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摘要：目的 评估肾去交感神经术（RDN）对慢性心力衰竭的疗效与安全性，探索对RDN有反应者临床特征。方法 共有16例符合入选标准的心衰患者参与该临床研究。在研究过程中主要评估术前及术后1年患者的临床症状，血压，实验室指标，超声心动图等参数。结果 所有患者并未发生手术相关并发症。随访1年发现RDN可提高LVEF，增加6分钟步行距離，但对pro-BNP无影响。对RDN有反应组心衰患者具有更短的心衰病程。结论 RDN可安全有效的改善慢性心力衰竭患者心功能，提高患者活动耐量。同时，对于心衰患者早期行RDN术或许效果更好。
关键词：肾去交感神经术；心力衰竭；有反应
慢性心力衰竭是一种由各种原因所致心肌损伤引起心脏结构和功能变化的复杂临床综合征，是多种心血管疾病的终末阶段。交感神经过度激活在慢性心力衰竭发生和进展的过程中起着关键性作用[1]。既往研究提示RDN可通过去除肾动脉周围的交感神经，从而达到降低全身交感神经系统活性的作用[2，3]。目前有多个临床中心正在进行RDN治疗心力衰竭的临床试验，但研究结果却不全相同。有研究报道RDN可显著提高左心室射血分数（LVEF），增加6分钟步行距离[4]，但亦有研究发现RDN对LVEF及6分钟步行距离无影响[5]。因此，本研究拟探讨RDN对心衰患者疗效及安全性，同时，进一步探讨RDN有反应者临床特征。
1. 资料和方法
（1）资料
纳入2012年4月至2017年5月在本中心行RDN治疗并完成1年随访的HF患者共16例，均为男性。纳入标准：年龄18-75岁。NYHA功能分级II-IV级，且至少规范抗心力衰竭药物治疗3个月。EF≤45%；排除标准：急性心力衰竭，瓣膜性心脏病，缺血性心肌病，急性冠脉综合征，肾动脉狭窄、扭曲、夹层。所有患者均需签署手术知情同意书。
（2）方法
右侧股动脉穿刺后，先行左右肾动脉造影，明确肾动脉符合手术要求（长度≥2cm、直径≥4mm）。本中心采用冷盐水灌注导管及射频仪（Celcius Thermocool，Biosense Webster，Diamond Bar，California），射频消融参数设置功率10W、温度45℃和时间60s。自左/右肾动脉远端第一分叉至肾动脉位于腹主动脉开口处逐点“纵向螺旋式”消融，每侧消融8-12个点。术中密切监测功率、阻抗和患者对疼痛的反应。双侧肾动脉去交感神经术完成后再次行造影排除消融引起的急性肾动脉损伤（如肾动脉夹层）。术后给予拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+他汀类药物治疗3月。抗心衰药物治疗同术前。
（3）观察指标
观察记录患者术前及术后1年临床症状、血压、心率、肾功能、pro-BNP、心超参数和6分钟步行距离等指标。术后半年所有患者均行中腹部CTA明确是否有肾动脉狭窄、夹层等并发症。
（4）统计学分析
采用SPSS 24.0统计软件分析处理所有数据，计量资料数据以（x±s）表示，两组数据相比较采用t检验，计数资料用χ2检验处理，P<0.05为有统计学意义。
2. 结果
（1）心衰患者临床基础特征
本文共纳入16例心衰患者，均为男性，平均年龄为47.6±12.5岁，其中有9例患者合并高血压病，5例合并糖尿病，4例合并房颤。这些患者术前NYHA分级为3.0±0.7，所有患者均进行规范化抗心衰药物治疗（其中有14例患者使用ACEI/ARB，全部患者均使用?受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮受体拮抗剂）至少3个月。术前患者基础血压为113.0±11.1/73.0±8.6mmHg。
（2）RDN对心功能影响
由表1可见，RDN术后随访1年，LVEF较术前明显提高（30.3±6.3% VS 35.9±12.2%，P=0.020），左心室收缩末内径（LVDs）有缩小趋势，但无明显统计学意义（P=0.077）。RDN对左心房内径（LAD）、左心室舒张末内径（LVDd）、右心房内径（RAD）及右心室内径（RVD）无明显影响。
RDN可显著提高6分钟步行距离，且具有统计学意义（418.9±82.5m VS 474.3.9±85.5m，P=0.001）。同时，本研究发现RDN对pro-BNP无明显影响。
（3）亚组分析
根据术前及术后随访1年的心超数据，将所有患者分为RDN有反应组（LVDd缩小超过15%或LVEF绝对值增加超过5%），反之则为RDN无反应组。两组患者均为8例。由表2可见，RDN有反应组患者心衰病程（有心衰症状至行RDN手术时间）明显短于RDN无反应组（1.3±0.9y VS 6.8±4.8y，P=0.016），而年龄、体重指数、是否有合并其他心血管疾病、用药、基础血压、基础心率及活动耐量（6分钟步行距离）两组之间并无统计学意义。
（4）安全性评估
术后随访1年，无体位性低血压，肾动脉狭窄、夹层，肾功能不全等相关手术并发症发生。
3. 讨论
心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，严重心衰的5 年死亡率约为50%，5 年存活率与恶性肿瘤相仿[6]。研究发现，交感神经过度激活与心衰密切相关[7]，是各种心血管事件的独立危险因素[8]。其与心室重构之间的恶性循环可能是心衰发生与不断发展的基本机制。本课题组前期的动物试验研究发现RDN可显著降低交感神经活性，抑制RAAS系统活性，改善心室肌纤维化，提高心脏功能[9，10]。因此，心衰治疗的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构。
Krum于2009年首次尝试利用介入导管靶向消融肾交感神经，从而降低全身过度激活的交感神经活性，达到治疗顽固性高血压的目的[11]。随后临床研究发现，这项新的治疗策略独立于降压效果外还能改善心室重构和心功能[12]。2013年Davies等[13]首次对心衰患者行RDN，发现RDN可安全有效的改善心功能，提高活动耐量。本研究对16例心衰患者行RDN术，术后随访1年发现RDN可显著提高LVEF和6分钟步行距离。但是pro-BNP并无明显降低，具体机制尚不清楚。患者术前及术后随访过程中未发现手术相关并发症。
Chen等[4]将60例心衰患者随机分为RDN组和药物治疗组，随访半年后发现较药物治疗组相比，RDN可显著提高LVEF，降低pro-BNP。Gao等[14]对14例患者行RDN，随访过程中亦有类似发现。但是，Hopper等[5]对39例患者行RDN后随访1年，发现RDN可降低pro-BNP，但对LVEF无明显影响。与本研究结果不完全一致。因此，本研究中根据术前及术后1年随访的心超参数，我们将16例患者分为RDN有反应组和无反应组，并对其临床基础特征进行分析。亚组分析结果显示，RDN有反应组心衰患者病史较无反应组明显较短。而是否有合并症、基础血压、基础心率、LVEF及6分钟步行距离等无明显关系。心力衰竭处于逐渐进展过程中，早期心衰主要是神经体液代偿阶段，随后出现心肌纤维化、心室重构等，因此，越早阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构的恶性循环，治疗效果便越好。所以，有反应组心衰患者病史较短，而无反应组心衰患者病史长。由此，我们推测对于心衰患者，越早行RDN效果可能越好。
综上所述，RDN可安全有效的改善心衰患者心功能，提高活动耐量。对于RDN有反应的心衰患者，其心衰病史更短，这或许可以提示对于心衰患者越早行RDN，手术效果越好。本研究为单中心、非随机对照研究，研究样本量小，仍需要更多大规模随机对照研究来证实。
参考文献
1.Schlaich，M.P. Relation between cardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricular hypertrophy[J]. Circulation. 2003，108（5）：p. 560-5.
2.Schlaich，M.P. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension[J]. N Engl J Med. 2009，361（9）：p. 932-4.
关键词：肾去交感神经术；心力衰竭；有反应
慢性心力衰竭是一种由各种原因所致心肌损伤引起心脏结构和功能变化的复杂临床综合征，是多种心血管疾病的终末阶段。交感神经过度激活在慢性心力衰竭发生和进展的过程中起着关键性作用[1]。既往研究提示RDN可通过去除肾动脉周围的交感神经，从而达到降低全身交感神经系统活性的作用[2，3]。目前有多个临床中心正在进行RDN治疗心力衰竭的临床试验，但研究结果却不全相同。有研究报道RDN可显著提高左心室射血分数（LVEF），增加6分钟步行距离[4]，但亦有研究发现RDN对LVEF及6分钟步行距离无影响[5]。因此，本研究拟探讨RDN对心衰患者疗效及安全性，同时，进一步探讨RDN有反应者临床特征。
1. 资料和方法
（1）资料
纳入2012年4月至2017年5月在本中心行RDN治疗并完成1年随访的HF患者共16例，均为男性。纳入标准：年龄18-75岁。NYHA功能分级II-IV级，且至少规范抗心力衰竭药物治疗3个月。EF≤45%；排除标准：急性心力衰竭，瓣膜性心脏病，缺血性心肌病，急性冠脉综合征，肾动脉狭窄、扭曲、夹层。所有患者均需签署手术知情同意书。
（2）方法
右侧股动脉穿刺后，先行左右肾动脉造影，明确肾动脉符合手术要求（长度≥2cm、直径≥4mm）。本中心采用冷盐水灌注导管及射频仪（Celcius Thermocool，Biosense Webster，Diamond Bar，California），射频消融参数设置功率10W、温度45℃和时间60s。自左/右肾动脉远端第一分叉至肾动脉位于腹主动脉开口处逐点“纵向螺旋式”消融，每侧消融8-12个点。术中密切监测功率、阻抗和患者对疼痛的反应。双侧肾动脉去交感神经术完成后再次行造影排除消融引起的急性肾动脉损伤（如肾动脉夹层）。术后给予拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+他汀类药物治疗3月。抗心衰药物治疗同术前。
（3）观察指标
观察记录患者术前及术后1年临床症状、血压、心率、肾功能、pro-BNP、心超参数和6分钟步行距离等指标。术后半年所有患者均行中腹部CTA明确是否有肾动脉狭窄、夹层等并发症。
（4）统计学分析
采用SPSS 24.0统计软件分析处理所有数据，计量资料数据以（x±s）表示，两组数据相比较采用t检验，计数资料用χ2检验处理，P<0.05为有统计学意义。
2. 结果
（1）心衰患者临床基础特征
本文共纳入16例心衰患者，均为男性，平均年龄为47.6±12.5岁，其中有9例患者合并高血压病，5例合并糖尿病，4例合并房颤。这些患者术前NYHA分级为3.0±0.7，所有患者均进行规范化抗心衰药物治疗（其中有14例患者使用ACEI/ARB，全部患者均使用?受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮受体拮抗剂）至少3个月。术前患者基础血压为113.0±11.1/73.0±8.6mmHg。
（2）RDN对心功能影响
由表1可见，RDN术后随访1年，LVEF较术前明显提高（30.3±6.3% VS 35.9±12.2%，P=0.020），左心室收缩末内径（LVDs）有缩小趋势，但无明显统计学意义（P=0.077）。RDN对左心房内径（LAD）、左心室舒张末内径（LVDd）、右心房内径（RAD）及右心室内径（RVD）无明显影响。
RDN可显著提高6分钟步行距离，且具有统计学意义（418.9±82.5m VS 474.3.9±85.5m，P=0.001）。同时，本研究发现RDN对pro-BNP无明显影响。
（3）亚组分析
根据术前及术后随访1年的心超数据，将所有患者分为RDN有反应组（LVDd缩小超过15%或LVEF绝对值增加超过5%），反之则为RDN无反应组。两组患者均为8例。由表2可见，RDN有反应组患者心衰病程（有心衰症状至行RDN手术时间）明显短于RDN无反应组（1.3±0.9y VS 6.8±4.8y，P=0.016），而年龄、体重指数、是否有合并其他心血管疾病、用药、基础血压、基础心率及活动耐量（6分钟步行距离）两组之间并无统计学意义。
（4）安全性评估
术后随访1年，无体位性低血压，肾动脉狭窄、夹层，肾功能不全等相关手术并发症发生。
3. 讨论
心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，严重心衰的5 年死亡率约为50%，5 年存活率与恶性肿瘤相仿[6]。研究发现，交感神经过度激活与心衰密切相关[7]，是各种心血管事件的独立危险因素[8]。其与心室重构之间的恶性循环可能是心衰发生与不断发展的基本机制。本课题组前期的动物试验研究发现RDN可显著降低交感神经活性，抑制RAAS系统活性，改善心室肌纤维化，提高心脏功能[9，10]。因此，心衰治疗的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构。
Krum于2009年首次尝试利用介入导管靶向消融肾交感神经，从而降低全身过度激活的交感神经活性，达到治疗顽固性高血压的目的[11]。随后临床研究发现，这项新的治疗策略独立于降压效果外还能改善心室重构和心功能[12]。2013年Davies等[13]首次对心衰患者行RDN，发现RDN可安全有效的改善心功能，提高活动耐量。本研究对16例心衰患者行RDN术，术后随访1年发现RDN可显著提高LVEF和6分钟步行距离。但是pro-BNP并无明显降低，具体机制尚不清楚。患者术前及术后随访过程中未发现手术相关并发症。
Chen等[4]将60例心衰患者随机分为RDN组和药物治疗组，随访半年后发现较药物治疗组相比，RDN可显著提高LVEF，降低pro-BNP。Gao等[14]对14例患者行RDN，随访过程中亦有类似发现。但是，Hopper等[5]对39例患者行RDN后随访1年，发现RDN可降低pro-BNP，但对LVEF无明显影响。与本研究结果不完全一致。因此，本研究中根据术前及术后1年随访的心超参数，我们将16例患者分为RDN有反应组和无反应组，并对其临床基础特征进行分析。亚组分析结果显示，RDN有反应组心衰患者病史较无反应组明显较短。而是否有合并症、基础血压、基础心率、LVEF及6分钟步行距离等无明显关系。心力衰竭处于逐渐进展过程中，早期心衰主要是神经体液代偿阶段，随后出现心肌纤维化、心室重构等，因此，越早阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构的恶性循环，治疗效果便越好。所以，有反应组心衰患者病史较短，而无反应组心衰患者病史长。由此，我们推测对于心衰患者，越早行RDN效果可能越好。
综上所述，RDN可安全有效的改善心衰患者心功能，提高活动耐量。对于RDN有反应的心衰患者，其心衰病史更短，这或许可以提示对于心衰患者越早行RDN，手术效果越好。本研究为单中心、非随机对照研究，研究样本量小，仍需要更多大规模随机对照研究来证实。
参考文献
1.Schlaich，M.P. Relation between cardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricular hypertrophy[J]. Circulation. 2003，108（5）：p. 560-5.
2.Schlaich，M.P. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension[J]. N Engl J Med. 2009，361（9）：p. 932-4.