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对本院2015年5月到2016年5月23例护理不良事件的发生类型进行了总结，主要包括导管脱落，差错，坠床跌倒，压疮，液体外渗等，并分析了相关原因，主要与年轻护士评估不到位，制度落实及技术规范执行不到位，护士长管理不严格有关。只有加强安全风险管理，落实核心制度，改进工作流程，强化低年资护士的培训，护士长多外出培训学习，加强管理力度，是减少护理不良事件发生的根本途径。