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目的探讨PDCA循环及鱼骨图在医院护理工作改进中的管理作用。方法将2013年上半年度护理不良事件中的"导管滑脱"运用鱼骨图分析,PDCA循环管理下半年住院患者的各类导管。结果 PDCA循环结合鱼骨图分析管理结束后,导管滑脱发生率明显低于管理前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PDCA循环管理结合鱼骨图分析对住院患者"导管滑脱"的管理效果较好,能降低此类护理不良事件的发生。