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摘要：目的 ：比较微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与输尿管镜取石术（URL）治疗输尿管上段结石的疗效。方法 从2003年1月至2005年12月，对240例单侧输尿管上段结石患者，123例采用MPCNL治疗，117例采用URL治疗后，40例接受辅助ESWL治疗。结果 MPCNL组临床治疗成功率为100%（123/123），一次结石清除率为96%（119/123）。URL组临床治疗成功率为58.1%（68/117），术后一次结石清除率47%（56/117），术后辅助体外冲击波碎石，一个月结石清除率为84%（99/117），均显著低于MPCNL组（P<0.05）。结论 微创经皮肾穿刺碎石治疗输尿管上段结石，有较高的临床治疗成功率、结石清除率，虽然经尿道输尿管镜碎石治疗效果较差，但联合体外冲击波可提高疗效。
关键词：输尿管上段结石 ；输尿管镜； 经皮肾穿刺碎石术
【中图分类号】R47 【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）01-0049-01
输尿管上段结石由于其空间位置结构的独特性，且易存在结石以下输尿管狭窄、迂曲、结石嵌顿、包裹，因此目前在微创经皮肾穿刺或经尿道输尿管镜途经治疗输尿管上段结石的选择上仍有争议。本文就我院2010年至2013年间，采用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与输尿管镜取石术（URL）治疗240例输尿管结石患者的临床疗效进行比较。
1资料与方法
1.1 临床资料
患者240例，男131例，女109例，年龄18～71岁，平均年龄45.8岁。左侧输尿管结石87例，右侧153例。腰部疼痛或不适153例，尿路刺激症状41例，肉眼血尿39例，无症状体检发现结石29例，ESWL治疗失败36例。随机将患者分为MPCNL组与URL组。MPCNL组123例，男63例、女60例。URL组117例，男68例、女49例。术前所有患者均接受泌尿系B超、IVP检查。所有结石位于第1～3腰椎之间。两组结石大小无明显差异。
1.2 治疗方法
两组均使用顺康F7.7/8.6半硬式输尿管镜，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接触式激光进行碎石。MPCNL组接受微创经皮肾穿刺碎石术。术中先于患侧输尿管插入F4～6的输尿管导管，改为俯卧位，B超引导下经腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，通道扩张至F14～16，直视下找到肾盂后进入输尿管，将结石击碎，钳夹取石或灌注冲洗的方法将结石冲出，合并炎性息肉可同时处理。URL组接受经尿道输尿管镜碎石术，直视下进入患侧输尿管，少数较小结石钳夹，或击碎后冲出。对于灌注和碎石使较大石块返流回肾脏的患者，必要时联合ESWL或改为MPCNL治疗。术中患侧输尿管均放置双J管，1个月后复诊时拔除。
1.3 评估方法
两组术后接受KUB或B超复查，统计临床治疗成功率（结石击碎成≤3mm，认为临床治疗成功）、结石清除率、患者术后发热、肾绞痛发生率。出院1个月后，患者再次复查，了解结石清除率。
1.4 统计学方法
使用统计学SPSS 11.5软件。两组结石清除率和发热、肾绞痛发生率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
240例患者均未输血。MPCNL组，临床治疗成功率为100%（123/123），一次结石清除率为96%（119/123），1个月后的结石清除率为100%（123/123），术后发热、肾绞痛发生率为5%（6/123），平均住院时间6.5d。URL组，临床治疗成功率为58.1%（68/117），一次结石清除率为47%（56/117），其中40例需接受ESWL辅助治疗，1个月后结石清除率为84%（99/117），有15.4%（18/117）患者术后出现发热、肾绞痛，平均住院时间4.5d。URL组的住院费用比MPCN L组低近1/3。统计学分析显示，MPCNL组与URL组，在临床治疗成功率、一次结石清除率、术后1个月结石清除率、发热、肾绞痛发生率，均有显著差异（P<0.05），而平均住院时间没有显著差异（P>0.05）。
3 讨论
3.1 适应证
由于钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性，受到越来越多的泌尿外科同仁的青睐，被广泛应用于输尿管上段结石的微创治疗。钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石效果好、排净率高、恢复快等特点。尤其对于炎性包裹性、嵌顿性、并发息肉、多发结石及合并有输尿管狭窄的结石为URL的适应证。MPCNL在URL的基础上适应证进一步扩大，且适用于保守治疗，ESWL、URL失败的输尿管上段各种成分的结石，可同时处理合并有肾结石的病例。
3.2并发症
MPCNL并发症主要有术中术后出血，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤，发热，尿外渗和水电解质紊乱等。MPCNL手术创作小，出血少，尤其由创伤引起的出血等并发症少（约在5%以下），所以手术的安全性高。本组MPCNL的并发症发生率在4.8%左右，主要为术中出血。分析原因可能是穿刺及扩张皮肾通道时，撕裂肾弓状血管或叶间血管所致。2例经冲洗和使用止血药出血终止，2例经peel-away鞘插入造瘘管，夹闭30～60min出血自行停上，3d后经肾造瘘管再次行MPCNL术。由于我们采用半硬式输尿管镜，较易到达UPJ，很少造成肾实质撕裂伤，因而发生出血的可能性大大减少。术后发热、肾绞痛6例，经对症治疗后缓解，余无其他严重并发症的发生。
3.3术式选择
目前输尿管上段结石的治疗，已有多种可选择的方法和途径，就MPCNL与URL而言，各自均有优势和不足。MPCNL与URL相比较，住院费用稍高，住院时间稍长，但MPCNL的临床治疗成功率、一次及术后1月的结石清除率明显高于URL，疗效确切；要提高URL的疗效需辅助ESWL或改为MPCNL，MPCNL术后的发热、肾绞痛及近期并发症较URL明显减少。
我们认为不管选择哪种方法，都应遵循相对安全、有效、创伤小和经济实用的原则，通过谨慎的选择和正确的评估，结合患者具体情况，术者经验和对术式的熟练程度及医院特有的医疗设备，作出最有利于患者的决定[1]。
参考文献
[1]陈一戎. 泌尿系结石腔内治疗的近况 [J]. 中华泌尿外科杂志， 2003， 10（10）：653-654.
关键词：输尿管上段结石 ；输尿管镜； 经皮肾穿刺碎石术
【中图分类号】R47 【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）01-0049-01
输尿管上段结石由于其空间位置结构的独特性，且易存在结石以下输尿管狭窄、迂曲、结石嵌顿、包裹，因此目前在微创经皮肾穿刺或经尿道输尿管镜途经治疗输尿管上段结石的选择上仍有争议。本文就我院2010年至2013年间，采用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与输尿管镜取石术（URL）治疗240例输尿管结石患者的临床疗效进行比较。
1资料与方法
1.1 临床资料
患者240例，男131例，女109例，年龄18～71岁，平均年龄45.8岁。左侧输尿管结石87例，右侧153例。腰部疼痛或不适153例，尿路刺激症状41例，肉眼血尿39例，无症状体检发现结石29例，ESWL治疗失败36例。随机将患者分为MPCNL组与URL组。MPCNL组123例，男63例、女60例。URL组117例，男68例、女49例。术前所有患者均接受泌尿系B超、IVP检查。所有结石位于第1～3腰椎之间。两组结石大小无明显差异。
1.2 治疗方法
两组均使用顺康F7.7/8.6半硬式输尿管镜，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接触式激光进行碎石。MPCNL组接受微创经皮肾穿刺碎石术。术中先于患侧输尿管插入F4～6的输尿管导管，改为俯卧位，B超引导下经腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，通道扩张至F14～16，直视下找到肾盂后进入输尿管，将结石击碎，钳夹取石或灌注冲洗的方法将结石冲出，合并炎性息肉可同时处理。URL组接受经尿道输尿管镜碎石术，直视下进入患侧输尿管，少数较小结石钳夹，或击碎后冲出。对于灌注和碎石使较大石块返流回肾脏的患者，必要时联合ESWL或改为MPCNL治疗。术中患侧输尿管均放置双J管，1个月后复诊时拔除。
1.3 评估方法
两组术后接受KUB或B超复查，统计临床治疗成功率（结石击碎成≤3mm，认为临床治疗成功）、结石清除率、患者术后发热、肾绞痛发生率。出院1个月后，患者再次复查，了解结石清除率。
1.4 统计学方法
使用统计学SPSS 11.5软件。两组结石清除率和发热、肾绞痛发生率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
240例患者均未输血。MPCNL组，临床治疗成功率为100%（123/123），一次结石清除率为96%（119/123），1个月后的结石清除率为100%（123/123），术后发热、肾绞痛发生率为5%（6/123），平均住院时间6.5d。URL组，临床治疗成功率为58.1%（68/117），一次结石清除率为47%（56/117），其中40例需接受ESWL辅助治疗，1个月后结石清除率为84%（99/117），有15.4%（18/117）患者术后出现发热、肾绞痛，平均住院时间4.5d。URL组的住院费用比MPCN L组低近1/3。统计学分析显示，MPCNL组与URL组，在临床治疗成功率、一次结石清除率、术后1个月结石清除率、发热、肾绞痛发生率，均有显著差异（P<0.05），而平均住院时间没有显著差异（P>0.05）。
3 讨论
3.1 适应证
由于钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性，受到越来越多的泌尿外科同仁的青睐，被广泛应用于输尿管上段结石的微创治疗。钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石效果好、排净率高、恢复快等特点。尤其对于炎性包裹性、嵌顿性、并发息肉、多发结石及合并有输尿管狭窄的结石为URL的适应证。MPCNL在URL的基础上适应证进一步扩大，且适用于保守治疗，ESWL、URL失败的输尿管上段各种成分的结石，可同时处理合并有肾结石的病例。
3.2并发症
MPCNL并发症主要有术中术后出血，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤，发热，尿外渗和水电解质紊乱等。MPCNL手术创作小，出血少，尤其由创伤引起的出血等并发症少（约在5%以下），所以手术的安全性高。本组MPCNL的并发症发生率在4.8%左右，主要为术中出血。分析原因可能是穿刺及扩张皮肾通道时，撕裂肾弓状血管或叶间血管所致。2例经冲洗和使用止血药出血终止，2例经peel-away鞘插入造瘘管，夹闭30～60min出血自行停上，3d后经肾造瘘管再次行MPCNL术。由于我们采用半硬式输尿管镜，较易到达UPJ，很少造成肾实质撕裂伤，因而发生出血的可能性大大减少。术后发热、肾绞痛6例，经对症治疗后缓解，余无其他严重并发症的发生。
3.3术式选择
目前输尿管上段结石的治疗，已有多种可选择的方法和途径，就MPCNL与URL而言，各自均有优势和不足。MPCNL与URL相比较，住院费用稍高，住院时间稍长，但MPCNL的临床治疗成功率、一次及术后1月的结石清除率明显高于URL，疗效确切；要提高URL的疗效需辅助ESWL或改为MPCNL，MPCNL术后的发热、肾绞痛及近期并发症较URL明显减少。
我们认为不管选择哪种方法，都应遵循相对安全、有效、创伤小和经济实用的原则，通过谨慎的选择和正确的评估，结合患者具体情况，术者经验和对术式的熟练程度及医院特有的医疗设备，作出最有利于患者的决定[1]。
参考文献
[1]陈一戎. 泌尿系结石腔内治疗的近况 [J]. 中华泌尿外科杂志， 2003， 10（10）：653-654.