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摘 要：在“十三五”的开局之年，各统筹地区城乡居民医保整合工作全面铺开，整合政策在为城乡居民带来更公平、更广泛、更高效的医疗保障的同时，就医的参保人员结构发生变化、报销比例提高、垫付金额加大，现有的管理秩序被打破，对医疗机构既是机遇又是挑战。
关键词：医疗保险 城乡整合 医疗机构 管理
2016年初，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号，以下简称“3号文”），就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。3号文要求，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合做出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。随着各统筹地区城乡居民医保整合工作的全面铺开，整合政策在为广大城乡居民带来更公平、更广泛、更高效的医疗保障的同时，也给医疗机构带来新的机遇和挑战。
一、城乡医保整合打破医疗机构的医保管理现状
1. 城乡医保整合前医疗机构的医保管理现状。首先，由于制度分设、管理分离、资源分散，致使医疗机构形成两套管理人马、两套管理方案，增加了医院管理成本，降低了管理效率，造成人力、物力浪费。目前，六安市城区几家医院在城镇医保与新农合的职能设置上，或是一个科室分设两个单元，业务分开；或是完全独立的两个职能科室。我院是前一种模式，已在2015年将医保农合管理提前做了整合，但上层制度的分设致使业务流程还是两条线，仍然存在管理效率低下，人力物力浪费的弊端。其次，就医参保患者存在重复参保、重复报销的现象。部分城郊农民和外出打工农民以及部分农村未成年人（在校生）存在既参加新农合保险又参加城镇居民保险的现象。这种重复参保不仅增加了农民的负担，增加了财政支出，还增加了医疗机构重复结算报销的工作量。同时，重复报销为少数不法分子通过伪造假发票、假病历等报账，以套取政府补偿资金提供了可乘之机，给医疗机构结报窗口审核结报带来困扰。再次，城镇居民与新农合两套制度、两套管理方案、两套结算模式，建立两套信息系统；促使医疗机构制定两套就医流程，以甄别不同类别参保患者，程序繁杂；就诊患者的多类别，不仅给医护人员管理造成极大的不便与压力，也给参保患者带来诸多不便。
2.城乡医保整合给医疗机构带来的便利与挑战。
首先，城乡居民基本医疗保险整合后，实现了制度“六统一”，医疗机构也相应地从报销材料、报销流程、网络系统等方面合二为一，这不仅便利参保患者办理相关手续，也方便了医疗机构的服务工作，主要体现在以下几个方面：一方面，有利于医保政策的宣传与落实 城乡医保整合前，由于政出两门，城镇医保与新农合宣传材料分开制作，种类多、条款细、难记忆，易混淆。整合后，统一了政策，极大方便了医疗机构对相关政策的宣传，对内便于宣讲、培训、落实，临床医护人员更容易理解、掌握医保相关政策，更有利于医保政策在医疗服务中的执行；对外便于宣传拓展市场，增收病人。便捷的就医环境与便利的就医流程，可以充分体现了城乡参保患者在待遇享受上的公平性。二方面，有利于进行统一的医保指标管理 一直以来，城镇医保执行的是人均费用、自付比例，药品比例等指标考核办法，新农合则是以次均费用、次均三费，实际可报销比例及按病种付费执行率为指标进行考核。整合后，由一个部门制定考核指标进行管理，相应的，医疗机构可以借鉴之前的管理经验，取长补短，制定统一的医保指标管理方案。三方面，有利于充分利用市级结算平台，提升信息效率，降低成本 城乡医保整合前，医疗机构分别设立新农合办公室和医疗保险办公室，配备两套人马，租用两条网线，分别与两家经办机构结算，联系部门多，耗时耗力。整合后，定点医疗机构经办合二为一，管理力量形成一体，减少了医院内设机构，运行成本降低，仅定点医院网线租赁费每年减少一大笔费用。同时，整合后从体制上避免了政出多门、多头检查等问题，医疗机构只和社保经办机构一家结算，效率会大幅提升，受到医疗机构普遍欢迎。
其次，城乡医保整合给医疗机构带来了挑战。其一，新政策的宣传、培训工作 城乡医保整合，标志着实施了十多年的新型农村合作医疗逐步终结，新制度登上历史舞臺，需要医疗机构重新进行政策宣传、培训。尤其在整合初期，政策宣传、宣教任务较重，工作量较大，要充分利用各种媒体平台，提前做好医保相关政策的宣传、培训。在六安城区医院，农村患者占住院人数的一半以上，对新政策理解接受较慢，需要重复、深入，耐心地做宣传，同时，医疗机构的临床医护人员也要重新学习整合后的新政策，以便更好、更有效地为参保患者做好医疗服务。其二，信息系统的整合改造 在整合工作中，信息整合要先行。之前，城镇医保与新农合分设两个系统、两种报销模式，六安新农合各县区的结算政策还各不相同，多个信息系统并存，时常出现故障，造成断网无法报销。整合后，统一使用城镇医保信息系统，按统一的报销政策设计报销程序，重新规划之前分设的城镇医保和新农合出院结算网点，做到参保患者在每一个结算窗口都能顺利办理报销手续。其三，垫付资金增长、结算差额加大 城乡医保整合对就诊人次、报销比例、支付金额都会产生影响。整合后，统一政策、统一报销比例，为体现公平、保障权益，政策规定降低农民患者住院门槛费，同时提高农民参保住院患者的实际报销比例。
随着参保农民医疗待遇的不断提高，其治疗疾病的经济负担相对减轻，这类人群的就医愿望增强，于是就诊人次增加，意味着医疗机构预先垫付更高的医保统筹支付金额，这给医疗机构资金的周转带来较大的压力。同时，城乡居民报销比例增高、就诊人次增加、医疗费用总额增长，医保结算差额也会随之加大，这无疑是医疗机构的又一重压力。
二、医疗机构顺应整合政策，乘势而上
1.一系列整合。配合城乡居民医保整合后，实现的制度“六统一”，医疗机构也从管理机构、信息网络、数据维护、结算窗口以及参保患者就医经办流程上实现整合。 2.发挥医保专管员的作用。医疗机构成立由院分管领导任主任主抓，医务、护理、质控，医保等职能科室负责人任副主任协管的医疗保险管理委员会，各病区由医保办委派一名“医保专管员”，建立“院、科、员”全面管理体系，形成多部门协作、联动运行机制。2014年，我院医疗保险管理科开展对临床科室进行分片服务和管理，按照“专人、专职、专责”的原则，专管员到临床科室宣讲医保政策，指导科室在患者出院前逐份审核医保费用，每周、每月对管辖科室存在的缺陷问题在院医保办科会上反馈、汇总，及时沟通、整改，有效提高了临床一线医护人员的医保政策水平，强化医护人员以病人为中心，树立医保服务意识与医保费用质量意识。几年下来，这种网格化管理模式的启用，收效很好。此次整合，可以充分发挥医保专管员的作用，确保新农合向城乡居民平稳、有序的过渡。
3.发挥医保医师的作用。我院根据国家和省深化医药卫生体制改革中关于“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管”的要求，进一步提高医保服务工作质量，规范城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师医疗行为，保障参保人员合法权益，构建和谐的医、保、患三方关系，预见整合工作中出现的问题，通过严格执行首诊负责制、严格执行卫生部令第53号《处方管理办法》、医保处方必须由医保医师开具等管理制度，帮助全院医师掌握医保医师岗位职责，充分发挥医保医师的作用，以减少城乡居民整合给医疗服务工作带来的影响。
4.配合医改，适应新的医保支付制度，实行总额预付多元结算模式 2015年国务院办公厅颁布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，鼓励推行DRGs付费方式”。同时，人社部已明确推进医保支付方式改革的目标任务是：在总额控制下，实行以“预期付费”为主的多种付费方式组合。这一系列政策的出台，旨在控制医疗费用增长、促进医疗服务行为改变、优化医疗资源配置，也是配合城乡医保整合的有力推手，能大大减轻医疗机构的垫付重担。
5.加强医保系统信息化、标准化建设。医保系统信息化、标准化建设是提高精细化管理水平的基础。按照人社部关于全面推开医保智能监控工作的要求，启用智能监控审核系统，主动接受审核系统的筛查和审核，规范医疗服务行为。
6.探索更好的工作技巧，維护医患保三方利益。针对六安城区医院医保费用审核的特点，我院拟建立预约出院审核制度，简化工作流程，缩短患者办理出院等候时间，减轻窗口排队压力；积极争取有利于整合工作开展的政策，拟建议先由几个区县进行试点，根据运行情况，提出合理增加预付额的建议，争取有利政策减轻院方压力，全院上下“轻装上阵”，更好的为病人服务。
城乡居民基本医疗保险整合已在紧锣密鼓的推进中，医疗机构在做好城乡医保整合业务衔接的同时，抓住制度整合机遇，有效创新管理；在实现合理有效使用社保基金的同时，不仅可以增加医疗机构的有效收入，更能提升参保患者就医的公平性、获得感和幸福感。
参考文献：
[1]金维刚. 依法推进城乡居民医保整合.中国劳动保障报，2016..2.17.
[2]金维刚. 城乡居民整合及其发展趋势[J].中国医疗保险，2016，90（3）：35-37.
关键词：医疗保险 城乡整合 医疗机构 管理
2016年初，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号，以下简称“3号文”），就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。3号文要求，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合做出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。随着各统筹地区城乡居民医保整合工作的全面铺开，整合政策在为广大城乡居民带来更公平、更广泛、更高效的医疗保障的同时，也给医疗机构带来新的机遇和挑战。
一、城乡医保整合打破医疗机构的医保管理现状
1. 城乡医保整合前医疗机构的医保管理现状。首先，由于制度分设、管理分离、资源分散，致使医疗机构形成两套管理人马、两套管理方案，增加了医院管理成本，降低了管理效率，造成人力、物力浪费。目前，六安市城区几家医院在城镇医保与新农合的职能设置上，或是一个科室分设两个单元，业务分开；或是完全独立的两个职能科室。我院是前一种模式，已在2015年将医保农合管理提前做了整合，但上层制度的分设致使业务流程还是两条线，仍然存在管理效率低下，人力物力浪费的弊端。其次，就医参保患者存在重复参保、重复报销的现象。部分城郊农民和外出打工农民以及部分农村未成年人（在校生）存在既参加新农合保险又参加城镇居民保险的现象。这种重复参保不仅增加了农民的负担，增加了财政支出，还增加了医疗机构重复结算报销的工作量。同时，重复报销为少数不法分子通过伪造假发票、假病历等报账，以套取政府补偿资金提供了可乘之机，给医疗机构结报窗口审核结报带来困扰。再次，城镇居民与新农合两套制度、两套管理方案、两套结算模式，建立两套信息系统；促使医疗机构制定两套就医流程，以甄别不同类别参保患者，程序繁杂；就诊患者的多类别，不仅给医护人员管理造成极大的不便与压力，也给参保患者带来诸多不便。
2.城乡医保整合给医疗机构带来的便利与挑战。
首先，城乡居民基本医疗保险整合后，实现了制度“六统一”，医疗机构也相应地从报销材料、报销流程、网络系统等方面合二为一，这不仅便利参保患者办理相关手续，也方便了医疗机构的服务工作，主要体现在以下几个方面：一方面，有利于医保政策的宣传与落实 城乡医保整合前，由于政出两门，城镇医保与新农合宣传材料分开制作，种类多、条款细、难记忆，易混淆。整合后，统一了政策，极大方便了医疗机构对相关政策的宣传，对内便于宣讲、培训、落实，临床医护人员更容易理解、掌握医保相关政策，更有利于医保政策在医疗服务中的执行；对外便于宣传拓展市场，增收病人。便捷的就医环境与便利的就医流程，可以充分体现了城乡参保患者在待遇享受上的公平性。二方面，有利于进行统一的医保指标管理 一直以来，城镇医保执行的是人均费用、自付比例，药品比例等指标考核办法，新农合则是以次均费用、次均三费，实际可报销比例及按病种付费执行率为指标进行考核。整合后，由一个部门制定考核指标进行管理，相应的，医疗机构可以借鉴之前的管理经验，取长补短，制定统一的医保指标管理方案。三方面，有利于充分利用市级结算平台，提升信息效率，降低成本 城乡医保整合前，医疗机构分别设立新农合办公室和医疗保险办公室，配备两套人马，租用两条网线，分别与两家经办机构结算，联系部门多，耗时耗力。整合后，定点医疗机构经办合二为一，管理力量形成一体，减少了医院内设机构，运行成本降低，仅定点医院网线租赁费每年减少一大笔费用。同时，整合后从体制上避免了政出多门、多头检查等问题，医疗机构只和社保经办机构一家结算，效率会大幅提升，受到医疗机构普遍欢迎。
其次，城乡医保整合给医疗机构带来了挑战。其一，新政策的宣传、培训工作 城乡医保整合，标志着实施了十多年的新型农村合作医疗逐步终结，新制度登上历史舞臺，需要医疗机构重新进行政策宣传、培训。尤其在整合初期，政策宣传、宣教任务较重，工作量较大，要充分利用各种媒体平台，提前做好医保相关政策的宣传、培训。在六安城区医院，农村患者占住院人数的一半以上，对新政策理解接受较慢，需要重复、深入，耐心地做宣传，同时，医疗机构的临床医护人员也要重新学习整合后的新政策，以便更好、更有效地为参保患者做好医疗服务。其二，信息系统的整合改造 在整合工作中，信息整合要先行。之前，城镇医保与新农合分设两个系统、两种报销模式，六安新农合各县区的结算政策还各不相同，多个信息系统并存，时常出现故障，造成断网无法报销。整合后，统一使用城镇医保信息系统，按统一的报销政策设计报销程序，重新规划之前分设的城镇医保和新农合出院结算网点，做到参保患者在每一个结算窗口都能顺利办理报销手续。其三，垫付资金增长、结算差额加大 城乡医保整合对就诊人次、报销比例、支付金额都会产生影响。整合后，统一政策、统一报销比例，为体现公平、保障权益，政策规定降低农民患者住院门槛费，同时提高农民参保住院患者的实际报销比例。
随着参保农民医疗待遇的不断提高，其治疗疾病的经济负担相对减轻，这类人群的就医愿望增强，于是就诊人次增加，意味着医疗机构预先垫付更高的医保统筹支付金额，这给医疗机构资金的周转带来较大的压力。同时，城乡居民报销比例增高、就诊人次增加、医疗费用总额增长，医保结算差额也会随之加大，这无疑是医疗机构的又一重压力。
二、医疗机构顺应整合政策，乘势而上
1.一系列整合。配合城乡居民医保整合后，实现的制度“六统一”，医疗机构也从管理机构、信息网络、数据维护、结算窗口以及参保患者就医经办流程上实现整合。 2.发挥医保专管员的作用。医疗机构成立由院分管领导任主任主抓，医务、护理、质控，医保等职能科室负责人任副主任协管的医疗保险管理委员会，各病区由医保办委派一名“医保专管员”，建立“院、科、员”全面管理体系，形成多部门协作、联动运行机制。2014年，我院医疗保险管理科开展对临床科室进行分片服务和管理，按照“专人、专职、专责”的原则，专管员到临床科室宣讲医保政策，指导科室在患者出院前逐份审核医保费用，每周、每月对管辖科室存在的缺陷问题在院医保办科会上反馈、汇总，及时沟通、整改，有效提高了临床一线医护人员的医保政策水平，强化医护人员以病人为中心，树立医保服务意识与医保费用质量意识。几年下来，这种网格化管理模式的启用，收效很好。此次整合，可以充分发挥医保专管员的作用，确保新农合向城乡居民平稳、有序的过渡。
3.发挥医保医师的作用。我院根据国家和省深化医药卫生体制改革中关于“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管”的要求，进一步提高医保服务工作质量，规范城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师医疗行为，保障参保人员合法权益，构建和谐的医、保、患三方关系，预见整合工作中出现的问题，通过严格执行首诊负责制、严格执行卫生部令第53号《处方管理办法》、医保处方必须由医保医师开具等管理制度，帮助全院医师掌握医保医师岗位职责，充分发挥医保医师的作用，以减少城乡居民整合给医疗服务工作带来的影响。
4.配合医改，适应新的医保支付制度，实行总额预付多元结算模式 2015年国务院办公厅颁布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，鼓励推行DRGs付费方式”。同时，人社部已明确推进医保支付方式改革的目标任务是：在总额控制下，实行以“预期付费”为主的多种付费方式组合。这一系列政策的出台，旨在控制医疗费用增长、促进医疗服务行为改变、优化医疗资源配置，也是配合城乡医保整合的有力推手，能大大减轻医疗机构的垫付重担。
5.加强医保系统信息化、标准化建设。医保系统信息化、标准化建设是提高精细化管理水平的基础。按照人社部关于全面推开医保智能监控工作的要求，启用智能监控审核系统，主动接受审核系统的筛查和审核，规范医疗服务行为。
6.探索更好的工作技巧，維护医患保三方利益。针对六安城区医院医保费用审核的特点，我院拟建立预约出院审核制度，简化工作流程，缩短患者办理出院等候时间，减轻窗口排队压力；积极争取有利于整合工作开展的政策，拟建议先由几个区县进行试点，根据运行情况，提出合理增加预付额的建议，争取有利政策减轻院方压力，全院上下“轻装上阵”，更好的为病人服务。
城乡居民基本医疗保险整合已在紧锣密鼓的推进中，医疗机构在做好城乡医保整合业务衔接的同时，抓住制度整合机遇，有效创新管理；在实现合理有效使用社保基金的同时，不仅可以增加医疗机构的有效收入，更能提升参保患者就医的公平性、获得感和幸福感。
参考文献：
[1]金维刚. 依法推进城乡居民医保整合.中国劳动保障报，2016..2.17.
[2]金维刚. 城乡居民整合及其发展趋势[J].中国医疗保险，2016，90（3）：35-37.