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【摘要】 目的 探计困难胆囊腹腔镜手术技巧与对策。方法 在全麻下对腹腔严重粘连；胆囊周围解剖困难；胆囊三角解剖困难；解剖变异等术中困难情况采取恰当合理的手术技巧与决策。结果 困难胆囊956例（占比16.43%），手术时间平均50-180min，术中出血30-350ml，中转开腹25例（2.61%），胆总管损伤2例（0.2%），右肝管电灼伤1例（0.1%），术后出血1例（0.1%），术后胆漏2例（0.2%）。全组无死亡病例。结论 提高防损伤意识，精细解剖，加强不同复杂情况处理技巧，合理手术策略是困难胆囊手术成功的关键因素。
【关键词】 胆囊结石；腹腔镜；困难胆囊；手术技巧
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.025 文章编号：1004-7484（2013）-08-4131-02
随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜器械的不断改进，既往认为是腹腔镜手术的相对禁忌症的手术逐渐成为手术适应症，如伴有腹腔广泛粘连、胆囊萎缩、冰冻三角的胆囊切除等手术的开展，均反应了腹腔镜技术的进步和成熟。我院从1999年10至2012年10月开展腹腔镜胆囊切除（LC）5820例，其中困难胆囊切除956例。因其腹腔粘连、胆囊游离困难、三角解剖不清、解剖变异等因素使手术难度增大。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院自1999年10月——2012年10月期间腹腔镜胆囊切除手术5820例，其中困难胆囊切除956例（16.43%）；男性510例，女性446例，年龄范围为16岁-78岁。术前急性、亚急性胆囊炎612例（其中包括慢性胆囊炎急性发作，占64.02%）；反复发作胆囊炎574例（占60.04%）；有中上腹部手术史98例（占10.25%）；结核性腹膜炎3例（占0.31%）；肝硬变合并胆囊结石8例（占0.84%）。
1.2 术中困难因素 根据术所见的困难情况与手术特点概括为四种不同类型：分别为腹腔严重粘连；胆囊周围解剖困难；胆囊三角解剖困难；肝门及三角解剖变异。其中包括：胆囊三角区水肿、质韧、冰冻三角解剖困难730例（占76.36%），胆囊与邻近脏器粘连例602（占62.97%），胆囊壁中重度充血、水肿、壁增厚412例（占43.10%），胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿，胆囊肿大与充满型胆囊结石268例（占28.03%），胆囊萎缩68例（占7.11%），左右肝肿大不对称致肝门旋转移位肝外胆管变异48例（占5.02%），血管变异72例（占7.53%）；Mirizzi综合征4例（占0.42%）困难因素少见单独出现，往往伴随多种因素同时存在。
2 技巧与策略
2.1 腹腔严重粘连 既往有中上腹手术史或有腹膜炎病史的胆囊结石患者，进腹需慎重，气腹针实验并不能都证明其进入了腹腔，也可能进入了肠管。所以最好的办法是开放法置入腹腔镜，或选择离粘连较远的位置进镜，进镜后观察腹腔粘连位置、范围、严重程度，确定其他穿刺孔的位置，先分离影响手术的粘连，但对术中常遇到的一些粘连致肠管成角或肠管直接粘连在原切口上，虽暂时还未形成肠梗阻，但笔者认为也有必要一并游离。若以前手术后发生切口感染、并发术后腹腔残余脓肿、广泛癌症清扫、腹壁切口疝、结核性腹膜炎等情况，提示腹腔粘连可能较重，術中分离困难，医生术前要有充分的思想准备。本组中有3例结核性腹膜炎病史LC手术成功，我们体会该类病人先选取剑突下切口直视下进入腹腔镜，利用腹腔镜身分离疏松粘连，在腹腔镜指引下作第二和第三穿刺孔，再逐步扩大手术野。
2.2 胆囊周围解剖困难 胆囊周围解剖困难多是因为反复胆囊炎发作，或急性胆囊炎症致胆囊与周围结构粘连，如胆囊与肠管；胆囊与网膜；胃十二指肠与肝门；肠管网膜与肝脏致肝下间隙封闭等情况。胆囊炎症急性期，其周围粘连多较疏松，易分离，但易出血，我们采用吸引器作钝性分离，沿肝下沿及胆囊壁边吸引边分离，视野较清楚，直至显露全部胆囊和肝门。对有慢性粘连的患者，常采用“四孔法”，一孔用于牵引胆囊或上抬肝脏，一孔用于牵拉或推移胆囊周围粘连组织，使粘连清晰可见，电刀易于切割，见粘连内有明显血管时需钳夹电凝后切断，最大限度避免周围结构损伤或出血。遇到周围粘连特别严重，分离极其困难的亚急性胆囊炎或慢性胆囊炎患者，粘连致密，解剖不清，渗血多，视野模糊，若强行分离极易造成副损伤，这类情况下须及时改变手术策略，中转开腹或改行胆囊部分或大部切除。
2.3 胆囊三角解剖困难 三角区明显水肿增厚、纤维化，失去了正常的解剖结构，解剖分离困难，试图分离可能出现难以控制的出血，盲目操作可能导致肝外胆管损伤，此时应当机立断改变手术方式，行胆囊大部切除，①切开胆囊取石。先放入取石袋，在十二指肠上缘垫纱布，目的是方便将胆囊切开后掉落的结石随时入袋，在胆囊壶腹部切开胆囊壁，吸尽其内容物，将其内的结石取出装入取石袋以防结石掉入腹腔。②在距胆囊肝床0.5cm处切除胆囊前壁，切缘止血。③电刀充分电凝胆囊后壁粘膜，达到止血与破坏其分泌功能。④以吸引器挤压三角区，确认胆囊管内无结石，吸尽胆汁及渗液，辨认胆囊管开口，对胆囊管开口我们采用腔内缝合封闭，注意胆囊管后壁不能太深；有人使用凝胶海绵+生物蛋白胶，因其增加成本，我们使用较少[1]。
2.4 肝门及三角解剖变异 包括胆囊管、血管变异，因各种原因左肝或右肝不对称肿大致肝门左旋或右旋。Hugh等[2]观察了100例LC胆囊动脉解剖，正常胆囊动脉占72%，变异胆囊动脉占28%。胆囊动脉多为单支，占50-70%，但临床上常会发现胆囊后支，或有多支，所以在分离胆囊动脉时要格外小心，在三角解剖时近肝处分离，薄层分离，淋巴结是胆囊动脉所在的重要标志，用分离钳将其间的组织分成细束，动作轻柔，电刀钩起的组织可清楚分辨；对多支胆囊动脉须逐一处理，伴随胆囊管行走的胆囊动脉可与胆囊动脉一并夹闭；方池华[3]报道伴随变异的右肝管走行的胆囊动脉，最后进入肝脏，笔者也曾遇到1例，因当时未发现而损伤出血，缝扎止血成功；临床上常发现三角区血管高度疑似胆囊动脉，但顺血管解剖后，血管在胆囊窝后壁进入肝脏，极易损伤。临床常见胆囊管变异[4]，损伤后危害更大，特别是胆囊管汇入右肝管或右侧副肝管时容易损伤，对胆囊三角区有条索样组织不能随便切断，各管道来源不清时，行胆囊逆行切除，清楚显示各管道进入胆囊后才能切断；胆囊管过长，汇入胆总管部位低，胆囊管与胆总管可能共用管壁，此时不要求一定要在低位切断，只须排出胆囊管内无结石即可。肝门结构因各种原因可能向左外或右内旋转，镜下结构与平时常见影像有差别，若采用常规部位穿刺口，会给术中操作带来困难，进镜后若发现肝门结构较严重的旋转，则须变换体位及穿刺口位置，如肝门向左旋，须将床稍右倾或不倾的头高脚低位，剑突下及右肋缘下穿刺口须向左移，方便操作。
3 结 果
困难胆囊956例（占比16.43%），手术时间平均50-180min，术中出血30-350ml，中转开腹25例（2.61%），胆总管损伤2例（0.2%），右肝管电灼伤1例（0.1%），术后出血1例（0.1%），术后胆漏2例（0.2%）。全组无死亡病例。
4 讨 论
腹腔镜技术的开展不仅是外科技术的革命，更以之为代表的微创理念深入人心，各专业腔镜手术范围不断扩展。但因其与传统手术技术有非常大的区别，外科医生须经过较长时间，一定量的病例，技术才会逐渐成熟，才能合理运用镜下手术技巧。
术中充分估计手术难度，及时中转开腹。但以下两种情况需要引起重视：①遇到困难马上开腹，而不去作进一步努力，其结果是腔镜技术水平永远在低层次循环而得不到应有的提高，其实很多时候看似很难，但努力后也有柳暗花明的时候，在25例中转开腹病例中早期病例比重较大，后期主要是Mirizzi综合征和不能控制的出血病例。②术中需根据情况及时作手术方案的调整。术中应合理运用胆囊完整切除、胆囊大部切除、中转开腹几种术式，应及时对困难情况作出准确评估，及时调整手术方案，缩短手术时间，避免损伤。提高防损伤意识，精细解剖，加强不同复杂情况处理技巧，合理手术策略是困难胆囊手术成功的关键。
参考文献
[1] 郑成竹，刘洪涛.复杂腹腔镜胆囊切除术[A].郑成竹，主编.微创普通外科全真手术[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：19-20.
[2] Hugh TB，Kelly MD，Li B.Laparoscopic anatomy of the cystic artery[J].Am J Surg，1992，163：593.
[3] 方驰华，杨继震，等.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术[J].中华外科杂志，1999，37（7）：445-445.
[4] 吴云华，刘志苏，等.胆囊管解剖变异的诊断及其临床意义[J].临床外科杂志，2005，13（2）：98-100.
【关键词】 胆囊结石；腹腔镜；困难胆囊；手术技巧
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.025 文章编号：1004-7484（2013）-08-4131-02
随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜器械的不断改进，既往认为是腹腔镜手术的相对禁忌症的手术逐渐成为手术适应症，如伴有腹腔广泛粘连、胆囊萎缩、冰冻三角的胆囊切除等手术的开展，均反应了腹腔镜技术的进步和成熟。我院从1999年10至2012年10月开展腹腔镜胆囊切除（LC）5820例，其中困难胆囊切除956例。因其腹腔粘连、胆囊游离困难、三角解剖不清、解剖变异等因素使手术难度增大。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院自1999年10月——2012年10月期间腹腔镜胆囊切除手术5820例，其中困难胆囊切除956例（16.43%）；男性510例，女性446例，年龄范围为16岁-78岁。术前急性、亚急性胆囊炎612例（其中包括慢性胆囊炎急性发作，占64.02%）；反复发作胆囊炎574例（占60.04%）；有中上腹部手术史98例（占10.25%）；结核性腹膜炎3例（占0.31%）；肝硬变合并胆囊结石8例（占0.84%）。
1.2 术中困难因素 根据术所见的困难情况与手术特点概括为四种不同类型：分别为腹腔严重粘连；胆囊周围解剖困难；胆囊三角解剖困难；肝门及三角解剖变异。其中包括：胆囊三角区水肿、质韧、冰冻三角解剖困难730例（占76.36%），胆囊与邻近脏器粘连例602（占62.97%），胆囊壁中重度充血、水肿、壁增厚412例（占43.10%），胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿，胆囊肿大与充满型胆囊结石268例（占28.03%），胆囊萎缩68例（占7.11%），左右肝肿大不对称致肝门旋转移位肝外胆管变异48例（占5.02%），血管变异72例（占7.53%）；Mirizzi综合征4例（占0.42%）困难因素少见单独出现，往往伴随多种因素同时存在。
2 技巧与策略
2.1 腹腔严重粘连 既往有中上腹手术史或有腹膜炎病史的胆囊结石患者，进腹需慎重，气腹针实验并不能都证明其进入了腹腔，也可能进入了肠管。所以最好的办法是开放法置入腹腔镜，或选择离粘连较远的位置进镜，进镜后观察腹腔粘连位置、范围、严重程度，确定其他穿刺孔的位置，先分离影响手术的粘连，但对术中常遇到的一些粘连致肠管成角或肠管直接粘连在原切口上，虽暂时还未形成肠梗阻，但笔者认为也有必要一并游离。若以前手术后发生切口感染、并发术后腹腔残余脓肿、广泛癌症清扫、腹壁切口疝、结核性腹膜炎等情况，提示腹腔粘连可能较重，術中分离困难，医生术前要有充分的思想准备。本组中有3例结核性腹膜炎病史LC手术成功，我们体会该类病人先选取剑突下切口直视下进入腹腔镜，利用腹腔镜身分离疏松粘连，在腹腔镜指引下作第二和第三穿刺孔，再逐步扩大手术野。
2.2 胆囊周围解剖困难 胆囊周围解剖困难多是因为反复胆囊炎发作，或急性胆囊炎症致胆囊与周围结构粘连，如胆囊与肠管；胆囊与网膜；胃十二指肠与肝门；肠管网膜与肝脏致肝下间隙封闭等情况。胆囊炎症急性期，其周围粘连多较疏松，易分离，但易出血，我们采用吸引器作钝性分离，沿肝下沿及胆囊壁边吸引边分离，视野较清楚，直至显露全部胆囊和肝门。对有慢性粘连的患者，常采用“四孔法”，一孔用于牵引胆囊或上抬肝脏，一孔用于牵拉或推移胆囊周围粘连组织，使粘连清晰可见，电刀易于切割，见粘连内有明显血管时需钳夹电凝后切断，最大限度避免周围结构损伤或出血。遇到周围粘连特别严重，分离极其困难的亚急性胆囊炎或慢性胆囊炎患者，粘连致密，解剖不清，渗血多，视野模糊，若强行分离极易造成副损伤，这类情况下须及时改变手术策略，中转开腹或改行胆囊部分或大部切除。
2.3 胆囊三角解剖困难 三角区明显水肿增厚、纤维化，失去了正常的解剖结构，解剖分离困难，试图分离可能出现难以控制的出血，盲目操作可能导致肝外胆管损伤，此时应当机立断改变手术方式，行胆囊大部切除，①切开胆囊取石。先放入取石袋，在十二指肠上缘垫纱布，目的是方便将胆囊切开后掉落的结石随时入袋，在胆囊壶腹部切开胆囊壁，吸尽其内容物，将其内的结石取出装入取石袋以防结石掉入腹腔。②在距胆囊肝床0.5cm处切除胆囊前壁，切缘止血。③电刀充分电凝胆囊后壁粘膜，达到止血与破坏其分泌功能。④以吸引器挤压三角区，确认胆囊管内无结石，吸尽胆汁及渗液，辨认胆囊管开口，对胆囊管开口我们采用腔内缝合封闭，注意胆囊管后壁不能太深；有人使用凝胶海绵+生物蛋白胶，因其增加成本，我们使用较少[1]。
2.4 肝门及三角解剖变异 包括胆囊管、血管变异，因各种原因左肝或右肝不对称肿大致肝门左旋或右旋。Hugh等[2]观察了100例LC胆囊动脉解剖，正常胆囊动脉占72%，变异胆囊动脉占28%。胆囊动脉多为单支，占50-70%，但临床上常会发现胆囊后支，或有多支，所以在分离胆囊动脉时要格外小心，在三角解剖时近肝处分离，薄层分离，淋巴结是胆囊动脉所在的重要标志，用分离钳将其间的组织分成细束，动作轻柔，电刀钩起的组织可清楚分辨；对多支胆囊动脉须逐一处理，伴随胆囊管行走的胆囊动脉可与胆囊动脉一并夹闭；方池华[3]报道伴随变异的右肝管走行的胆囊动脉，最后进入肝脏，笔者也曾遇到1例，因当时未发现而损伤出血，缝扎止血成功；临床上常发现三角区血管高度疑似胆囊动脉，但顺血管解剖后，血管在胆囊窝后壁进入肝脏，极易损伤。临床常见胆囊管变异[4]，损伤后危害更大，特别是胆囊管汇入右肝管或右侧副肝管时容易损伤，对胆囊三角区有条索样组织不能随便切断，各管道来源不清时，行胆囊逆行切除，清楚显示各管道进入胆囊后才能切断；胆囊管过长，汇入胆总管部位低，胆囊管与胆总管可能共用管壁，此时不要求一定要在低位切断，只须排出胆囊管内无结石即可。肝门结构因各种原因可能向左外或右内旋转，镜下结构与平时常见影像有差别，若采用常规部位穿刺口，会给术中操作带来困难，进镜后若发现肝门结构较严重的旋转，则须变换体位及穿刺口位置，如肝门向左旋，须将床稍右倾或不倾的头高脚低位，剑突下及右肋缘下穿刺口须向左移，方便操作。
3 结 果
困难胆囊956例（占比16.43%），手术时间平均50-180min，术中出血30-350ml，中转开腹25例（2.61%），胆总管损伤2例（0.2%），右肝管电灼伤1例（0.1%），术后出血1例（0.1%），术后胆漏2例（0.2%）。全组无死亡病例。
4 讨 论
腹腔镜技术的开展不仅是外科技术的革命，更以之为代表的微创理念深入人心，各专业腔镜手术范围不断扩展。但因其与传统手术技术有非常大的区别，外科医生须经过较长时间，一定量的病例，技术才会逐渐成熟，才能合理运用镜下手术技巧。
术中充分估计手术难度，及时中转开腹。但以下两种情况需要引起重视：①遇到困难马上开腹，而不去作进一步努力，其结果是腔镜技术水平永远在低层次循环而得不到应有的提高，其实很多时候看似很难，但努力后也有柳暗花明的时候，在25例中转开腹病例中早期病例比重较大，后期主要是Mirizzi综合征和不能控制的出血病例。②术中需根据情况及时作手术方案的调整。术中应合理运用胆囊完整切除、胆囊大部切除、中转开腹几种术式，应及时对困难情况作出准确评估，及时调整手术方案，缩短手术时间，避免损伤。提高防损伤意识，精细解剖，加强不同复杂情况处理技巧，合理手术策略是困难胆囊手术成功的关键。
参考文献
[1] 郑成竹，刘洪涛.复杂腹腔镜胆囊切除术[A].郑成竹，主编.微创普通外科全真手术[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：19-20.
[2] Hugh TB，Kelly MD，Li B.Laparoscopic anatomy of the cystic artery[J].Am J Surg，1992，163：593.
[3] 方驰华，杨继震，等.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术[J].中华外科杂志，1999，37（7）：445-445.
[4] 吴云华，刘志苏，等.胆囊管解剖变异的诊断及其临床意义[J].临床外科杂志，2005，13（2）：98-100.