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摘要：目的 胫骨结节至股骨滑车沟距离（TT-TG）具有可变性，评估髌股关节不稳时需考虑到膝关节角度。方法 于2017年12月-2021年6月回顾性分析髌骨脱位组（40例）及对照组（40例）的膝关节0°及30°的MRI图像，采用盲法由两名经验丰富的骨科主治医师独立测量。结果 在膝关节0°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比，差异有统计学意义（P<0.01），在膝关节30°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比，差异有统计学意义（P<0.01）。并且在同一组中的不同角度下，两组TT-TG值对比，差异均有统计学意义（P<0.01）。膝关节0°至30°时TT-TG值的差值分别为髌骨脱位组6.225±1.821mm，对照组为5.790±1.585mm，差异无统计学意义（P>0.01）。结论 本研究初步获得了髌骨脱位组及正常人群组在不同膝关节角度下TT-TG距离的MRI相关数据，获得一个新指标来评估髌骨脱位患者在膝关节30°下的TT-TG值，在全面评估髌股关节不稳时，测量的TT-TG值需考虑到膝关节所处的屈曲角度。在膝关节由屈曲向伸直变动时，TT-TG值也会逐渐增大，髌骨脱位组及对照组的变动差值无统计学意义。
关键词：髌骨脱位;胫骨结节至股骨滑车沟距离（TT-TG）;髌股关节不稳
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
胫骨结节至股骨滑车沟距离（TT-TG）是髌股关节不稳重要指标，由Goutallier于1978年首先提出[1]。尽管髌骨不稳的危险因素很多，但TT-TG距离增大是其最主要危险因素，被认为是评价髌骨不稳的金标准[2]。有学者研究正常膝关节随着关节由屈曲不断伸直，胫骨向外旋转，从而导致TT-TG距离不断增大，因此认为在膝关节不同屈曲度下TT-TG值是变动的。在临床上，很多髌骨脱位患者无法长时间维持膝关节伸直位来配合完成MRI检查，故可能导致TT-TG值变动或伪影产生，从而影响测量结果。目前关于髌骨脱位患者在膝关节不同屈曲度下TT-TG值的测量数据，国内外研究较少，本文旨在研究髌骨脱位组及正常对照组在膝关节0°及30°下TT-TG值的变化，为临床工作者提供理论指导。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年12月-2021年6月西安航天总医院医院40例髌骨脱位患者的MRI影像资料，其中男18例，女22例，年龄13～33岁，平均年龄（19.1±4.8）岁，左膝17例，右膝23例，其中骨骺闭合者31例，未闭合9例。随机选取40例无髌骨脱位膝关节（半月板损伤）MRI资料作为对照组，男25例，女15例，年龄21～38岁平均年龄（28.5±5.1）岁，左膝16例，右膝24例。
1.2病例资料
1.2.1纳入标准：髌骨脱位组：有膝关节外伤史，并导致髌骨向外侧脱位，MRI提示内侧髌股韧带断裂、损伤或髌骨内侧缘，有微小撕脱骨片;对吻征阳性，髌骨处于半脱位或脱位。对照组：半月板损伤病例，无髌骨脱位病史、查体、MRI检查和关节镜探查中均被排除髌骨脱位，无髌股关节不稳定及韧带松弛。排除标准：无髌骨脱位病史，MRI及关节镜检查均不支持髌骨脱位。
1.3MRI技术
磁共振设备为日本东芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI扫描仪，图像在患者膝关节0°及屈曲30°下获取。参数为：扫描层数21层间隔0.5mm;层厚2.5mm。
1.4测量方法
制作屈曲角度为30°的木质支具，采法盲法对相关数据进行测量和分析（即数据测量者对受试者信息不知情，数据分析者不知道受试者用盲信息及测量数据来自哪名测量者），实验者由2位经验丰富的骨科主治医师在水平位MR图像上测量了所有二个位置的TT-TG值。两个观察者都测量了TT-TG值分别确保独立测量。选取滑车沟软骨覆盖范围最广的远端MRI切片及胫骨结节上近端髌腱止点的MR图像进行TT-TG测量。TT-TG值确定为髌远端胫骨结节中点与滑车沟最深点与股骨后髁切线成直角的参考线之间的距离，通过Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用电子计算机进行了所有数据的测量。工作站采用精度0.01mm标尺进行测量。
1.5统计学处理 应用Graphpad Prism 6统计软件进行分析，TT-TG值测量数据均采用（）表示。同一膝关节不同位置间数据采用t检验，不同膝关节相同位置间数据采用t检验，p<0.05为差异有显著性意义。重复测量信度系数使用组内相关系数进行分析。
2结果
2.1组内相关系数见表1。
2.2TT-TG距离均值比较
测量者1及测量者2的数据平均后，得到的最终数据如下，在膝关节0°、30°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比，差异均有统计学意义（P<0.01），并且在同一组中的不同角°下，髌骨脱位组及对照组的TT-TG值对比，均有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3膝關节屈曲角度变化时TT-TG距离差值的比较
髌骨脱位组中0°-30°时TT-TG值的差值为6.225±1.821mm，对照组为5.790±1.585mm，差异无统计学意义（t=1.139，P>0.05）。
3讨论
髌股关节不稳是一种常见临床疾病，经调查每年发生初次髌骨脱位的几率约为，在每10万人中有29～43人发病，大部分与参加体育活动有关。冠状面失稳被认为是原发性和复发性髌骨不稳定的独立危险因素以前常用的临床评估方法是Q角的测量，但近年来相关研究显示Q角的测量受患者体位，观测者对解剖标志的识别等影响，导致测量误差较大。因此，胫骨结节滑车沟（TT-TG）距离测量在很大程度上取代了传统的测量方法。TT-TG可在轴向计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）上测定，以确定胫骨结节相对于滑车沟中心的偏侧性程度，在解剖学上被认为是髌骨不稳的一个独立因素，被认为是髌骨不稳诊断中测量方法的金标准[2]。 TT-TG（CT）距離≥20mm，一般被认为是具有病理性，有助于评估髌股关节不稳，在适当的临床条件下，需行胫骨结节内移手术。然而，对TT-TG值的质疑从未中断，因为作为一个绝对值，没有包含患者膝关节具体尺寸和解剖结构等，也无法区分到底是偏内测旋转滑车（如股骨前倾），还是偏外侧胫骨结节导致髌股关节失稳，致使一些研究者仍在不断寻找更可靠、适用和可预测的检查方法。为了克服TT-TG的不足，研究者提出了很多指标，并进行了相关研究，其中包括TT-TG/TT-TE（胫骨结节-滑车沟距离/胫骨结节-股骨滑车间垂直距离），研究显示，TT-TG/TT-TE的95%可信区间，比值小于0.23，而大于0.23，被认为是病理性的，需行胫骨结节内移术。但因文章样本量小，缺少相应临床实践，需大样本进一步研究。近年来研究较多的还有TT-PCL（胫骨结节至后交叉韧带距离），Seitlinger等报道在MRI上测量的TT-PCL有效避免了TT-TG的部分局限性，研究提示TT-PCL大于24mm是病理性的。然而儿科方面的学者研究表明尚未发现TT-PCL能够可靠地鉴别伴有或不伴有髌骨不稳定的患者。另一个学者的研究，TT-PCL虽然可以避免部分TT-TG的不足，但仍推荐TT-TG值比TT-PCL更能预测复发性髌骨不稳。还有一些新指标被提出用来评估髌股关节不稳，但这些指标对髌骨脱位的敏感性和特异性各不相同。人们希望使用新指标能够取代TT-TG，但目前的大多文献仍支持TT-TG来预测髌股关节不稳。
国内外学者各抒己见，目前临床上常规测量的TT-TG值是在膝关节全伸直位时的数据。其研究为TT-TG在文献报道中的高变异性提供了一个合理解释。但文章研究对象仅为无髌骨脱位志愿者，对于髌骨脱位患者在不同膝关节屈曲角度下TT-TG值变化，目前尚未见报道研究。
本研究显示在膝关节0°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比，差异有统计学意义（P<0.01），在膝关节30°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据为12.02±3.08mm和7.17±1.89mm，差异有统计学意义（P<0.01），因下肢全伸直位时，下肢肌肉紧张，髌骨脱位患者可能无法长时间维持，因疼痛造成伪影产生，本研究当中有类似情况，导致数据无法测量，故在行TT-TG值测量时，需考虑到不同的膝关节屈曲角度，尤其是在15°或30°下完成MRI检查，可减少MRI伪影，提高检查准确率及清晰度，从而获得新的TT-TG距离值来评估髌股不稳，获得一个膝关节在轻度屈曲下的新指标。并且在同一组中的不同角度下，髌骨脱位组及对照组的TT-TG值均具有统计学意义（P<0.01），膝关节角度增大，TT-TG值相应减小，同国外文献研究结果相符。文章中还研究了0°至30°时TT-TG值的差值，结论是两组差异具无统计学意义（P>0.05），这提示髌股脱位组及正常膝关节组在膝关节屈伸时的冠状面活动度无差异。
本研究通过MRI检查初步获得了髌骨脱位组及正常人群组TT-TG的相关数据。获得一个新指标来评估髌骨脱位患者在膝关节30°下的TT-TG值（12.02±3.08mm），在全面评估髌股关节不稳时，需考虑到膝关节的屈曲角度，但因样本量小，年龄组间存在差异，还需进一步大样本研究及论证。在膝关节由屈曲至伸直变动时，TT-TG值也会动态逐渐增大，而髌骨脱位组及对照组的变动差值无统计学意义。本课题下一步研究方向为增加更多（髌骨脱位组）膝关节不同屈曲角度的TT-TG值测量，预期得出动态TT-TG值距离变化。
参考文献：
[1]利进琴，曾燕文，谭珊玲.膝关节不同屈曲状态下MR参数测量对髌股关节不稳的诊断价值[J].影像研究与医学应用，2020，4（13）：3.
[2]尹力，尹宗生，王伟.TT-TG间距在指导单侧复发性髌骨不稳诊疗中的价值[J].临床骨科杂志， 2015（2）：184-186.
基金：2019年西安市卫生科研人才培训项目 J201903068
关键词：髌骨脱位;胫骨结节至股骨滑车沟距离（TT-TG）;髌股关节不稳
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
胫骨结节至股骨滑车沟距离（TT-TG）是髌股关节不稳重要指标，由Goutallier于1978年首先提出[1]。尽管髌骨不稳的危险因素很多，但TT-TG距离增大是其最主要危险因素，被认为是评价髌骨不稳的金标准[2]。有学者研究正常膝关节随着关节由屈曲不断伸直，胫骨向外旋转，从而导致TT-TG距离不断增大，因此认为在膝关节不同屈曲度下TT-TG值是变动的。在临床上，很多髌骨脱位患者无法长时间维持膝关节伸直位来配合完成MRI检查，故可能导致TT-TG值变动或伪影产生，从而影响测量结果。目前关于髌骨脱位患者在膝关节不同屈曲度下TT-TG值的测量数据，国内外研究较少，本文旨在研究髌骨脱位组及正常对照组在膝关节0°及30°下TT-TG值的变化，为临床工作者提供理论指导。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年12月-2021年6月西安航天总医院医院40例髌骨脱位患者的MRI影像资料，其中男18例，女22例，年龄13～33岁，平均年龄（19.1±4.8）岁，左膝17例，右膝23例，其中骨骺闭合者31例，未闭合9例。随机选取40例无髌骨脱位膝关节（半月板损伤）MRI资料作为对照组，男25例，女15例，年龄21～38岁平均年龄（28.5±5.1）岁，左膝16例，右膝24例。
1.2病例资料
1.2.1纳入标准：髌骨脱位组：有膝关节外伤史，并导致髌骨向外侧脱位，MRI提示内侧髌股韧带断裂、损伤或髌骨内侧缘，有微小撕脱骨片;对吻征阳性，髌骨处于半脱位或脱位。对照组：半月板损伤病例，无髌骨脱位病史、查体、MRI检查和关节镜探查中均被排除髌骨脱位，无髌股关节不稳定及韧带松弛。排除标准：无髌骨脱位病史，MRI及关节镜检查均不支持髌骨脱位。
1.3MRI技术
磁共振设备为日本东芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI扫描仪，图像在患者膝关节0°及屈曲30°下获取。参数为：扫描层数21层间隔0.5mm;层厚2.5mm。
1.4测量方法
制作屈曲角度为30°的木质支具，采法盲法对相关数据进行测量和分析（即数据测量者对受试者信息不知情，数据分析者不知道受试者用盲信息及测量数据来自哪名测量者），实验者由2位经验丰富的骨科主治医师在水平位MR图像上测量了所有二个位置的TT-TG值。两个观察者都测量了TT-TG值分别确保独立测量。选取滑车沟软骨覆盖范围最广的远端MRI切片及胫骨结节上近端髌腱止点的MR图像进行TT-TG测量。TT-TG值确定为髌远端胫骨结节中点与滑车沟最深点与股骨后髁切线成直角的参考线之间的距离，通过Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用电子计算机进行了所有数据的测量。工作站采用精度0.01mm标尺进行测量。
1.5统计学处理 应用Graphpad Prism 6统计软件进行分析，TT-TG值测量数据均采用（）表示。同一膝关节不同位置间数据采用t检验，不同膝关节相同位置间数据采用t检验，p<0.05为差异有显著性意义。重复测量信度系数使用组内相关系数进行分析。
2结果
2.1组内相关系数见表1。
2.2TT-TG距离均值比较
测量者1及测量者2的数据平均后，得到的最终数据如下，在膝关节0°、30°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比，差异均有统计学意义（P<0.01），并且在同一组中的不同角°下，髌骨脱位组及对照组的TT-TG值对比，均有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.3膝關节屈曲角度变化时TT-TG距离差值的比较
髌骨脱位组中0°-30°时TT-TG值的差值为6.225±1.821mm，对照组为5.790±1.585mm，差异无统计学意义（t=1.139，P>0.05）。
3讨论
髌股关节不稳是一种常见临床疾病，经调查每年发生初次髌骨脱位的几率约为，在每10万人中有29～43人发病，大部分与参加体育活动有关。冠状面失稳被认为是原发性和复发性髌骨不稳定的独立危险因素以前常用的临床评估方法是Q角的测量，但近年来相关研究显示Q角的测量受患者体位，观测者对解剖标志的识别等影响，导致测量误差较大。因此，胫骨结节滑车沟（TT-TG）距离测量在很大程度上取代了传统的测量方法。TT-TG可在轴向计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）上测定，以确定胫骨结节相对于滑车沟中心的偏侧性程度，在解剖学上被认为是髌骨不稳的一个独立因素，被认为是髌骨不稳诊断中测量方法的金标准[2]。 TT-TG（CT）距離≥20mm，一般被认为是具有病理性，有助于评估髌股关节不稳，在适当的临床条件下，需行胫骨结节内移手术。然而，对TT-TG值的质疑从未中断，因为作为一个绝对值，没有包含患者膝关节具体尺寸和解剖结构等，也无法区分到底是偏内测旋转滑车（如股骨前倾），还是偏外侧胫骨结节导致髌股关节失稳，致使一些研究者仍在不断寻找更可靠、适用和可预测的检查方法。为了克服TT-TG的不足，研究者提出了很多指标，并进行了相关研究，其中包括TT-TG/TT-TE（胫骨结节-滑车沟距离/胫骨结节-股骨滑车间垂直距离），研究显示，TT-TG/TT-TE的95%可信区间，比值小于0.23，而大于0.23，被认为是病理性的，需行胫骨结节内移术。但因文章样本量小，缺少相应临床实践，需大样本进一步研究。近年来研究较多的还有TT-PCL（胫骨结节至后交叉韧带距离），Seitlinger等报道在MRI上测量的TT-PCL有效避免了TT-TG的部分局限性，研究提示TT-PCL大于24mm是病理性的。然而儿科方面的学者研究表明尚未发现TT-PCL能够可靠地鉴别伴有或不伴有髌骨不稳定的患者。另一个学者的研究，TT-PCL虽然可以避免部分TT-TG的不足，但仍推荐TT-TG值比TT-PCL更能预测复发性髌骨不稳。还有一些新指标被提出用来评估髌股关节不稳，但这些指标对髌骨脱位的敏感性和特异性各不相同。人们希望使用新指标能够取代TT-TG，但目前的大多文献仍支持TT-TG来预测髌股关节不稳。
国内外学者各抒己见，目前临床上常规测量的TT-TG值是在膝关节全伸直位时的数据。其研究为TT-TG在文献报道中的高变异性提供了一个合理解释。但文章研究对象仅为无髌骨脱位志愿者，对于髌骨脱位患者在不同膝关节屈曲角度下TT-TG值变化，目前尚未见报道研究。
本研究显示在膝关节0°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据对比，差异有统计学意义（P<0.01），在膝关节30°时，髌骨脱位组及对照组的TT-TG数据为12.02±3.08mm和7.17±1.89mm，差异有统计学意义（P<0.01），因下肢全伸直位时，下肢肌肉紧张，髌骨脱位患者可能无法长时间维持，因疼痛造成伪影产生，本研究当中有类似情况，导致数据无法测量，故在行TT-TG值测量时，需考虑到不同的膝关节屈曲角度，尤其是在15°或30°下完成MRI检查，可减少MRI伪影，提高检查准确率及清晰度，从而获得新的TT-TG距离值来评估髌股不稳，获得一个膝关节在轻度屈曲下的新指标。并且在同一组中的不同角度下，髌骨脱位组及对照组的TT-TG值均具有统计学意义（P<0.01），膝关节角度增大，TT-TG值相应减小，同国外文献研究结果相符。文章中还研究了0°至30°时TT-TG值的差值，结论是两组差异具无统计学意义（P>0.05），这提示髌股脱位组及正常膝关节组在膝关节屈伸时的冠状面活动度无差异。
本研究通过MRI检查初步获得了髌骨脱位组及正常人群组TT-TG的相关数据。获得一个新指标来评估髌骨脱位患者在膝关节30°下的TT-TG值（12.02±3.08mm），在全面评估髌股关节不稳时，需考虑到膝关节的屈曲角度，但因样本量小，年龄组间存在差异，还需进一步大样本研究及论证。在膝关节由屈曲至伸直变动时，TT-TG值也会动态逐渐增大，而髌骨脱位组及对照组的变动差值无统计学意义。本课题下一步研究方向为增加更多（髌骨脱位组）膝关节不同屈曲角度的TT-TG值测量，预期得出动态TT-TG值距离变化。
参考文献：
[1]利进琴，曾燕文，谭珊玲.膝关节不同屈曲状态下MR参数测量对髌股关节不稳的诊断价值[J].影像研究与医学应用，2020，4（13）：3.
[2]尹力，尹宗生，王伟.TT-TG间距在指导单侧复发性髌骨不稳诊疗中的价值[J].临床骨科杂志， 2015（2）：184-186.
基金：2019年西安市卫生科研人才培训项目 J201903068