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【摘要】 目的 探討加速康复外科（ERAS）临床路径在创伤骨科患者围术期中的应用效果。方法 选择行手术治疗的100例老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者为研究对象，根据围术期是否行ERAS将患者分为非ERAS组与ERAS组，每组各50例。比较2组患者手术情况、术后恢复情况、VAS评分和并发症发生情况。结果 2组术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。与非ERAS组相比，ERAS组的首次进食时间和下床活动时间较早，住院时间较短，非手术住院费用明显减少（P均< 0.001）。术后第24 h、48 h，ERAS组患者VAS评分均低于非ERAS组（P均< 0.001），2组术后72 h VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。ERS组的术后并发症总发生率低于非ERAS组（P < 0.001）。结论 ERAS应用于创伤骨科手术患者围术期管理中，能够缓解患者术后初期疼痛感，减少并发症发生，有助缩短康复进程，减轻患者的经济负担。
【关键词】 创伤骨科;加速康复外科;临床路径;围术期管理
Application of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in trauma and orthopedics Ma Jin， Zhong Haobo， Fan Shicai. Department of Orthopedics， the First People’s Hospital of Huizhou City， Huizhou 516003， China
Corresponding author， Fan Shicai， E-mail： 69568870@ qq. com
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the perioperative management of orthopedic trauma patients. Methods A total of 100 elderly patients with hip fracture， young-and middle-aged patients with distal radius fracture and ankle joint fracture were recruited in this study. All 100 patients were evenly divided into the ERAS and non-ERAS groups according to whether ERAS was performed during perioperative period. Surgical condition， postoperative recovery， VAS score and incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results Intraoperative blood loss and operation time did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. Compared with the non-ERAS group， the first feeding time and out-of-bed activity time were significantly earlier， the length of hospital stay was remarkably shorter and the nonsurgical hospitalization expense was considerably less in the ERAS group （all P < 0.001）. At 24- and 48-h after operation， the VAS scores in the ERAS group were significantly lower than that in the non-ERAS group （both P < 0.001）， whereas the VAS score at postoperative 72 h did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The incidence of postoperative complications in the ERAS group was significantly lower than that in the non-ERAS group （P < 0.001）. Conclusions Application of the clinical pathway of ERAS in the perioperative management of patients undergoing orthopedic trauma surgery can significantly relieve postoperative pain， lower the incidence of complications， shorten the rehabilitation process， and reduce the economic burden of patients. 【Key words】 Orthopaedic trauma;Enhanced recovery after surgery;Clinical pathway;
Perioperative management
加速康复外科（ERAS）理念为近年新兴的一种围术期管理理念，主要是以循证医学为依据，应用多模式医疗手段改良围术期管理流程，以减少患者心理、生理应激反应，促使患者快速康复[1]。当前，ERAS理念广泛应用于关节外科、消化外科、妇科、胸外科等外科手术，也有研究证实其能够减少患者术后并发症发生、缩短住院时间。创伤骨科收治的患者通常年龄跨度较大，疾病类型多种多样，且病情复杂，故更应该重视围术期的康复管理[2]。但目前创伤骨科尚无公认的ERAS方案。为此，本研究回顾性分析近年行手术治疗的100例老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者的临床资料，探讨ERAS临床路径在创伤骨科患者围术期中的应用效果，具体过程和结果报道如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2018年9月至2019年3月在惠州市第一人民医院骨科行手术治疗的老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者为研究对象。病例纳入标准：①老年（≥65岁）髋部骨折患者，中青年（16 ～ 50岁）桡骨远端骨折及踝关节骨折患者;②经体格检查、X线或CT检查确诊为髋部骨折、桡骨远端骨折及踝关节骨折。排除标准：①合并其他部位骨折;②伤后时间超过3周;③伴有肿瘤转移性骨折、假体周围骨折;④伴有糖尿病及其他代谢性疾病、胃排空障碍、消化道完全性梗阻、重度心肾功能不全等疾病;⑤精神紊乱、酒精依赖、有药物滥用史。根据围术期是否行ERAS将患者分为非ERAS组与ERAS组，每组各50例，非ERAS组中，男36例、女14例，年龄59（23，78）岁，髋部骨折16例、桡骨远端骨折16例、踝关节骨折18例;ERAS组中，男33例、女17例，年龄59（20，79）岁，髋部骨折18例、桡骨远端骨折17例、踝关节骨折15例，2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，且患者均已经签署知情同意书。
二、方 法
2组患者均进行切开复位内固定术治疗，在围术期非ERAS组采用常规临床路径处理，ERAS组采用ERAS临床路径处理。
三、观察内容
包括：①对比2组术中出血量、手术时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间、非手术住院费用的差异;②对比2组患者术后第24、48、72 h疼痛情况。选用视觉模拟评价法（VAS）进行疼痛程度评估，其分值在0 ～ 10分之间，得分越高，表示疼痛越剧烈;③对比2组术后并发症发生情况，包括压疮、下肢静脉血栓、肺部感染、尿路感染等[3]。
四、统计学处理
使用SPSS 23.0处理数据。计数资料以例（%）描述，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量资料以描述，组间比较行t检验，重复测量资料采用重复测量资料方差分析;非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、ERAS组与非ERAS组患者的手术情况及术后恢复情况对比
2组患者的术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。与非ERAS组相比，ERAS组患者术后首次进食及首次下床活动时间均较早、住院时间较短、非手术住院费用减少（P均< 0.05）。
二、ERAS组与非ERAS组患者术后VAS评分对比
2组患者术后24、48、72 h的重复测量资料方差分析显示处理主效应与时间效应存在交互作用（F = 514.07，P < 0.001），因此采用t检验分析各时点间的组间差异。结果显示，ERAS组术后第24、48 h的VAS评分均低于非ERAS组（P均< 0.001），2组术后72 h VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
三、ERAS组与非ERAS组患者术后并发症发生情况对比
ERAS组术后仅有1例患者出现肺部感染，对照组出现压疮4例、下肢静脉血栓5例、肺部感染3例、尿路感染3例（无患者发生2种及以上并发症），ERAS组并发症总发生率低于非ERAS组（P < 0.001）。
讨 论
创伤骨科收治的患者多为意外伤害导致的骨折疾病或多发性创伤，患者通常会在短期内丧失肢体或其他生理功能，同时伴有较为强烈的恢复正常工作、生活的需求，但骨科疾病的康复时间相对较长，往往与患者的需求相悖，再加上患者在围术期需要承受疼痛、饥饿、麻醉等多项生理应激，故其术后并发症发生风险也高，影响康复进程。因此，积极寻找一种科学的、合理的能够促进患者快速康复的诊疗模式至关重要。
ERAS理念由丹麦外科医师Kehlet首次提出，其主要是以循证医学、多学科协调为基础，促进患者术后快速康复的一种管理模式[4]。临床路径管理理念最早是在上世纪90年代提出且在全球范围内迅速普及应用，其在医疗服务中主要是根据临床诊治的时间节点，充分利用医院的硬件设施、人力资源对某一疾病的诊治流程进行规范化、标准化，以降低患者的治疗费用和医院的运行成本，使医患双方获益[5]。近年越来越多学者对ERAS在骨科手术中的应用进行跟进研究，并于2016年发表了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[6]。这一指南为创伤骨科中普及ERAS奠定了基础。ERAS的有效开展需要手术室、麻醉科、臨床科室的临床医师、护理人员密切配合，整合和多学科的医疗理念和医疗资源完成，可有效减少患者机体创伤应激，预防其并发症发生，进而加速康复进程[7-8]。本研究以循证医学证据为基础，将ERAS理念与临床路径相结合制定老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者围术期ERAS方案，充分将术前准备、术中管理、术后康复3个节点“环环相扣”，使医务人员能够高效率、高质量为患者提供医疗服务，有独特的临床优势。本研究也显示，与非ERAS组相比，ERAS组患者术后第24、48 h的VAS评分更低，且ERAS组术后并发症总发生率较低，首次进食时间、首次下床活动时间较早，住院时间较短，非手术住院费用明显减少，说明ERAS临床路径方案能够减轻患者术后痛苦，并可缩短其康复时间。 本研究遵循“术前-术中-术后-出院”流程制定加速康复临床路径计划，在术前加强与患者的沟通，向其针对性讲解疾病手术治疗及预计效果，提高患者治疗信心，增强手术配合度，而且在术前加强评估患者的营养状况和内科疾病的改善，提高其对手术的耐受性，并做好感染、深静脉血栓、压疮等预防工作，保障手术顺利进行。同时，术中使用全身麻醉联合超声引导下区域阻滞，减少术中镇痛药物的应用以缩短患者术后麻醉恢复时间，这对术后功能锻炼与康复具有显著益处。此外，术后采用多模式镇痛的方式显著减轻患者的疼痛感，使其能够积极配合进行早期活动锻炼，利于预防深静脉血栓、压疮等并发症发生，也对骨折愈合有促进作用。
综上所述，ERAS应用于创伤骨科手术患者围术期管理中，能够显著缓解术后初期疼痛感，减少并发症发生，有利于缩短康复进程，并可以减轻患者的经济负担，值得推广应用。
参 考 文 献
[1] Larsson G， Str?mberg RU， Rogmark C， Nilsdotter A. Prehospital fast track care for patients with hip fracture： impact on time to surgery， hospital stay， post-operative complications and mortality a randomised， controlled trial. Injury， 2016， 47（4）：881-886.
[2] 李正碧， 刘丽， 朱晓镝， 杜祥琴， 周敏， 杨酼素. 加速康复理念在脊柱手术围术期中的应用研究. 实用临床医药杂志，2017，21（14）：187-188.
[3] 汪晓俊， 陈莹， 张育奇， 林云云. 快速康复外科理念的推进对创伤骨科手术患者围术期疼痛管理的影响. 国际护理学杂志，2019，38（20）：3388-3391.
[4] Feldheiser A， Aziz O， Baldini G， Cox BP， Fearon KC， Feldman LS， Gan TJ， Kennedy RH， Ljungqvist O， Lobo DN， Miller T， Radtke FF， Ruiz Garces T， Schricker T， Scott MJ， Thacker JK， Ytreb? LM， Carli F. Enhanced recovery after surgery （ERAS） for gastrointestinal surgery， part 2： consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand， 2016， 60（3）：289-334.
[5] Melloul E， Hübner M， Scott M， Snowden C， Prentis J， Dejong CH， Garden OJ， Farges O， Kokudo N， Vauthey JN， Clavien PA， Demartines N. Guidelines for perioperative care for liver surgery： enhanced recovery after surgery （ERAS） society recommendations. World J Surg， 2016， 40（10）：2425-2440.
[6] 周宗科，翁习生，曲铁兵，张先龙，严世贵，曹力，朱振安，廖威明，钱齐荣，杨柳，朱庆生，吴海山，史占军，黄伟，赵建宁，钱文伟，廖刃，刘斌，孙学礼，王坤正，邱贵兴，裴福兴. 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识. 中华骨与关节外科杂志， 2016， 9
（1）：1-9.
[7] Berg U， Berg M， Rolfson O， Erichsen-Andersson A. Fast-track program of elective joint replacement in hip and knee-patients’ experiences of the clinical pathway and care process. J Orthop Surg Res， 2019， 14（1）：186.
[8] Sihoe AD， Yu PS， Kam TH， Lee SY， Liu X. Adherence to a clinical pathway for video-assisted thoracic surgery： predictors and clinical importance. Innovations （Phila），2016，11（3）：179-186.
（收稿日期：2021-01-11）
（本文編辑：林燕薇）
【关键词】 创伤骨科;加速康复外科;临床路径;围术期管理
Application of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in trauma and orthopedics Ma Jin， Zhong Haobo， Fan Shicai. Department of Orthopedics， the First People’s Hospital of Huizhou City， Huizhou 516003， China
Corresponding author， Fan Shicai， E-mail： 69568870@ qq. com
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the clinical pathway of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the perioperative management of orthopedic trauma patients. Methods A total of 100 elderly patients with hip fracture， young-and middle-aged patients with distal radius fracture and ankle joint fracture were recruited in this study. All 100 patients were evenly divided into the ERAS and non-ERAS groups according to whether ERAS was performed during perioperative period. Surgical condition， postoperative recovery， VAS score and incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results Intraoperative blood loss and operation time did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. Compared with the non-ERAS group， the first feeding time and out-of-bed activity time were significantly earlier， the length of hospital stay was remarkably shorter and the nonsurgical hospitalization expense was considerably less in the ERAS group （all P < 0.001）. At 24- and 48-h after operation， the VAS scores in the ERAS group were significantly lower than that in the non-ERAS group （both P < 0.001）， whereas the VAS score at postoperative 72 h did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The incidence of postoperative complications in the ERAS group was significantly lower than that in the non-ERAS group （P < 0.001）. Conclusions Application of the clinical pathway of ERAS in the perioperative management of patients undergoing orthopedic trauma surgery can significantly relieve postoperative pain， lower the incidence of complications， shorten the rehabilitation process， and reduce the economic burden of patients. 【Key words】 Orthopaedic trauma;Enhanced recovery after surgery;Clinical pathway;
Perioperative management
加速康复外科（ERAS）理念为近年新兴的一种围术期管理理念，主要是以循证医学为依据，应用多模式医疗手段改良围术期管理流程，以减少患者心理、生理应激反应，促使患者快速康复[1]。当前，ERAS理念广泛应用于关节外科、消化外科、妇科、胸外科等外科手术，也有研究证实其能够减少患者术后并发症发生、缩短住院时间。创伤骨科收治的患者通常年龄跨度较大，疾病类型多种多样，且病情复杂，故更应该重视围术期的康复管理[2]。但目前创伤骨科尚无公认的ERAS方案。为此，本研究回顾性分析近年行手术治疗的100例老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者的临床资料，探讨ERAS临床路径在创伤骨科患者围术期中的应用效果，具体过程和结果报道如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2018年9月至2019年3月在惠州市第一人民医院骨科行手术治疗的老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者为研究对象。病例纳入标准：①老年（≥65岁）髋部骨折患者，中青年（16 ～ 50岁）桡骨远端骨折及踝关节骨折患者;②经体格检查、X线或CT检查确诊为髋部骨折、桡骨远端骨折及踝关节骨折。排除标准：①合并其他部位骨折;②伤后时间超过3周;③伴有肿瘤转移性骨折、假体周围骨折;④伴有糖尿病及其他代谢性疾病、胃排空障碍、消化道完全性梗阻、重度心肾功能不全等疾病;⑤精神紊乱、酒精依赖、有药物滥用史。根据围术期是否行ERAS将患者分为非ERAS组与ERAS组，每组各50例，非ERAS组中，男36例、女14例，年龄59（23，78）岁，髋部骨折16例、桡骨远端骨折16例、踝关节骨折18例;ERAS组中，男33例、女17例，年龄59（20，79）岁，髋部骨折18例、桡骨远端骨折17例、踝关节骨折15例，2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，且患者均已经签署知情同意书。
二、方 法
2组患者均进行切开复位内固定术治疗，在围术期非ERAS组采用常规临床路径处理，ERAS组采用ERAS临床路径处理。
三、观察内容
包括：①对比2组术中出血量、手术时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间、非手术住院费用的差异;②对比2组患者术后第24、48、72 h疼痛情况。选用视觉模拟评价法（VAS）进行疼痛程度评估，其分值在0 ～ 10分之间，得分越高，表示疼痛越剧烈;③对比2组术后并发症发生情况，包括压疮、下肢静脉血栓、肺部感染、尿路感染等[3]。
四、统计学处理
使用SPSS 23.0处理数据。计数资料以例（%）描述，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量资料以描述，组间比较行t检验，重复测量资料采用重复测量资料方差分析;非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、ERAS组与非ERAS组患者的手术情况及术后恢复情况对比
2组患者的术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。与非ERAS组相比，ERAS组患者术后首次进食及首次下床活动时间均较早、住院时间较短、非手术住院费用减少（P均< 0.05）。
二、ERAS组与非ERAS组患者术后VAS评分对比
2组患者术后24、48、72 h的重复测量资料方差分析显示处理主效应与时间效应存在交互作用（F = 514.07，P < 0.001），因此采用t检验分析各时点间的组间差异。结果显示，ERAS组术后第24、48 h的VAS评分均低于非ERAS组（P均< 0.001），2组术后72 h VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
三、ERAS组与非ERAS组患者术后并发症发生情况对比
ERAS组术后仅有1例患者出现肺部感染，对照组出现压疮4例、下肢静脉血栓5例、肺部感染3例、尿路感染3例（无患者发生2种及以上并发症），ERAS组并发症总发生率低于非ERAS组（P < 0.001）。
讨 论
创伤骨科收治的患者多为意外伤害导致的骨折疾病或多发性创伤，患者通常会在短期内丧失肢体或其他生理功能，同时伴有较为强烈的恢复正常工作、生活的需求，但骨科疾病的康复时间相对较长，往往与患者的需求相悖，再加上患者在围术期需要承受疼痛、饥饿、麻醉等多项生理应激，故其术后并发症发生风险也高，影响康复进程。因此，积极寻找一种科学的、合理的能够促进患者快速康复的诊疗模式至关重要。
ERAS理念由丹麦外科医师Kehlet首次提出，其主要是以循证医学、多学科协调为基础，促进患者术后快速康复的一种管理模式[4]。临床路径管理理念最早是在上世纪90年代提出且在全球范围内迅速普及应用，其在医疗服务中主要是根据临床诊治的时间节点，充分利用医院的硬件设施、人力资源对某一疾病的诊治流程进行规范化、标准化，以降低患者的治疗费用和医院的运行成本，使医患双方获益[5]。近年越来越多学者对ERAS在骨科手术中的应用进行跟进研究，并于2016年发表了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[6]。这一指南为创伤骨科中普及ERAS奠定了基础。ERAS的有效开展需要手术室、麻醉科、臨床科室的临床医师、护理人员密切配合，整合和多学科的医疗理念和医疗资源完成，可有效减少患者机体创伤应激，预防其并发症发生，进而加速康复进程[7-8]。本研究以循证医学证据为基础，将ERAS理念与临床路径相结合制定老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者围术期ERAS方案，充分将术前准备、术中管理、术后康复3个节点“环环相扣”，使医务人员能够高效率、高质量为患者提供医疗服务，有独特的临床优势。本研究也显示，与非ERAS组相比，ERAS组患者术后第24、48 h的VAS评分更低，且ERAS组术后并发症总发生率较低，首次进食时间、首次下床活动时间较早，住院时间较短，非手术住院费用明显减少，说明ERAS临床路径方案能够减轻患者术后痛苦，并可缩短其康复时间。 本研究遵循“术前-术中-术后-出院”流程制定加速康复临床路径计划，在术前加强与患者的沟通，向其针对性讲解疾病手术治疗及预计效果，提高患者治疗信心，增强手术配合度，而且在术前加强评估患者的营养状况和内科疾病的改善，提高其对手术的耐受性，并做好感染、深静脉血栓、压疮等预防工作，保障手术顺利进行。同时，术中使用全身麻醉联合超声引导下区域阻滞，减少术中镇痛药物的应用以缩短患者术后麻醉恢复时间，这对术后功能锻炼与康复具有显著益处。此外，术后采用多模式镇痛的方式显著减轻患者的疼痛感，使其能够积极配合进行早期活动锻炼，利于预防深静脉血栓、压疮等并发症发生，也对骨折愈合有促进作用。
综上所述，ERAS应用于创伤骨科手术患者围术期管理中，能够显著缓解术后初期疼痛感，减少并发症发生，有利于缩短康复进程，并可以减轻患者的经济负担，值得推广应用。
参 考 文 献
[1] Larsson G， Str?mberg RU， Rogmark C， Nilsdotter A. Prehospital fast track care for patients with hip fracture： impact on time to surgery， hospital stay， post-operative complications and mortality a randomised， controlled trial. Injury， 2016， 47（4）：881-886.
[2] 李正碧， 刘丽， 朱晓镝， 杜祥琴， 周敏， 杨酼素. 加速康复理念在脊柱手术围术期中的应用研究. 实用临床医药杂志，2017，21（14）：187-188.
[3] 汪晓俊， 陈莹， 张育奇， 林云云. 快速康复外科理念的推进对创伤骨科手术患者围术期疼痛管理的影响. 国际护理学杂志，2019，38（20）：3388-3391.
[4] Feldheiser A， Aziz O， Baldini G， Cox BP， Fearon KC， Feldman LS， Gan TJ， Kennedy RH， Ljungqvist O， Lobo DN， Miller T， Radtke FF， Ruiz Garces T， Schricker T， Scott MJ， Thacker JK， Ytreb? LM， Carli F. Enhanced recovery after surgery （ERAS） for gastrointestinal surgery， part 2： consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand， 2016， 60（3）：289-334.
[5] Melloul E， Hübner M， Scott M， Snowden C， Prentis J， Dejong CH， Garden OJ， Farges O， Kokudo N， Vauthey JN， Clavien PA， Demartines N. Guidelines for perioperative care for liver surgery： enhanced recovery after surgery （ERAS） society recommendations. World J Surg， 2016， 40（10）：2425-2440.
[6] 周宗科，翁习生，曲铁兵，张先龙，严世贵，曹力，朱振安，廖威明，钱齐荣，杨柳，朱庆生，吴海山，史占军，黄伟，赵建宁，钱文伟，廖刃，刘斌，孙学礼，王坤正，邱贵兴，裴福兴. 中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识. 中华骨与关节外科杂志， 2016， 9
（1）：1-9.
[7] Berg U， Berg M， Rolfson O， Erichsen-Andersson A. Fast-track program of elective joint replacement in hip and knee-patients’ experiences of the clinical pathway and care process. J Orthop Surg Res， 2019， 14（1）：186.
[8] Sihoe AD， Yu PS， Kam TH， Lee SY， Liu X. Adherence to a clinical pathway for video-assisted thoracic surgery： predictors and clinical importance. Innovations （Phila），2016，11（3）：179-186.
（收稿日期：2021-01-11）
（本文編辑：林燕薇）