论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨老年肺結核呼衰无创机械通气（NIPPV）患者护理干预后的治疗依从性及治疗效果。方法：将74例老年肺结核呼衰无创机械通气患者随机分为干预组和对照组， 对照组35例行常规护理， 干预组39例在常规护理的基础上进行全程护理干预，对比2组患者的治疗依从性及治疗前后血气分析、生命体征改善情况。结果：干预组总依从性为82%，显著高于对照组的37%，（P<0.01）；机械通气前后血气分析及生命体征比较有显著差异（P<0.05）。结论：有针对性的护理干预可显著提高患者对无创性机械通气治疗的依从性，可纠正低氧血症、改善缺氧症状，对呼吸衰竭的治疗效果显著，对本病的救治起到了重要作用。
【关键词】老年；肺结核；呼衰；NIPPV；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0033-02
无创性机械通气（NIPPV）是治疗老年肺结核导致的呼吸衰竭的重要措施，以前肺结核被列为机械通气的禁忌症，近年来NIPPV已被运用于肺结核合并呼衰的治疗，成为了本病救治的重要措施。为提高患者对NIPPV的依从性和治疗效果，本文将74例本病患者分为干预组和对照组，比较两组患者治疗前后依从性及治疗效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 老年肺结核合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭患者74例，随机分为干预组39例（男性21例，女性18例），年龄60～87岁，平均73.8岁；对照组35例（男性18例，女性17例），年龄63～86岁，平均72.7岁，所有患者均行NIPPV。对照组仅给予常规护理，干预组在常规护理基础上给予针对性护理干预。两组在性别、年龄、原发疾病、血气指标等方面无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理干预
1.2.1 无创通气前干预
1.2.1.1 上机前准备：使用双水平正压无创通气呼吸机（BiPAP），将患者安置于舒适体位， 一般可取半卧位或坐位， 但均要使头、颈、肩在同一平面上， 头略向后仰， 保持气道通畅。
1.2.1.2 沟通和健教：与患者建立起良好的护患关系，取得患者的信任。上机前对患者及家属进行耐心的解释和知识讲解，缓解患者紧张、焦虑的情绪，取得患者及家属的信任和配合。
1.2.1.3 选择合适的口鼻面罩：根据患者不同个体及病情选择合适的鼻罩或口鼻面罩。调整固定带的松紧度， 达到密闭、舒适， 防止太松漏气、太紧压迫面部。
1.2.2 无创通气中干预
1.2.2.1 正确调节呼吸机，应用肺保护性通气策略[1]。给患者佩戴口鼻/ 面罩接氧气吸入， 待患者适应5～ 10 min 后再连接呼吸机。呼吸模式的选择：最常用 S/T模式（自主通气/控制通气），既能有效通气，人机协调好。肺结核患者对气道压和肺内压变化的耐受性较差，参数调节的原则是从低至高，根据病人耐受性逐步调节。上机后指导患者用鼻吸气嘴呼气， 可对患者喊“吸- 呼- 吸- 呼” 的口令， 教会患者随机送气而吸气使自己呼吸与呼吸机同步， 减少人机对抗。吸气压 （ IPAP）：从8～10 cm H2O开始，不超过20cm H2O.呼气末正压（EPAP）：2-5cm H2O ，多用4cm H2O。通气频率：12～ 20次/m in H2O，氧气流量3～ 5 L /m in， 以维持检测指氧饱和度（ SpO2 ）﹥ 90%[2]为目标。正确调节呼吸机参数， 既保证有效的通气量又避免机械通气的并发症。
1.2.2.2 专业耐心的指导和陪伴，提高患者治疗依从性。刚上机时，将鼻/面罩可先用手固定，每隔2-3分钟将鼻/面罩拿开一会儿再戴上，如此反复两三次，待患者适应后再用带子将鼻/面罩固定好。刚上机的2～ 4 h小时内护士要守在患者身旁，这样可增加患者的安全感，还可调节呼吸参数到最佳状态。根据患者病情，刚开始每次上机2-4小时，每日2-3次/日为宜。以后可逐渐延长使用时间。治疗期间定时监测血气分析、血氧饱和度、及时调整呼吸机参数以达到最佳治疗效果。
1.2.2.3 加强呼吸道管理， 保持气道通畅： 肺结核合并呼吸衰竭患者除结核感染严重外， 常常还合并细菌感染， 痰多且粘稠， 不易咳出， 因此保持呼吸道通畅， 防止痰液潴留对使用NIPPV 的成功非常重要。鼓励患者正确排痰，必要时吸痰。保持气道湿润， 使痰易咳出，必要时给予雾化吸入。
1.2.2.4 严密监测病情变化，预防不良反应。（1） 患者不耐受：由于人机配合不好造成人机对抗者。措施：检查呼吸机参数设置是否恰当。 （2） 胃胀气：是最常见的并发症.通气时指导患者闭嘴，应用鼻呼吸预防胃肠胀气。（3）皮肤损伤： 长时间压迫可鼻梁处， 定时放松面罩按摩面部。
1.2.3 无创通气后干预
1.2.3.1 停机护理。病员全身状况改善， 鼻导管给氧可达到氧分压和血氧饱和度稳定，可考虑停机。停机前应对患者做好心理辅导， 减少对呼吸机的依赖，可采用白天停机观察，晚上带机，直至停机。
1.2.3.2 做好消毒隔离预防感染。尽量使用一次性呼吸机管路，如重复使用的呼吸机面罩、螺纹连接管鼻面罩应用含有效氯2 000 mg/ L 的含氯制剂浸泡消毒2 h， 再用蒸溜水冲洗干净凉干备用， 能有效避免交叉感染[4]。也可送供应室进行环氧乙烷灭菌处理。
1.3 评价标准
1.3.1 治疗依从性评价标准[3] 责任护士通过仔细观察了解患者对于NIPPV的治疗配合程度，根据配合程度将治疗依从性分为3个等级：好：主动配合治疗；中等：出现不适症状后经劝说可配合治疗；差：治疗过程中中止或拒绝治疗。好和中等都是护理干预有效，差是无效。见表1。
1.4 干预组和对照组疗效判断见表2。
1.5 统计学方法
统计学处理采用SPSS17.0统计软件，数据采用卡方检验。 P<0.05或P<0.01有统计学意义。
2 结果
干预组的总治疗依从性为82%，明显高于对照组37%，对比两组患者之间治疗前后的动脉血气指标（pH、SaO2 、PaO2、PaCO2），干预组较对照组有明显的改善（P﹤0.05）。
3 讨论
NIPPV已经成为老年肺结核合并呼衰患者的重要的救治措施。但因其治疗依从性低，从而限制了NIPPV在老年肺结核患者中的使用。通过对干预组患者提供全程护理干预，显著提高了患者对NIPPV的依从性，使呼吸衰竭治疗效果显著。把握正确的肺保护性通气策略， 避免无创通气的并发症， 使NIPPV在老年肺结核救治中得到更广泛的应用，收到更好的临床治疗效果。
参考文献：
[1] 张耀亭，邱跃灵，吴燕华，等.结核性呼吸衰竭的机械通气策略.中国防痨杂志，2002，2，24（1）：12～13.
[2] 王凤琼，刘加芳，李华.无创正压通气治疗高龄AECOPD合并呼吸衰竭护理干预效果分析.中外医学研究，2011，2，9（6）：45.
[3] 郭凤英， 廖迎九.护理干预对NIPPV患者治疗依从性的影响.当代护士杂志.2011，9（下旬）102.
[4] 陆芹珍.无创正压通气治疗肺结核合并呼吸衰竭患者的护理.实用临床医药杂志（ 护理版）， 2009，5（12）：29.
【关键词】老年；肺结核；呼衰；NIPPV；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0033-02
无创性机械通气（NIPPV）是治疗老年肺结核导致的呼吸衰竭的重要措施，以前肺结核被列为机械通气的禁忌症，近年来NIPPV已被运用于肺结核合并呼衰的治疗，成为了本病救治的重要措施。为提高患者对NIPPV的依从性和治疗效果，本文将74例本病患者分为干预组和对照组，比较两组患者治疗前后依从性及治疗效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 老年肺结核合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭患者74例，随机分为干预组39例（男性21例，女性18例），年龄60～87岁，平均73.8岁；对照组35例（男性18例，女性17例），年龄63～86岁，平均72.7岁，所有患者均行NIPPV。对照组仅给予常规护理，干预组在常规护理基础上给予针对性护理干预。两组在性别、年龄、原发疾病、血气指标等方面无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理干预
1.2.1 无创通气前干预
1.2.1.1 上机前准备：使用双水平正压无创通气呼吸机（BiPAP），将患者安置于舒适体位， 一般可取半卧位或坐位， 但均要使头、颈、肩在同一平面上， 头略向后仰， 保持气道通畅。
1.2.1.2 沟通和健教：与患者建立起良好的护患关系，取得患者的信任。上机前对患者及家属进行耐心的解释和知识讲解，缓解患者紧张、焦虑的情绪，取得患者及家属的信任和配合。
1.2.1.3 选择合适的口鼻面罩：根据患者不同个体及病情选择合适的鼻罩或口鼻面罩。调整固定带的松紧度， 达到密闭、舒适， 防止太松漏气、太紧压迫面部。
1.2.2 无创通气中干预
1.2.2.1 正确调节呼吸机，应用肺保护性通气策略[1]。给患者佩戴口鼻/ 面罩接氧气吸入， 待患者适应5～ 10 min 后再连接呼吸机。呼吸模式的选择：最常用 S/T模式（自主通气/控制通气），既能有效通气，人机协调好。肺结核患者对气道压和肺内压变化的耐受性较差，参数调节的原则是从低至高，根据病人耐受性逐步调节。上机后指导患者用鼻吸气嘴呼气， 可对患者喊“吸- 呼- 吸- 呼” 的口令， 教会患者随机送气而吸气使自己呼吸与呼吸机同步， 减少人机对抗。吸气压 （ IPAP）：从8～10 cm H2O开始，不超过20cm H2O.呼气末正压（EPAP）：2-5cm H2O ，多用4cm H2O。通气频率：12～ 20次/m in H2O，氧气流量3～ 5 L /m in， 以维持检测指氧饱和度（ SpO2 ）﹥ 90%[2]为目标。正确调节呼吸机参数， 既保证有效的通气量又避免机械通气的并发症。
1.2.2.2 专业耐心的指导和陪伴，提高患者治疗依从性。刚上机时，将鼻/面罩可先用手固定，每隔2-3分钟将鼻/面罩拿开一会儿再戴上，如此反复两三次，待患者适应后再用带子将鼻/面罩固定好。刚上机的2～ 4 h小时内护士要守在患者身旁，这样可增加患者的安全感，还可调节呼吸参数到最佳状态。根据患者病情，刚开始每次上机2-4小时，每日2-3次/日为宜。以后可逐渐延长使用时间。治疗期间定时监测血气分析、血氧饱和度、及时调整呼吸机参数以达到最佳治疗效果。
1.2.2.3 加强呼吸道管理， 保持气道通畅： 肺结核合并呼吸衰竭患者除结核感染严重外， 常常还合并细菌感染， 痰多且粘稠， 不易咳出， 因此保持呼吸道通畅， 防止痰液潴留对使用NIPPV 的成功非常重要。鼓励患者正确排痰，必要时吸痰。保持气道湿润， 使痰易咳出，必要时给予雾化吸入。
1.2.2.4 严密监测病情变化，预防不良反应。（1） 患者不耐受：由于人机配合不好造成人机对抗者。措施：检查呼吸机参数设置是否恰当。 （2） 胃胀气：是最常见的并发症.通气时指导患者闭嘴，应用鼻呼吸预防胃肠胀气。（3）皮肤损伤： 长时间压迫可鼻梁处， 定时放松面罩按摩面部。
1.2.3 无创通气后干预
1.2.3.1 停机护理。病员全身状况改善， 鼻导管给氧可达到氧分压和血氧饱和度稳定，可考虑停机。停机前应对患者做好心理辅导， 减少对呼吸机的依赖，可采用白天停机观察，晚上带机，直至停机。
1.2.3.2 做好消毒隔离预防感染。尽量使用一次性呼吸机管路，如重复使用的呼吸机面罩、螺纹连接管鼻面罩应用含有效氯2 000 mg/ L 的含氯制剂浸泡消毒2 h， 再用蒸溜水冲洗干净凉干备用， 能有效避免交叉感染[4]。也可送供应室进行环氧乙烷灭菌处理。
1.3 评价标准
1.3.1 治疗依从性评价标准[3] 责任护士通过仔细观察了解患者对于NIPPV的治疗配合程度，根据配合程度将治疗依从性分为3个等级：好：主动配合治疗；中等：出现不适症状后经劝说可配合治疗；差：治疗过程中中止或拒绝治疗。好和中等都是护理干预有效，差是无效。见表1。
1.4 干预组和对照组疗效判断见表2。
1.5 统计学方法
统计学处理采用SPSS17.0统计软件，数据采用卡方检验。 P<0.05或P<0.01有统计学意义。
2 结果
干预组的总治疗依从性为82%，明显高于对照组37%，对比两组患者之间治疗前后的动脉血气指标（pH、SaO2 、PaO2、PaCO2），干预组较对照组有明显的改善（P﹤0.05）。
3 讨论
NIPPV已经成为老年肺结核合并呼衰患者的重要的救治措施。但因其治疗依从性低，从而限制了NIPPV在老年肺结核患者中的使用。通过对干预组患者提供全程护理干预，显著提高了患者对NIPPV的依从性，使呼吸衰竭治疗效果显著。把握正确的肺保护性通气策略， 避免无创通气的并发症， 使NIPPV在老年肺结核救治中得到更广泛的应用，收到更好的临床治疗效果。
参考文献：
[1] 张耀亭，邱跃灵，吴燕华，等.结核性呼吸衰竭的机械通气策略.中国防痨杂志，2002，2，24（1）：12～13.
[2] 王凤琼，刘加芳，李华.无创正压通气治疗高龄AECOPD合并呼吸衰竭护理干预效果分析.中外医学研究，2011，2，9（6）：45.
[3] 郭凤英， 廖迎九.护理干预对NIPPV患者治疗依从性的影响.当代护士杂志.2011，9（下旬）102.
[4] 陆芹珍.无创正压通气治疗肺结核合并呼吸衰竭患者的护理.实用临床医药杂志（ 护理版）， 2009，5（12）：29.