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【摘 要】县级公立医院是医疗服务体系的基础力量，直接影响广大群众的医疗服务体验，具有重要的地位和作用。本文研究了深化医改过程中县级公立医院存在的问题并进行了详细分析，然后提出了改善存在问题的建议和措施，期待逐步完善的医改政策，以推动医改的深远发展。
【关键词】医疗改革；县级公立医院；问题分析；财政投入
一、引言
财务活动在医院占着重要的地位，只有保障了医院的经济利益和医务人员的经济利益，才能保证医院的稳定发展。随着医改的深入，各种矛盾突显，因此，要分析在深化医改过程中医院存在的问题，提出有效的改进措施，才能使医改强有力地进行下去。
二、深化医改，县级公立医院存在的问题
1.医保政策问题
现行的医保政策要求医院对出院病患实行现场结报，医保部门再按照分值与医院结算。医保分值制的结算方式有欠妥当：例如子宫肌瘤手术医保结算分值为84分，一分是45元，医保结算的最高值为3780元，医院如使用新技术腔镜进行手术，则成本增大，而结算金额没有增加。医保部门结算不分技术难度，使用新技术，会让医院承受巨大的亏损，这种结算方式阻碍了新技术新项目的开展。同时，医保部门结算与当地的财政实力有着密切的关联，金湖县人民医院仅2017年就近1200万元垫付的医保资金无法回笼形成坏账。另外，新農合保险从2010年10月开始启动，到2017年底结束，该院共2344.59万元垫付资金无法收回。2018年1月国家对医保政策调整，新农合并入到城镇居民医保管理，城镇居民医保每人每年只需缴纳210元，报销比例75%左右，这样更加重了医保基金的失衡现象，而财政如无实力补贴，这个沉重的包袱必将由医院背负。
2.医疗服务价格问题
2014年县级公立医院进行了综合改革，执行药品零差价，与此同时开始面临亏损，而2015年10月城市公立医院改革开始，县级公立医院的亏损开始加剧。根据淮价费（2015）91号文件要求，我院从2015年10月31日起执行《淮安市城市公立医院医药价格综合改革医疗服务价格执行表》，此次新价表侧重于调高了城市医院开展较多的4级手术的收费标准，降低了2、3级手术的收费标准，而县级公立医院的手术大多为2、3级手术，金湖县人民医院2016年四级手术项目占比16.87%，2017年手术项目占比21.28%，这无形中舍弃了县级公立医院的利益；另外，体现劳动价值的护理费的收费标准2014年县级公立医院改革时上调，2015年城市医院改革又下降了收费标准。
按照医改的精神财政补偿及调整医疗服务价格应弥补90%药品差价，就金湖县人民医院近两年的数据分析：2016年及2017年因药品零差价减少的收入分别为2857万元和2855万元，而调整医疗服务价格弥补的药品差价却不足50%，分别为1428万元和1420万元，财政药差补偿两年均为285万元，医院直接损失分别为1144万元和1150万元。
3.医院事业经费问题
2013年，金湖县人民医院人员经费支出为4937万元，财政事业经费补助为50万元。近几年国家多次上调工资，社会保障费支出随之增加，导致医院的人员经费成本遂年增长。到2017年，财政事业经费补助上调到60万元，比2013年增加20%，而我院人员经费支出增加到11273万元，同比增长128%，其中社保缴费支出增加4458万元，增长82%。历年来，财政事业经费补助占人员经费支出之比不足1%，虽有微弱的增加，但是增长的幅度远远达不到人员经费支出的增长比，医改前医院尚可通过药品差价来弥补经费的不足，但是在医改之后，财政补贴完全无法弥补取消药品差价带来的损失，财政支持医疗事业发展又从何谈起。
4.医院薪酬制度问题
随着医改的深入，公立医院现行工资制度已不能完全适应改革发展形势的要求。完善公立医院薪酬制度关系到医务人员的切身利益，关系到医改的成效。现阶段国家虽已提出公立医院薪酬制度改革，但并未能充分体现医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点，再加上长期以来受人事部门定编定岗政策的制约，造成县级公立医院人才招聘困难、现有人才流失现象严重，直接阻碍了医院的发展。
三、深化医改，改善县级公立医院存在问题的有效措施
1.进一步完善医保政策
病患出院在医院进行现场结报，使医院成为各种矛盾的主体。完善医保政策，使病患与医院的利益同时得到保障已成为迫在眉睫的问题。建议：制定日间手术病种收付制度，鼓励病患进行日间手术。如白内障、疝气等手术，将此类手术按日间手术病种结算，结算时免收起付标准，这样既能减轻患者负担，又能节约医保基金，同时还降低了医院的平均住院日指标；降低非正常性转诊的医保报销比例，严控跨地区就诊，积极推进分级诊疗。病患越过二级医院到三级医院就医，造成大医院人满为患，医疗总费用增加的同时报销总额随之也增加，而增加的报销金额最终也是由地方医院买单，因为医保基金总量是固定的，这对地方医院无疑形成了负担；实行医保放开，由医院托底。医保基金由医院托底管理，医院由被动变主动地节约医保基金，节约的医保基金医院可投入医院的发展，这样还可减轻当地的财政负担。
2.合理规范医疗服务收费
医疗服务收费标准的制定与现代医疗水平的发展不能做到及时同步：现行医疗服务收费标准为2015年版，建议卫生部门与物价部门紧密合作，及时更新增加新技术新项目的收费标准；医疗服务收费标准的制定要与医保报销目录相匹配：如医用便盆，医疗服务收费标准中无此项收费，而医保却在报销范围，医院不提供此项服务造成病患不便，提供了却无法收费；合理提高体现医务人员劳动价值的项目的收费标准：如诊疗费、麻醉手术费、护理费等，以减轻取消药品加成的损失；取消不合理的地区差异：手术项目收费标准存在苏南苏北的地区差异，同样的项目苏南收费标准高于苏北地区25%左右。提高了医疗服务收费，增加了医院的收益；另外，也会带来“看病贵”的问题。因此，医院也要加强对过度检查、过度治疗等现象的查处，维护医院的经济效益的同时，也要让老百姓真正体会到医改带来的实惠。 3.加大财政投入力度
2010年，金湖县人民医院按县政府规划异地新建，项目资金主要源自于自筹（银行贷款），1.8亿元土地置换资金财政支付了0.8亿元，至今尚欠1亿元。在该院精神病、传染病以及急救中心多年来的发展中，财政也没有任何投入。而该院2014年1月实行医改当年亏损1069万元，到2017年底未弥补亏损达4279万元。在配合医改的过程中，我院着手建立新生儿、孕产妇以及胸痛、脑卒中等救治中心，仍在期盼得到财政的支持。
4.医院建立有效的绩效考核方案
金湖县人民医院现行绩效考核方案以关键指标考核控制为重点、以综合质量评价为手段，实行医、护分开核算，彻底打破科室“小锅饭”现象，使医、护各自工作量能够及时准确量化，既充分调动了医护人员的工作积极性，也真正体现了“效率优先，兼顾公平，按劳计酬”的分配原则，同时鼓励引进新技术新项目，使医疗手段多样化，进一步提高病人满意度。经过努力，绩效薪酬管理已取得一些成效：全院药占比从42%下降至37.62%，平均住院日从9.8天下降至8.6天，医务人员收入有所增加。但随着公立医院改革的不断深入，该院将尝试新的绩效考核方案，重点涉及到医疗质量、护理质量、医德医风效能建设以及相关重点指标如药占比、平均住院日、人均出院费用、耗材比等，并通过值班补贴、加班补贴、夜班补贴等项目，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高的医务人员倾斜，客观评判医护的能力、水平、质量，形成新的竞争工作动力，以进一步提高醫护和医院的工作效率，促进医院的发展和综合服务的提升。
四、结论
由于医改前医院尚可依靠药品差价维持医院的发展，医改后依靠调整医疗服务价格及微薄的财政补贴完全不足以弥补药品零差价带来的损失，再加上不合理的医保政策，公立医院普遍出现逐年亏损。医院为维持运营及谋求发展，只有通过银行贷款来艰难维持，而银行贷款所产生的利息又加重了医院的负担。我们希望通过医院及全社会的努力，让医院回归到防病治病、让医务工作者能劳有所得、让患者能真正解决看病难看病贵，这样的结果应该才是全社会认可的改革。
参考文献：
[1]张黎明.如何做好新医改下的医院基层思想工作[J].现代国企研究，2017（18）：166.
[2]张壤玉.我国医疗改革的现状、问题及对策分析[J].赤峰学院学报， 2014（6）：153.
[3]翁铁慧.强基层转机制抓联动进一步推进上海综合医改省级试点工作[J].中国卫生资源， 2017，20（04）：285-286.
【关键词】医疗改革；县级公立医院；问题分析；财政投入
一、引言
财务活动在医院占着重要的地位，只有保障了医院的经济利益和医务人员的经济利益，才能保证医院的稳定发展。随着医改的深入，各种矛盾突显，因此，要分析在深化医改过程中医院存在的问题，提出有效的改进措施，才能使医改强有力地进行下去。
二、深化医改，县级公立医院存在的问题
1.医保政策问题
现行的医保政策要求医院对出院病患实行现场结报，医保部门再按照分值与医院结算。医保分值制的结算方式有欠妥当：例如子宫肌瘤手术医保结算分值为84分，一分是45元，医保结算的最高值为3780元，医院如使用新技术腔镜进行手术，则成本增大，而结算金额没有增加。医保部门结算不分技术难度，使用新技术，会让医院承受巨大的亏损，这种结算方式阻碍了新技术新项目的开展。同时，医保部门结算与当地的财政实力有着密切的关联，金湖县人民医院仅2017年就近1200万元垫付的医保资金无法回笼形成坏账。另外，新農合保险从2010年10月开始启动，到2017年底结束，该院共2344.59万元垫付资金无法收回。2018年1月国家对医保政策调整，新农合并入到城镇居民医保管理，城镇居民医保每人每年只需缴纳210元，报销比例75%左右，这样更加重了医保基金的失衡现象，而财政如无实力补贴，这个沉重的包袱必将由医院背负。
2.医疗服务价格问题
2014年县级公立医院进行了综合改革，执行药品零差价，与此同时开始面临亏损，而2015年10月城市公立医院改革开始，县级公立医院的亏损开始加剧。根据淮价费（2015）91号文件要求，我院从2015年10月31日起执行《淮安市城市公立医院医药价格综合改革医疗服务价格执行表》，此次新价表侧重于调高了城市医院开展较多的4级手术的收费标准，降低了2、3级手术的收费标准，而县级公立医院的手术大多为2、3级手术，金湖县人民医院2016年四级手术项目占比16.87%，2017年手术项目占比21.28%，这无形中舍弃了县级公立医院的利益；另外，体现劳动价值的护理费的收费标准2014年县级公立医院改革时上调，2015年城市医院改革又下降了收费标准。
按照医改的精神财政补偿及调整医疗服务价格应弥补90%药品差价，就金湖县人民医院近两年的数据分析：2016年及2017年因药品零差价减少的收入分别为2857万元和2855万元，而调整医疗服务价格弥补的药品差价却不足50%，分别为1428万元和1420万元，财政药差补偿两年均为285万元，医院直接损失分别为1144万元和1150万元。
3.医院事业经费问题
2013年，金湖县人民医院人员经费支出为4937万元，财政事业经费补助为50万元。近几年国家多次上调工资，社会保障费支出随之增加，导致医院的人员经费成本遂年增长。到2017年，财政事业经费补助上调到60万元，比2013年增加20%，而我院人员经费支出增加到11273万元，同比增长128%，其中社保缴费支出增加4458万元，增长82%。历年来，财政事业经费补助占人员经费支出之比不足1%，虽有微弱的增加，但是增长的幅度远远达不到人员经费支出的增长比，医改前医院尚可通过药品差价来弥补经费的不足，但是在医改之后，财政补贴完全无法弥补取消药品差价带来的损失，财政支持医疗事业发展又从何谈起。
4.医院薪酬制度问题
随着医改的深入，公立医院现行工资制度已不能完全适应改革发展形势的要求。完善公立医院薪酬制度关系到医务人员的切身利益，关系到医改的成效。现阶段国家虽已提出公立医院薪酬制度改革，但并未能充分体现医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点，再加上长期以来受人事部门定编定岗政策的制约，造成县级公立医院人才招聘困难、现有人才流失现象严重，直接阻碍了医院的发展。
三、深化医改，改善县级公立医院存在问题的有效措施
1.进一步完善医保政策
病患出院在医院进行现场结报，使医院成为各种矛盾的主体。完善医保政策，使病患与医院的利益同时得到保障已成为迫在眉睫的问题。建议：制定日间手术病种收付制度，鼓励病患进行日间手术。如白内障、疝气等手术，将此类手术按日间手术病种结算，结算时免收起付标准，这样既能减轻患者负担，又能节约医保基金，同时还降低了医院的平均住院日指标；降低非正常性转诊的医保报销比例，严控跨地区就诊，积极推进分级诊疗。病患越过二级医院到三级医院就医，造成大医院人满为患，医疗总费用增加的同时报销总额随之也增加，而增加的报销金额最终也是由地方医院买单，因为医保基金总量是固定的，这对地方医院无疑形成了负担；实行医保放开，由医院托底。医保基金由医院托底管理，医院由被动变主动地节约医保基金，节约的医保基金医院可投入医院的发展，这样还可减轻当地的财政负担。
2.合理规范医疗服务收费
医疗服务收费标准的制定与现代医疗水平的发展不能做到及时同步：现行医疗服务收费标准为2015年版，建议卫生部门与物价部门紧密合作，及时更新增加新技术新项目的收费标准；医疗服务收费标准的制定要与医保报销目录相匹配：如医用便盆，医疗服务收费标准中无此项收费，而医保却在报销范围，医院不提供此项服务造成病患不便，提供了却无法收费；合理提高体现医务人员劳动价值的项目的收费标准：如诊疗费、麻醉手术费、护理费等，以减轻取消药品加成的损失；取消不合理的地区差异：手术项目收费标准存在苏南苏北的地区差异，同样的项目苏南收费标准高于苏北地区25%左右。提高了医疗服务收费，增加了医院的收益；另外，也会带来“看病贵”的问题。因此，医院也要加强对过度检查、过度治疗等现象的查处，维护医院的经济效益的同时，也要让老百姓真正体会到医改带来的实惠。 3.加大财政投入力度
2010年，金湖县人民医院按县政府规划异地新建，项目资金主要源自于自筹（银行贷款），1.8亿元土地置换资金财政支付了0.8亿元，至今尚欠1亿元。在该院精神病、传染病以及急救中心多年来的发展中，财政也没有任何投入。而该院2014年1月实行医改当年亏损1069万元，到2017年底未弥补亏损达4279万元。在配合医改的过程中，我院着手建立新生儿、孕产妇以及胸痛、脑卒中等救治中心，仍在期盼得到财政的支持。
4.医院建立有效的绩效考核方案
金湖县人民医院现行绩效考核方案以关键指标考核控制为重点、以综合质量评价为手段，实行医、护分开核算，彻底打破科室“小锅饭”现象，使医、护各自工作量能够及时准确量化，既充分调动了医护人员的工作积极性，也真正体现了“效率优先，兼顾公平，按劳计酬”的分配原则，同时鼓励引进新技术新项目，使医疗手段多样化，进一步提高病人满意度。经过努力，绩效薪酬管理已取得一些成效：全院药占比从42%下降至37.62%，平均住院日从9.8天下降至8.6天，医务人员收入有所增加。但随着公立医院改革的不断深入，该院将尝试新的绩效考核方案，重点涉及到医疗质量、护理质量、医德医风效能建设以及相关重点指标如药占比、平均住院日、人均出院费用、耗材比等，并通过值班补贴、加班补贴、夜班补贴等项目，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高的医务人员倾斜，客观评判医护的能力、水平、质量，形成新的竞争工作动力，以进一步提高醫护和医院的工作效率，促进医院的发展和综合服务的提升。
四、结论
由于医改前医院尚可依靠药品差价维持医院的发展，医改后依靠调整医疗服务价格及微薄的财政补贴完全不足以弥补药品零差价带来的损失，再加上不合理的医保政策，公立医院普遍出现逐年亏损。医院为维持运营及谋求发展，只有通过银行贷款来艰难维持，而银行贷款所产生的利息又加重了医院的负担。我们希望通过医院及全社会的努力，让医院回归到防病治病、让医务工作者能劳有所得、让患者能真正解决看病难看病贵，这样的结果应该才是全社会认可的改革。
参考文献：
[1]张黎明.如何做好新医改下的医院基层思想工作[J].现代国企研究，2017（18）：166.
[2]张壤玉.我国医疗改革的现状、问题及对策分析[J].赤峰学院学报， 2014（6）：153.
[3]翁铁慧.强基层转机制抓联动进一步推进上海综合医改省级试点工作[J].中国卫生资源， 2017，20（04）：285-286.