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[關键字]牙槽骨微穿孔术;加速;正畸;牙移动;局部加速现象
传统正畸治疗中，牙齿移动速度一般为0.8～1.2毫米/月，正畸治疗时间一般要持续2年左右[1]，然而佩戴矫治器时间过长易引发牙周问题、牙齿脱矿、龋病和牙根吸收等问题[2-3]。近年来，为改善牙颌面的功能和美观，越来越多的成年患者寻求正畸治疗，如何安全有效地缩短正畸疗程成为众多学者的研究方向。目前，加快牙移动的方法主要分为五大类：应用高效矫治器、物理治疗、药物治疗、外科治疗及基因治疗[4-7]。其中外科干预直接高效，受到很多学者青睐，近年来兴起的牙槽骨微穿孔术（Microosteoperforations，MOP）[8]受到许多学者的关注。
1 MOP的含义、历史起源及发展
MOP[8]属于加速正畸牙齿移动中的外科治疗方法，它是一种新的技术，作为一种辅助的牙槽突手术，可以在最小的手术干预下加速牙齿的移动，包括对牙槽骨进行可控的微创，不需要进行翻瓣，从而将对硬组织和软组织的完整性和结构的干扰降至最低，其增加了正畸牙齿移动过程中炎症标志物的表达，从而加速了牙齿的移动，使牙齿移动速度较传统正畸治疗提高了2.3倍[8]。
1893年，Bryan首次提出骨皮质切开术可加速正畸牙齿移动;1959年，Kole[9]对骨皮质切开术辅助正畸牙移动作了详细介绍，提出了“骨块移动理论”，即牙移动的主要阻力是牙槽骨的皮质骨板，通过破坏其连续性，正畸治疗就可在较短时间内完成，术式为牙间区颊舌侧垂直骨皮质完全切开术和根尖下水平截骨术，以形成一个完整的牙骨块移动。
2001年， Wilcko等将骨皮质切开术和骨移植相结合， 称为加速成骨正畸， 近年来更名为牙周加速成骨正畸（Periodontalacceleratedosteogenesisorthodontics，PAOO）[11]，他们通过对临床病例的研究认为骨皮质切开加速牙移动得益于牙槽窝周围松质骨发生的脱矿过程，据此，Wilcko医生否定了Kole的骨块移动理论，认为骨皮质切开加速牙移动的理论基础与局部加速现象（Regionalacceleratoryphenomena，RAP）相关[12];RAP是1983年由骨科医师Frost[8]提出，即骨组织受到创伤后，紧邻创伤部位的健康骨骨量减少，而后是骨修复和骨重建的加速，直至新骨形成，他认为RAP是软硬组织对局部刺激的一种应激反应。1994年，Yaffe等[13]通过动物实验证明RAP在颌骨上也可以发生。骨皮质切开去除了部分骨阻力并激发了RAP，骨改建增加和骨脱矿促使牙齿加速移动，骨改建时脱矿和再矿化是同时发生的，脱矿速度优于再矿化速度，并且脱矿的骨基质可支持持续的牙移动[14]。2009年，Kim等[15]提出微创骨皮质切开术，即Corticision术式，该术式不需翻瓣，使用锤子对加强手术刀加压穿过牙龈和皮质骨即可，是一种皮质疏松术，该术式的不足之处是创口空间过小，无法完成植骨等操作且术后常引起患者头晕;而后Dibart等[16-17]提出一种改良的微创骨皮质切开术，利用超声骨刀替换普通手术刀，即Piezocision术式，该术式可明显缩短手术时间，减轻患者不适，且骨刀的精确、选择性切割有利于骨愈合，不易引起骨坏死[18]。
骨皮质切开术易引起疼痛、肿胀和血肿等不良反应，患者接受度不高[19]。Alikhani等[8]于2013年提出了牙槽骨微穿孔术（MOP），即利用钻孔器械在牙槽骨上钻出小孔，临床研究显示其能加速牙齿移动，该术式不需要软组织翻瓣或是任何附加的切口，创伤小、效率高，患者不良反应小。
2 MOP加速正畸牙移动的生物学机制
牙齿移动的过程分为初始阶段、延缓阶段和延缓后阶段[20]，MOP的基本机制是成骨细胞和破骨细胞在机械损伤时同时激活，与传统的牙齿移动相比，它绕过了滞后期，更早地启动了牙齿的移动，增加了骨转换率和牙槽骨脱矿面积，强化了由正畸力激活的自然耦合的骨重建途径[21]。
许多研究表明[22-23]，在正畸力作用下，炎症标记物，如：趋化因子和细胞因子的表达会增加。趋化因子在破骨细胞前体细胞的募集中起重要作用，细胞因子[24]通过前列腺素E2途径和RANK/RANKL途径直接或间接地引导破骨细胞从其前体细胞分化为成熟的破骨细胞，从而促进牙齿的移动。MOP造成局部牙槽骨的无菌性炎症，能显著增加细胞因子和趋化因子的表达[8]，从而加速牙齿的移动。
3 牙槽骨微穿孔术的临床进展
3.1 牙齿移动：牙槽骨微穿孔术（MOP）加速正畸牙移动目前存在以下几种观点：①MOP术能加速正畸牙齿的移动：Alikhani等[8]研究表明MOP术能加速正畸牙的移动，实验组较传统正畸加力组尖牙内收率提高了2.3倍;Tsai CY等[25]在动物模型中的研究表明，牙槽骨中的小而浅的穿孔增加了牙齿的移动率;Bansal M等[26]研究表明微种植钉辅助的MOP术可以加速牙齿移动，使下颌前牙排齐所需治疗时间较传统正畸治疗缩短了44%;Yamile等[27]学者研究表明MOP术和骨皮质切开术在短时间内都可以加速牙齿的移动，且皮质切除部位和MOP部位相比，其牙齿移动距离更远，可能是由于皮质切除部位减少了牙齿移动的阻力，但Tsai CY等[25]研究表明，在第2周，实验组和对照组的正畸牙齿移动距离出现明显变化，骨皮质切开组和MOP组分别比单纯正畸加力组快1.54倍和1.49倍，在第6周，MOP组和骨皮质切开组的总牙齿移动量分别是单纯正畸加力组的1.14倍和1.11倍，在整个实验过程中，MOP组和骨皮质切开组的牙齿移动并无显著差异;Kim J等[28]研究发现MOP术与角型皮质切除术（TC）、锯齿型皮质切除术（IC）均能加速牙齿的移动，IC组和MP组的牙齿移动量明显大于对照组，但MOP组、TC组和IC组的牙齿移动量无统计学差异;有动物研究表明[29-30]，MOP术对牙齿移动率的影响是不一致的，Asif MK等[31-32]研究结果表明正畸牙齿移动的速度可以通过在整个治疗过程中重复进行MOP术来加速;②MOP术不能显著加速正畸牙齿的移动，没有缩短正畸治疗的时间：有研究[33-34]表明MOP术不能加速牙齿的移动，不能增强后牙的支抗;Alkebsi等[35]研究表明MOP术在尖牙内收过程中并没有加速牙齿的移动;Alqadasi B等研究表明MOP术是一种侵袭性较小且安全的方法，但它在正畸治疗过程中并不能显著加快牙齿移动速度[36];Oliveira等[37]研究表明各时间点MOP试验侧与对照侧牙移动率差异均无统计学意义，MOP不能加速尖牙内收，支抗丧失、旋转、倾斜、牙根吸收、菌斑指数、牙周指数、痛觉在各时间点与对照侧比较均无显著性差异（P >0.05）;Sivarajan 等[38]在16周的观察期内发现MOP术与统计学上显著增加的1.1mm的尖牙内收相关，在4周、8周和12周时，牙齿移动只有很小的差异。 综上所述，虽然MOP术加速正畸牙移动的疗效尚存在争议，但大部分研究表明它能加速正畸牙移动，因为动物实验和临床研究[39-40]均表明牙槽骨微穿孔术（MOP）能造成局部牙槽骨的无菌性炎症，激发RAP，增加骨改建速率和骨脱矿面积，从而加速牙齿的移动。
3.2 牙根吸收：正畸诱导的炎性牙根吸收（OIIRR）是正畸牙齿移动的不良后果，在所有患者中都有不同程度的发生[41]，OIIRR的程度与个体易感性、特定的牙齿易感性、一些与治疗相关因素之间的相互作用有关[42]。牙根外吸收与牙齿移动过程中正畸力过大导致牙周膜缺血坏死、牙周纤维玻璃化、坏死组织被清除相关，因此，正畸牙齿移动引起的牙根吸收通常出现在牙周膜受压过大的区域[43]。①MOP术会增加正畸牙的牙根吸收：正畸牙的牙根吸收是一种炎症反应，炎性介质水平的增加会导致牙根吸收的增加，MOP术后，实验组的牙根吸收更严重[44-45]，可能是因为炎症标志物水平升高，趋化因子（CCL-2、CCL3、CCL-5和IL-8）和细胞因子（IL-1、TNF-α和IL-6）的表达显著增加[44];②MOP术不会增加正畸牙的牙根吸收：有研究表明[31，33，36，38]，MOP术既不增加也不减少正畸诱导的牙根吸收。
3.3 牙齿边缘嵴高度：MOP术不会造成边缘嵴牙槽骨高度的丧失[26，36]，也有研究表明[46-47]MOP术与骨皮质切开术均能增加牙根颊侧骨的骨量，但骨皮质切开术更明显，骨皮质切除术颊侧骨厚度的增加归因于植骨（PAOO）和RAP。
3.4 患者疼痛和满意度：MOP术会引起轻至中度疼痛，但大部分在术后1周就能消失[33-34]，也有研究表明[39]MOP术后4周时患者感觉中度疼痛，8周和12周时感轻度疼痛，其主要与咀嚼和说话有关，对一般活动（包括情绪和社交）的影响在统计学上并不显著（P >0.05）[46]，患者對手术的满意度较高。
4 临床应用
MOP可以通过三种方法进行：手机上的圆钻、正畸微型种植体和商业上可用的推进装置[48-49]，可应用于较大间隙关闭、磨牙伸长、磨牙压低、智齿直立或伸长、单侧牙弓扩弓、移动困难的牙齿，尤其适用于成人牙周炎症反应不足的病例，但要注意控制牙周组织的健康，考虑到细胞因子活性降低后会影响牙齿移动速率，临床上推荐每2个月就重复该手术[40]。
5 小结
MOP术操作简单，创伤小，不良反应少，患者的可接受程度高，建议临床上考虑使用该手术来加速正畸牙移动，缩短正畸治疗时间，但目前对于MOP术加速正畸牙齿移动的疗效，尚存在许多争议，大多数研究属于病例报告，随机对照试验相对较少且样本量偏小，未来需要更大样本量来进一步研究不同深度、不同数目和不同频率的MOP术对牙齿移动率的影响，评估微骨孔的数量、直径、频率、方向（牙合向、龈向与颊舌向）以及他们与牙根的接近程度对牙齿移动速率的影响。
传统正畸治疗中，牙齿移动速度一般为0.8～1.2毫米/月，正畸治疗时间一般要持续2年左右[1]，然而佩戴矫治器时间过长易引发牙周问题、牙齿脱矿、龋病和牙根吸收等问题[2-3]。近年来，为改善牙颌面的功能和美观，越来越多的成年患者寻求正畸治疗，如何安全有效地缩短正畸疗程成为众多学者的研究方向。目前，加快牙移动的方法主要分为五大类：应用高效矫治器、物理治疗、药物治疗、外科治疗及基因治疗[4-7]。其中外科干预直接高效，受到很多学者青睐，近年来兴起的牙槽骨微穿孔术（Microosteoperforations，MOP）[8]受到许多学者的关注。
1 MOP的含义、历史起源及发展
MOP[8]属于加速正畸牙齿移动中的外科治疗方法，它是一种新的技术，作为一种辅助的牙槽突手术，可以在最小的手术干预下加速牙齿的移动，包括对牙槽骨进行可控的微创，不需要进行翻瓣，从而将对硬组织和软组织的完整性和结构的干扰降至最低，其增加了正畸牙齿移动过程中炎症标志物的表达，从而加速了牙齿的移动，使牙齿移动速度较传统正畸治疗提高了2.3倍[8]。
1893年，Bryan首次提出骨皮质切开术可加速正畸牙齿移动;1959年，Kole[9]对骨皮质切开术辅助正畸牙移动作了详细介绍，提出了“骨块移动理论”，即牙移动的主要阻力是牙槽骨的皮质骨板，通过破坏其连续性，正畸治疗就可在较短时间内完成，术式为牙间区颊舌侧垂直骨皮质完全切开术和根尖下水平截骨术，以形成一个完整的牙骨块移动。
2001年， Wilcko等将骨皮质切开术和骨移植相结合， 称为加速成骨正畸， 近年来更名为牙周加速成骨正畸（Periodontalacceleratedosteogenesisorthodontics，PAOO）[11]，他们通过对临床病例的研究认为骨皮质切开加速牙移动得益于牙槽窝周围松质骨发生的脱矿过程，据此，Wilcko医生否定了Kole的骨块移动理论，认为骨皮质切开加速牙移动的理论基础与局部加速现象（Regionalacceleratoryphenomena，RAP）相关[12];RAP是1983年由骨科医师Frost[8]提出，即骨组织受到创伤后，紧邻创伤部位的健康骨骨量减少，而后是骨修复和骨重建的加速，直至新骨形成，他认为RAP是软硬组织对局部刺激的一种应激反应。1994年，Yaffe等[13]通过动物实验证明RAP在颌骨上也可以发生。骨皮质切开去除了部分骨阻力并激发了RAP，骨改建增加和骨脱矿促使牙齿加速移动，骨改建时脱矿和再矿化是同时发生的，脱矿速度优于再矿化速度，并且脱矿的骨基质可支持持续的牙移动[14]。2009年，Kim等[15]提出微创骨皮质切开术，即Corticision术式，该术式不需翻瓣，使用锤子对加强手术刀加压穿过牙龈和皮质骨即可，是一种皮质疏松术，该术式的不足之处是创口空间过小，无法完成植骨等操作且术后常引起患者头晕;而后Dibart等[16-17]提出一种改良的微创骨皮质切开术，利用超声骨刀替换普通手术刀，即Piezocision术式，该术式可明显缩短手术时间，减轻患者不适，且骨刀的精确、选择性切割有利于骨愈合，不易引起骨坏死[18]。
骨皮质切开术易引起疼痛、肿胀和血肿等不良反应，患者接受度不高[19]。Alikhani等[8]于2013年提出了牙槽骨微穿孔术（MOP），即利用钻孔器械在牙槽骨上钻出小孔，临床研究显示其能加速牙齿移动，该术式不需要软组织翻瓣或是任何附加的切口，创伤小、效率高，患者不良反应小。
2 MOP加速正畸牙移动的生物学机制
牙齿移动的过程分为初始阶段、延缓阶段和延缓后阶段[20]，MOP的基本机制是成骨细胞和破骨细胞在机械损伤时同时激活，与传统的牙齿移动相比，它绕过了滞后期，更早地启动了牙齿的移动，增加了骨转换率和牙槽骨脱矿面积，强化了由正畸力激活的自然耦合的骨重建途径[21]。
许多研究表明[22-23]，在正畸力作用下，炎症标记物，如：趋化因子和细胞因子的表达会增加。趋化因子在破骨细胞前体细胞的募集中起重要作用，细胞因子[24]通过前列腺素E2途径和RANK/RANKL途径直接或间接地引导破骨细胞从其前体细胞分化为成熟的破骨细胞，从而促进牙齿的移动。MOP造成局部牙槽骨的无菌性炎症，能显著增加细胞因子和趋化因子的表达[8]，从而加速牙齿的移动。
3 牙槽骨微穿孔术的临床进展
3.1 牙齿移动：牙槽骨微穿孔术（MOP）加速正畸牙移动目前存在以下几种观点：①MOP术能加速正畸牙齿的移动：Alikhani等[8]研究表明MOP术能加速正畸牙的移动，实验组较传统正畸加力组尖牙内收率提高了2.3倍;Tsai CY等[25]在动物模型中的研究表明，牙槽骨中的小而浅的穿孔增加了牙齿的移动率;Bansal M等[26]研究表明微种植钉辅助的MOP术可以加速牙齿移动，使下颌前牙排齐所需治疗时间较传统正畸治疗缩短了44%;Yamile等[27]学者研究表明MOP术和骨皮质切开术在短时间内都可以加速牙齿的移动，且皮质切除部位和MOP部位相比，其牙齿移动距离更远，可能是由于皮质切除部位减少了牙齿移动的阻力，但Tsai CY等[25]研究表明，在第2周，实验组和对照组的正畸牙齿移动距离出现明显变化，骨皮质切开组和MOP组分别比单纯正畸加力组快1.54倍和1.49倍，在第6周，MOP组和骨皮质切开组的总牙齿移动量分别是单纯正畸加力组的1.14倍和1.11倍，在整个实验过程中，MOP组和骨皮质切开组的牙齿移动并无显著差异;Kim J等[28]研究发现MOP术与角型皮质切除术（TC）、锯齿型皮质切除术（IC）均能加速牙齿的移动，IC组和MP组的牙齿移动量明显大于对照组，但MOP组、TC组和IC组的牙齿移动量无统计学差异;有动物研究表明[29-30]，MOP术对牙齿移动率的影响是不一致的，Asif MK等[31-32]研究结果表明正畸牙齿移动的速度可以通过在整个治疗过程中重复进行MOP术来加速;②MOP术不能显著加速正畸牙齿的移动，没有缩短正畸治疗的时间：有研究[33-34]表明MOP术不能加速牙齿的移动，不能增强后牙的支抗;Alkebsi等[35]研究表明MOP术在尖牙内收过程中并没有加速牙齿的移动;Alqadasi B等研究表明MOP术是一种侵袭性较小且安全的方法，但它在正畸治疗过程中并不能显著加快牙齿移动速度[36];Oliveira等[37]研究表明各时间点MOP试验侧与对照侧牙移动率差异均无统计学意义，MOP不能加速尖牙内收，支抗丧失、旋转、倾斜、牙根吸收、菌斑指数、牙周指数、痛觉在各时间点与对照侧比较均无显著性差异（P >0.05）;Sivarajan 等[38]在16周的观察期内发现MOP术与统计学上显著增加的1.1mm的尖牙内收相关，在4周、8周和12周时，牙齿移动只有很小的差异。 综上所述，虽然MOP术加速正畸牙移动的疗效尚存在争议，但大部分研究表明它能加速正畸牙移动，因为动物实验和临床研究[39-40]均表明牙槽骨微穿孔术（MOP）能造成局部牙槽骨的无菌性炎症，激发RAP，增加骨改建速率和骨脱矿面积，从而加速牙齿的移动。
3.2 牙根吸收：正畸诱导的炎性牙根吸收（OIIRR）是正畸牙齿移动的不良后果，在所有患者中都有不同程度的发生[41]，OIIRR的程度与个体易感性、特定的牙齿易感性、一些与治疗相关因素之间的相互作用有关[42]。牙根外吸收与牙齿移动过程中正畸力过大导致牙周膜缺血坏死、牙周纤维玻璃化、坏死组织被清除相关，因此，正畸牙齿移动引起的牙根吸收通常出现在牙周膜受压过大的区域[43]。①MOP术会增加正畸牙的牙根吸收：正畸牙的牙根吸收是一种炎症反应，炎性介质水平的增加会导致牙根吸收的增加，MOP术后，实验组的牙根吸收更严重[44-45]，可能是因为炎症标志物水平升高，趋化因子（CCL-2、CCL3、CCL-5和IL-8）和细胞因子（IL-1、TNF-α和IL-6）的表达显著增加[44];②MOP术不会增加正畸牙的牙根吸收：有研究表明[31，33，36，38]，MOP术既不增加也不减少正畸诱导的牙根吸收。
3.3 牙齿边缘嵴高度：MOP术不会造成边缘嵴牙槽骨高度的丧失[26，36]，也有研究表明[46-47]MOP术与骨皮质切开术均能增加牙根颊侧骨的骨量，但骨皮质切开术更明显，骨皮质切除术颊侧骨厚度的增加归因于植骨（PAOO）和RAP。
3.4 患者疼痛和满意度：MOP术会引起轻至中度疼痛，但大部分在术后1周就能消失[33-34]，也有研究表明[39]MOP术后4周时患者感觉中度疼痛，8周和12周时感轻度疼痛，其主要与咀嚼和说话有关，对一般活动（包括情绪和社交）的影响在统计学上并不显著（P >0.05）[46]，患者對手术的满意度较高。
4 临床应用
MOP可以通过三种方法进行：手机上的圆钻、正畸微型种植体和商业上可用的推进装置[48-49]，可应用于较大间隙关闭、磨牙伸长、磨牙压低、智齿直立或伸长、单侧牙弓扩弓、移动困难的牙齿，尤其适用于成人牙周炎症反应不足的病例，但要注意控制牙周组织的健康，考虑到细胞因子活性降低后会影响牙齿移动速率，临床上推荐每2个月就重复该手术[40]。
5 小结
MOP术操作简单，创伤小，不良反应少，患者的可接受程度高，建议临床上考虑使用该手术来加速正畸牙移动，缩短正畸治疗时间，但目前对于MOP术加速正畸牙齿移动的疗效，尚存在许多争议，大多数研究属于病例报告，随机对照试验相对较少且样本量偏小，未来需要更大样本量来进一步研究不同深度、不同数目和不同频率的MOP术对牙齿移动率的影响，评估微骨孔的数量、直径、频率、方向（牙合向、龈向与颊舌向）以及他们与牙根的接近程度对牙齿移动速率的影响。