86kg，均采用全身麻醉。其中合并血小板减少（血小板<60×109/L）产妇45例，凝血功能异常12例，，严重脊柱畸形2例，，智力障碍1例。随机分为3组，氯胺酮复合丙泊酚组（L组）、瑞芬太尼复合丙泊酚组（R组）、七氟醚组（Q组），每组20例。三组产妇ASA分级，年龄、体重差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2麻醉方法 术前禁饮，禁食10h，入室后监测SBP、DBP、HR、SPO2、ECG。建立静脉通道。面罩吸氧去氮，待术野消毒铺无菌巾完毕，L组静注氯胺酮1mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，R组缓慢静注（>1min）瑞芬太尼1ug/kg，丙泊酚1.5mg/mg，Q组8%七氟醚复合6L/min纯氧密闭吸入。各组待产妇意识消失后，静注琥珀胆碱1.5mg/kg，肌松后行气管插管，接麻醉机控制呼吸。三组胎儿娩出后均以瑞芬太尼，丙泊酚，维库溴铵维持麻醉。
1.3观察指标 观察并记录三组产妇诱导前（T1），诱导后（T2）、插管后1min（T3）的SBP，DBP，HR，胎儿娩出后1、5min的Apgar评分。
1.4 统计学分析 使用SPSS13.0软件统计包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±S）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1与诱导前比较，L组、R组和Q组诱导后SBP，DBP降低（P<0.05），L组诱导后HR升高（P<0.05），R组和Q组降低（P<0.05）。与诱导前比较，L组插管后1minSBP，DBP，HR明显升高（P<0.01）。与R组和Q组比较，L组插管后1min，SBP，DBP，HR明显升高（P<0.01），见表1。
2.2 胎儿娩出后1、5minApgar评分三组无差异（P>0.05），见表2。
3讨论
剖宫产实施全身麻醉的关键在于胎儿娩出前的用药。氯胺酮具有深度镇痛、对呼吸影响较小的特点，静注1min后即可通过胎盘，当注入小于1mg/kg，很少引起新生儿抑制[2]。本结果显示，1mg/kg的氯胺酮复合丙泊酚可以安全的用于剖宫产术，但是插管反应抑制不理想，考虑是氯胺酮兴奋交感神经的原因，因此妊娠合并高血压的产妇不宜应用。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片受体激动剂，有研究表明[3]， 瑞芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3.4～5.7min，而且新生儿较年长儿清除更快。因此，瑞芬太尼可以安全的用于全麻剖宫产术。七氟醚是近年来开发的一种新型吸入全麻药，具有起效迅速，清除快，麻醉深度容易调控等优点。有研究证实8%七氟醚用于麻醉诱导，3.5%七氟醚和雷米芬太尼（瑞芬太尼）用于麻醉维持用于剖宫产术，胎儿Apgar评分未受到明显影响，而且对产妇术后宫缩没有明显抑制[4]。本研究证明七氟醚吸入全麻诱导对胎儿是安全的。丙泊酚脂溶性高，母体静注后能迅速通过胎盘屏障，但从胎盘进入胎体的药物有50%进入肝脏被代谢，到达脑组织的药物浓度已很低，故对新生儿不产生明显影响[5-6]。本研究使用1.5mg/kg的丙泊酚，没有对新生儿呼吸造成明显抑制，证明这个剂量也在安全范围之内。
综上所述，三组药物均可用于剖宫产全麻诱导，对胎儿娩出后Apgar评分没有明显影响，氯胺酮复合丙泊酚全麻对产妇血流动力学影响较大，不适用于妊高征产妇。
参考文献
[1] 黄宇光，主译.实用产科麻醉.北京：人民卫生出版社，2010，12：169-186.
[2] Samuel CH， Gershon L， Mark AR，主编.张友忠，荣风年.主译.施奈德与莱文森产科麻醉学.济南：山东科学技术出版社，2005.147-1 56.
[3] 黄悦，杭燕南.小儿雷米芬太尼药动学及临床研究进展[J].国外医学麻醉与复苏分册，2005，26：114-117.
[4] 郭敏.七氟醚用于剖宫产全麻对宫缩的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（9）： 816-817.
[5] Sanchez-Alcaraz A， Quintana MB， Laguarda M. Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section. J Clin Pharm Ther， 1998， 23：19-23.
[6] 晏馥霞.丙泊酚在剖宫产全麻中的应用[J].国外医学麻醉与复苏分册，1997，18： 293—295.