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目的通过提出建设性指导意见，建立正面且不断进步的安全文化。方法通过本院内部护理不良事件通报系统数据统计和事件分类，对2008年76件护理不良事件进行根本原因分析，包括药物事件20件、管路事件12件、跌倒事件4件和手术事件5件，共41件事件（占53．9％），其他事件35件（占46．1％），组织讨论分析制定病人安全事件提醒，安全事件提醒项目内容包括事件的描述、背景说明、根本原因分析、提醒、建议流程或指引、参考依据．通报全院各科室。结果2009年与2008年护理不良事件分类对比分析，药物事件下降40％，管路事件