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【摘 要】 强直性脊柱炎病因病机主要以肝、肾、督脉亏虚为本，风寒湿邪侵袭及痰瘀胶结为标。中医证型分类多样，其证型规范化和辨证论治规律探讨对中医治疗有着举足轻重的作用。从名医名家观点、文献挖掘、临床研究、现代统计学等方面对近十余年强直性脊柱炎中医证型分型规律及辨证论治进行综述。认为强直性脊柱炎以肾虚督寒证、湿热阻络证、寒湿阻络证、肝肾不足证和瘀血阻络证最为常见，以湿热相兼频率最高。中医治疗注重补肝肾、强筋骨、祛风除湿、蠲痹通络止痛及清热活血祛瘀。
【关键词】 强直性脊柱炎;辨证分型;辨证论治;虚邪瘀;研究进展;综述
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表现为前葡萄膜炎、臀部疼痛、腰背部强直等[1]，有家族聚集倾向，我国AS患病率为0.1%～0.45%[2]。为了解近十余年中医辨证分型及辨证治疗情况，为临床治疗提供参考，现综述如下。
1 病因病机
AS属中医学“大偻”“腰痛”等范畴，古人称之为“龟背风”“竹节风”[3]。《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大僂。”焦树德等[4]认为，其病因病机为阳气功能失常，寒邪入侵人体，阻滞筋脉而致脊背不能俯仰。娄多峰[5]认为，本病的病因病机为正气亏损、外邪侵袭、痰瘀气滞，并概括为“虚邪瘀”理论。朱良春[6]认为，AS的发病机制主要是先天禀赋不足致肾督亏虚，病邪乘虚侵袭;肾督阳虚、肾精亏损，则筋挛骨弱，瘀血痰浊逐渐壅滞督脉。由此可见，AS病机以肾虚为本，又感风、寒、湿、热、痰、瘀、毒七邪，血络瘀滞，风湿入骨，损伤腰尻而发病。
2 证候规律
2.1 名医经验 焦树德等[4]根据AS病因病机，将其分为肾督虚寒、痹阻肢节、邪郁化热、邪及肝肺4种证型。娄多峰[5]依据“虚邪瘀”理论将其分为风寒湿邪、肾阳不足、肾督亏虚、肝肾亏虚4种证型。朱良春[6]将其分为阳虚络瘀、阴虚脉痹两种基本证型。冯兴华[7]主张活动期以湿热痹阻为主症，中晚期以肾虚血瘀为主症。胡荫奇[8]将其分为湿热痹阻、寒湿痹阻、瘀血痹阻、痰瘀痹阻、肾督阳虚、肝肾阴虚6种证型。彭江云[3]将其分为肾阳虚衰、肝肾亏虚、湿热瘀结3种证型。
2.2 文献研究 任泓吉等[9]通过Meta分析发现，AS常见证型有湿热痹阻、肝肾阴虚、寒湿痹阻、瘀血内结、阳虚寒凝、痰瘀互结等28种，以湿热痹阻、肝肾阴虚、寒湿痹阻、瘀血内结、阳虚寒凝、痰瘀互结、肾督精亏为常见证型。翁於欢等[10]通过Meta分析总结AS中医证候分布特点，前4位证候依次为肝肾不足证、湿热痹阻证、瘀血痹阻证和寒湿痹阻证，其中肝肾不足证为主要证候。沈逸等[11]收集278例AS患者的临床四诊信息，以系统聚类分析法归纳证候群，分型总结出肾虚督寒证、肾阴虚证、湿热痹阻证和瘀血痹阻证4种具有代表性的中医证候，其中肾阴虚证可兼见阳虚和湿热，湿热痹阻证可兼有脾虚。邱东妮等[12]应用因子分析法深入研究广东地区AS证候分型特点，将其分为肾虚督寒证、督寒脾湿证及肾督痰瘀证3种证候。李志远等[13]对108例AS患者进行证候信息采集，认为将AS中医证型确立为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证及肝肾亏虚证最为合理。李坚等[14]收集中国知网1979年至2009年关于AS中医证型的文献，发现湿热痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证、肝肾不足证4种证型频率最高。
2.3 临床研究 汪四海等[15]回顾性分析102例住院AS患者的临床资料，观察其证候分布规律并对其中医证型构成比、相关实验室指标、中药频次进行统计分析，结果发现，湿热痹阻证、肝肾亏虚证最为常见。游玉权等[16]收集107例AS患者中医证素发现，患者主要临床症状表现为阳虚、气虚、血虚。殷海波等[17]对194例AS患者进行中医证候调查，结果显示，瘀血痹阻证、肾阳亏虚证、湿热痹阻证出现频率最高。冯兴华等[7]对291例AS患者进行辨证分型，结果显示，湿热痹阻、肾阳亏虚、瘀血痹阻3型频率较高。赵治友等[18]研究120例AS患者中医证型与临床实验室指标相关性，结果显示，AS患者活动期多属寒湿证、湿热证，且炎性反应程度高的多为湿热证。陈爱萍等[19]研究AS中医证型与患者疾病活动度及脊柱损伤关系，结果显示，肾虚湿热证患者疾病活动性指数评分较高，但肾虚寒湿证对脊柱损伤比较明显。
3 分型证治
刘健[20]辨证论治AS：脾虚湿滞证治以健脾祛湿、通络除痹之参苓白术散加减;肾虚督热证治以补肾壮督、清热通络之四妙丸加减;肝肾亏虚证治以补益肝肾、滋阴养血之六味地黄汤加减;风寒阻络证治以祛风散寒、通络除湿之防风汤加减;痰瘀互结证治以活血化瘀、祛痰通络之双合汤加减。王北等[21]从肝论治AS：肝气郁滞证治以疏肝解郁、理气疏导之柴胡疏肝散加减;肝火上炎证治以清肝泻火之龙胆泻肝汤加减;肝血亏虚证治以养肝补血之四物汤加减;肝阴不足证治以滋阴养肝之杞菊地黄丸加减。田玉美[22]分型治疗AS：寒湿痹阻证治以温经散寒、除湿通络止痛之乌头桂枝汤加减;肾虚督寒证治以补肾填精温督散寒之阳和汤加减;肝肾气虚证治以滋补肝肾调和气血之独活寄生汤加减。关凤媛等[23]分为2型治疗AS：寒证治以温肾活络之益肾除痹丸合温肾活络胶囊;湿热证治以祛湿除痹之清热活络丸合益肾除痹丸。徐鹏刚[24]总结王素芝名老中医临床经验，将AS辨证为肾虚督寒血瘀证，湿热伤肾血瘀证，肝肾两虚、痰瘀阻络证。肾虚督寒血瘀证用补肾温督化瘀汤加减以补肾强督、温经散寒、活血化瘀;湿热伤肾血瘀证用清热补肾化瘀汤加减以补肾化瘀、清热祛湿通络;肝肾两虚、痰瘀阻络证用独活寄生汤加减以平补肝肾、化痰瘀，在临床上取得良好疗效。
4 分期论治
李堪印[25]认为，AS早期病位为“肝”，应从“肝”论治，病机为肝血不足，气血不通，不荣则痛，属“筋痹”，治宜养阴柔肝、缓急止痛，常用芍药甘草汤加减治疗;中期病因是风寒湿合而为邪，伤及血脉，外邪浸淫筋骨脊背所致，属“骨痹”，治宜活血化瘀，常用虫类药物搜剔宣通络脉，在此基础上配伍鸡血藤、青风藤和护脾胃药;后期久病必虚，患者久病肝肾亏虚，阴损及阳，阳损及阴，终致肝肾阴阳两虚，属“骨痿”，治宜补益肝肾。钱先[26]认为，AS早期多属风寒湿痹证，此期多数患者邪初入络，病邪轻浅，治宜祛风除湿、散寒通络，方选防风汤、薏仁汤、乌头汤等加减;中期多属病邪深入经络、筋骨，气血壅滞，治宜清热利湿、通络止痛，方选四妙丸等加减;后期疾病缠绵不愈，耗伤正气，肝肾亏虚，日久痰瘀胶结而生，多选具有补肾作用的药物，如狗脊、桑寄生、杜仲等，在此基础上配伍丹参、赤芍、牛膝、白芥子等活血化瘀、祛痰通络。纪伟[27]治疗AS，早、中期常用独活、海风藤、威灵仙、当归、鸡血藤、桃仁等祛风除湿、蠲痹通络;晚期以淫羊藿、鹿角片、狗脊、熟地黄、全蝎、蜈蚣、红花、桃仁等补肾强督、化痰散瘀。仇湘中[28]认为，AS活动期常见肾亏寒湿证、肾亏湿热证;缓解期多为肾亏督寒证;治以平补肾督、活血通络为主。镇万雄[29]治疗AS活动期用四妙散合宣痹汤加减清热除湿止痛、补肾强督;缓解期用补肾强督治痹汤加减补肾强督、活血通络、蠲痹止痛;晚期用补肾强督治痹汤合桃红四物汤加减补肾强督、化痰祛瘀、通络止痛。 5 小 结
綜上所述，AS以虚为本，寒、湿、热、痰瘀为最主要的病性因素，证候以肾虚督寒证、湿热阻络证、寒湿阻络证、肝肾不足证和瘀血阻络证最为常见，以湿热相兼频率最高。中医治疗AS注重补肝肾、强筋骨、祛风除湿、蠲痹通络止痛及清热活血祛瘀。方药以独活寄生汤、阳和汤、补肾强督汤等加减为主，用药以祛风湿药、活血化瘀药、利湿药、补益药为主。
AS中医证候分型尚无统一标准，但其证型不外乎虚、邪、瘀三类[30]，每个医家依其经验、体会及认识的不同证候繁杂多样，辨证用药也是集百家所长，但治疗时只要紧密结合中医临床四诊及实验室检查，辨证准确、治法得当、合理运用方药组合，对提高患者生活质量、减轻患者痛苦有着重要意义。同时，如何提高分析结果的科学性，将证候诊断合理地应用于临床，指导辨证治疗仍需进一步探索。
参考文献
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收稿日期：2021-04-15;修回日期：2021-05-30
【关键词】 强直性脊柱炎;辨证分型;辨证论治;虚邪瘀;研究进展;综述
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表现为前葡萄膜炎、臀部疼痛、腰背部强直等[1]，有家族聚集倾向，我国AS患病率为0.1%～0.45%[2]。为了解近十余年中医辨证分型及辨证治疗情况，为临床治疗提供参考，现综述如下。
1 病因病机
AS属中医学“大偻”“腰痛”等范畴，古人称之为“龟背风”“竹节风”[3]。《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大僂。”焦树德等[4]认为，其病因病机为阳气功能失常，寒邪入侵人体，阻滞筋脉而致脊背不能俯仰。娄多峰[5]认为，本病的病因病机为正气亏损、外邪侵袭、痰瘀气滞，并概括为“虚邪瘀”理论。朱良春[6]认为，AS的发病机制主要是先天禀赋不足致肾督亏虚，病邪乘虚侵袭;肾督阳虚、肾精亏损，则筋挛骨弱，瘀血痰浊逐渐壅滞督脉。由此可见，AS病机以肾虚为本，又感风、寒、湿、热、痰、瘀、毒七邪，血络瘀滞，风湿入骨，损伤腰尻而发病。
2 证候规律
2.1 名医经验 焦树德等[4]根据AS病因病机，将其分为肾督虚寒、痹阻肢节、邪郁化热、邪及肝肺4种证型。娄多峰[5]依据“虚邪瘀”理论将其分为风寒湿邪、肾阳不足、肾督亏虚、肝肾亏虚4种证型。朱良春[6]将其分为阳虚络瘀、阴虚脉痹两种基本证型。冯兴华[7]主张活动期以湿热痹阻为主症，中晚期以肾虚血瘀为主症。胡荫奇[8]将其分为湿热痹阻、寒湿痹阻、瘀血痹阻、痰瘀痹阻、肾督阳虚、肝肾阴虚6种证型。彭江云[3]将其分为肾阳虚衰、肝肾亏虚、湿热瘀结3种证型。
2.2 文献研究 任泓吉等[9]通过Meta分析发现，AS常见证型有湿热痹阻、肝肾阴虚、寒湿痹阻、瘀血内结、阳虚寒凝、痰瘀互结等28种，以湿热痹阻、肝肾阴虚、寒湿痹阻、瘀血内结、阳虚寒凝、痰瘀互结、肾督精亏为常见证型。翁於欢等[10]通过Meta分析总结AS中医证候分布特点，前4位证候依次为肝肾不足证、湿热痹阻证、瘀血痹阻证和寒湿痹阻证，其中肝肾不足证为主要证候。沈逸等[11]收集278例AS患者的临床四诊信息，以系统聚类分析法归纳证候群，分型总结出肾虚督寒证、肾阴虚证、湿热痹阻证和瘀血痹阻证4种具有代表性的中医证候，其中肾阴虚证可兼见阳虚和湿热，湿热痹阻证可兼有脾虚。邱东妮等[12]应用因子分析法深入研究广东地区AS证候分型特点，将其分为肾虚督寒证、督寒脾湿证及肾督痰瘀证3种证候。李志远等[13]对108例AS患者进行证候信息采集，认为将AS中医证型确立为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证及肝肾亏虚证最为合理。李坚等[14]收集中国知网1979年至2009年关于AS中医证型的文献，发现湿热痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血痹阻证、肝肾不足证4种证型频率最高。
2.3 临床研究 汪四海等[15]回顾性分析102例住院AS患者的临床资料，观察其证候分布规律并对其中医证型构成比、相关实验室指标、中药频次进行统计分析，结果发现，湿热痹阻证、肝肾亏虚证最为常见。游玉权等[16]收集107例AS患者中医证素发现，患者主要临床症状表现为阳虚、气虚、血虚。殷海波等[17]对194例AS患者进行中医证候调查，结果显示，瘀血痹阻证、肾阳亏虚证、湿热痹阻证出现频率最高。冯兴华等[7]对291例AS患者进行辨证分型，结果显示，湿热痹阻、肾阳亏虚、瘀血痹阻3型频率较高。赵治友等[18]研究120例AS患者中医证型与临床实验室指标相关性，结果显示，AS患者活动期多属寒湿证、湿热证，且炎性反应程度高的多为湿热证。陈爱萍等[19]研究AS中医证型与患者疾病活动度及脊柱损伤关系，结果显示，肾虚湿热证患者疾病活动性指数评分较高，但肾虚寒湿证对脊柱损伤比较明显。
3 分型证治
刘健[20]辨证论治AS：脾虚湿滞证治以健脾祛湿、通络除痹之参苓白术散加减;肾虚督热证治以补肾壮督、清热通络之四妙丸加减;肝肾亏虚证治以补益肝肾、滋阴养血之六味地黄汤加减;风寒阻络证治以祛风散寒、通络除湿之防风汤加减;痰瘀互结证治以活血化瘀、祛痰通络之双合汤加减。王北等[21]从肝论治AS：肝气郁滞证治以疏肝解郁、理气疏导之柴胡疏肝散加减;肝火上炎证治以清肝泻火之龙胆泻肝汤加减;肝血亏虚证治以养肝补血之四物汤加减;肝阴不足证治以滋阴养肝之杞菊地黄丸加减。田玉美[22]分型治疗AS：寒湿痹阻证治以温经散寒、除湿通络止痛之乌头桂枝汤加减;肾虚督寒证治以补肾填精温督散寒之阳和汤加减;肝肾气虚证治以滋补肝肾调和气血之独活寄生汤加减。关凤媛等[23]分为2型治疗AS：寒证治以温肾活络之益肾除痹丸合温肾活络胶囊;湿热证治以祛湿除痹之清热活络丸合益肾除痹丸。徐鹏刚[24]总结王素芝名老中医临床经验，将AS辨证为肾虚督寒血瘀证，湿热伤肾血瘀证，肝肾两虚、痰瘀阻络证。肾虚督寒血瘀证用补肾温督化瘀汤加减以补肾强督、温经散寒、活血化瘀;湿热伤肾血瘀证用清热补肾化瘀汤加减以补肾化瘀、清热祛湿通络;肝肾两虚、痰瘀阻络证用独活寄生汤加减以平补肝肾、化痰瘀，在临床上取得良好疗效。
4 分期论治
李堪印[25]认为，AS早期病位为“肝”，应从“肝”论治，病机为肝血不足，气血不通，不荣则痛，属“筋痹”，治宜养阴柔肝、缓急止痛，常用芍药甘草汤加减治疗;中期病因是风寒湿合而为邪，伤及血脉，外邪浸淫筋骨脊背所致，属“骨痹”，治宜活血化瘀，常用虫类药物搜剔宣通络脉，在此基础上配伍鸡血藤、青风藤和护脾胃药;后期久病必虚，患者久病肝肾亏虚，阴损及阳，阳损及阴，终致肝肾阴阳两虚，属“骨痿”，治宜补益肝肾。钱先[26]认为，AS早期多属风寒湿痹证，此期多数患者邪初入络，病邪轻浅，治宜祛风除湿、散寒通络，方选防风汤、薏仁汤、乌头汤等加减;中期多属病邪深入经络、筋骨，气血壅滞，治宜清热利湿、通络止痛，方选四妙丸等加减;后期疾病缠绵不愈，耗伤正气，肝肾亏虚，日久痰瘀胶结而生，多选具有补肾作用的药物，如狗脊、桑寄生、杜仲等，在此基础上配伍丹参、赤芍、牛膝、白芥子等活血化瘀、祛痰通络。纪伟[27]治疗AS，早、中期常用独活、海风藤、威灵仙、当归、鸡血藤、桃仁等祛风除湿、蠲痹通络;晚期以淫羊藿、鹿角片、狗脊、熟地黄、全蝎、蜈蚣、红花、桃仁等补肾强督、化痰散瘀。仇湘中[28]认为，AS活动期常见肾亏寒湿证、肾亏湿热证;缓解期多为肾亏督寒证;治以平补肾督、活血通络为主。镇万雄[29]治疗AS活动期用四妙散合宣痹汤加减清热除湿止痛、补肾强督;缓解期用补肾强督治痹汤加减补肾强督、活血通络、蠲痹止痛;晚期用补肾强督治痹汤合桃红四物汤加减补肾强督、化痰祛瘀、通络止痛。 5 小 结
綜上所述，AS以虚为本，寒、湿、热、痰瘀为最主要的病性因素，证候以肾虚督寒证、湿热阻络证、寒湿阻络证、肝肾不足证和瘀血阻络证最为常见，以湿热相兼频率最高。中医治疗AS注重补肝肾、强筋骨、祛风除湿、蠲痹通络止痛及清热活血祛瘀。方药以独活寄生汤、阳和汤、补肾强督汤等加减为主，用药以祛风湿药、活血化瘀药、利湿药、补益药为主。
AS中医证候分型尚无统一标准，但其证型不外乎虚、邪、瘀三类[30]，每个医家依其经验、体会及认识的不同证候繁杂多样，辨证用药也是集百家所长，但治疗时只要紧密结合中医临床四诊及实验室检查，辨证准确、治法得当、合理运用方药组合，对提高患者生活质量、减轻患者痛苦有着重要意义。同时，如何提高分析结果的科学性，将证候诊断合理地应用于临床，指导辨证治疗仍需进一步探索。
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收稿日期：2021-04-15;修回日期：2021-05-30