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[摘要] 目的 观察腹腔镜手术联合中西药治疗子宫内膜异位症（EM）的临床疗效。 方法 将82例EM腹腔镜术后患者随机分为两组，对照组41例口服米非司酮，观察组41例则在对照组基础上加用中药，并比较两组疗效。 结果 观察组总有效率为97.56%，明显高于对照组的78.05%，差异有统计学意义（P<0.05），观察组停药后排卵、月经恢复时间及1年内可累计妊娠率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组的体重增加、阴道干涩、阴道点滴出血、转氨酶升高、关节酸痛及痤疮发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜联合中西药治疗EM患者疗效确切，安全可靠，不良反应少。
[关键词] 子宫内膜异位症；腹腔镜；米非司酮；中药
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-41-03
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）表现为慢性盆腔痛、痛经和不孕，是一种具有侵袭性的激素依赖性疾病及免疫性疾病，破坏周围组织和远处转移等类似恶性肿瘤的特点，是育龄期妇女常见的一种良性疾病，是指异位子宫腔被覆黏膜以外的盆腔腹膜及盆腔内生殖器的病变[1]。EM完全难以治愈，容易发生异位种植，远处转移，并在卵巢激素的作用下发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，最常见的症状为性交痛、不孕、盆腔疼痛、盆腔包块、月经失调等，并呈进行性加重[2]。由于病变广泛，形态多样，又常引起盆腔痛及不孕症，严重影响了生育年龄妇女的生活和生存质量[3]。目前手术治疗EM是较为常见的治疗方法之一，腹腔镜手术在现代领域被称为“保存生命质量的手术”，不影响输卵管功能，使女性受孕的机会大大增加。具有损伤小、出血少、腹壁瘢痕小、术后盆腔粘连少、住院时间短、手术安全、恢复快、可使诊断与治疗同步进行等优点[4]。本研究采用腹腔镜手术联合中西药治疗子宫内膜异位症41例，疗效较为理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2012年1月期间在本院就诊的EM患者82例，均符合：（1）夫妻性生活正常未采取相应避孕方法且1年没有受孕；（2）基础体温双相、具有正常月经和排卵周期；（3）经妇科检查双侧输卵管通畅；（4）在同期丈夫精液检查都在正常范围之内[5]。根据美国生育学会修订的EM分期标准（r-AFS）进行分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。所有患者均有下腹部疼痛、性交痛、痛经史、月经异常、不孕等。并随机分为两组，观察组41例，年龄18～45岁，平均（31.8±5.3）岁，体重47～63 kg，平均（54.8±5.3）kg，孕产次1～4次，平均（2.2±0.6）次，病程6个月～10年，平均（4.5±3.1）年，合并不孕者15例。对照组41例，年龄18～48岁，平均（32.2±5.7）岁，体重48～62 kg，平均（54.3±5.5）kg，孕产次1～4次，平均
（2.1±0.7）次，病程6个月～12年，平均（4.8±3.2）年，合并不孕者16例。两组患者年龄、病情及手术方式等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均于非经期入院后经妇科检查和B超检查，合并不孕者于月经干净3 d后入院，无腹腔镜手术禁忌证，两组患者均行腹腔镜手术，术前行相关术前准备。患者取头低臀高倾斜30°，气管插管下全麻建立人工气腹（压力维持在12～14 mm Hg），患者取膀胱截石位，取脐窝为穿刺孔，麦氏点及左侧相同位置各取一操作孔进行置入观察镜头及操作器械，术中检查肝脏、腹膜、子宫、附件等组织，并行临床明确分期，根据不同情况采取盆腔粘连松解术、卵巢囊肿剔除术、存在不孕的患者行输卵管修复整形造口术等，基本恢复盆腔解剖结构。术毕均用大量5%葡萄糖注射液冲洗盆腔直至灌洗液清亮为止并抗感染3～5 d。
1.2.2 药物治疗方法 两组患者均于腹腔镜手术治疗后第1次月经来潮第1天开始给予用药。对照组口服米非司酮（北京紫竹药业有限公司，H20050395）12.5 mg/d，1次/d。观察组则在对照组的基础上，以“活血化瘀”辨证施治为主要方法加用中药。（1）经前期及行经期：月经来潮前3～5 d至行经期间，属于肝郁气滞型，治以行气活血化瘀、理气止痛，给予自拟活血止痛汤。方药组成：穿心莲15 g、制香附10 g、丹参12 g、桃仁10 g、海藻20 g、花蕊石15 g、炒当归10 g、鳖甲10 g、赤芍10 g、元胡10 g、乳香9 g、延胡索12 g、桂枝15 g、川牛膝10 g、红藤30 g、生蒲黄（包煎）10 g、血竭3 g。（2）经后期：月经干净后，属于瘀热内阻型，治以化瘀消癥、清热散结，给予自拟散结消癥方。方药组成：黄连5 g、桃仁15 g、丹参15 g、莪术10 g、党参15 g、五灵脂10 g、制鳖甲15 g、赤芍15 g、夏枯草15 g、牛膝10 g、水蛭2 g、蒲黄10 g、当归15 g、杜仲15 g、淫羊藿20 g、丹皮15 g、三棱10 g、肉桂10 g。每日1剂，水煎服，两组12周为1个疗程，共用2个疗程，术后随访0.5～2.0年，每4周到门诊复查妇科检查、B超检查、痛经缓解情况、血清CA125水平及肝肾功能情况1次，还要给予相应的性生活指导。
1.3 疗效标准
临床痊愈：痛经、非经期腹痛、性交痛症状和盆腔包块等局部体征全部消失；显效：痛经、非经期腹痛、性交痛症状基本消失，盆腔包块消失或明显缩小；有效：痛经、非经期腹痛、性交痛临床症状减轻，盆腔包块缩小或未发现，停药3个月内症状不加重；无效：痛经、非经期腹痛、性交痛症状和盆腔包块等局部体征无改善或局部病变有加重趋势的现象[6]。
1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效的比较
治疗后观察组总有效率为97.56%，对照组为78.05%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗后排卵恢复时间、月经恢复时间及1年内累计妊娠率比较
观察组治疗后排卵恢复时间、月经恢复时间明显低于对照组（均P<0.05），而1年内累计妊娠率明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者不良反应的比较
观察组的体重增加、阴道干涩、阴道点滴出血、转氨酶升高、关节酸痛及痤疮发生率均明显低于对照组（均P<0.05）。见表3。
3 讨论
子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，造成不孕的原因有多种因素，首先异位病灶本身就是一种影响卵巢储备功能下降的疾病，影响受精和着床，其侵袭、转移的能力类似于恶性肿瘤，异位的内膜组织常侵犯到卵巢组织，使卵巢组织及其功能受不同程度的影响，导致子宫内膜容受性降低，患者不能够正常排卵；异位病灶直接将会造成生殖系统的增生、浸润、扩散、粘连，使盆腔内部器官解剖结构改变，导致不能顺利受孕[7-8]。
腹腔镜技术是一种微创手术，它使医生可以清晰地看到盆腔及腹腔内的组织和脏器情况，全面观察病灶的变化，可以迅速明确诊断，术野清楚，容易发现微小病灶，利于手术的彻底性，能够更加彻底清除病灶。EM易浸润及复发，患者年龄较小很渴望对生育、卵巢功能进行保留，术式大部分是保守性非根治手术。所以，对术后应用药物辅助治疗显得尤为重要，术后继续进行药物治疗可抑制手术未能涉及微小病灶，加速异位病灶残余部萎缩、坏死，降低复发率[9]。对行保守性手术患者联合药物治疗是控制复发并加强手术提高疗效的重要方法。
米非司酮又称Ru486，是一种抗孕酮的甾体新型抗孕激素药物，并无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，可抑制下丘脑垂体功能，致使孕激素呈低水平，具有抑制排卵，诱发黄体溶解，且与孕激素受体PR结合阻断激素发挥生理作用，并对下丘脑-垂体-卵巢-子宫均有作用，可直接作用于异位内膜，抑制其增生及分化，减少其生长潜能，能够最终致使异位内膜发育阻滞、萎缩、变性、坏死，彻底缓解痛经，减少病灶。90年代后期米非司酮开始用于治疗子宫内膜异位症，具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用，其疗效显著，安全、有效、应用方便、副作用小，是一种较为理想治疗方法。
子宫内膜异位症属中医学“痛经”“不孕”“月经失调”、“癓瘕”等范畴，多由外邪入侵、情志内伤、体质差异、饮食起居或手术损伤等原因导致机体脏腑功能失调，冲任损伤，胞宫藏泻失司，气血失和，血液离经，瘀血内生，阻滞络脉，留结于胞宫冲任而为病[10]。因本病的最直接症状是进行性加重的经期腹痛，根据“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，在经期治以活血化瘀止痛为主，治标为先；非经期治以补肾调经为主，治本为先，可使痛经缓解，调节卵巢功能，促进卵泡发育、成熟、排出，直至受孕[11]。
本组研究结果提示，腹腔镜术后联合中西药物治疗EM患者，治疗后观察组总有效率为97.56%，对照组为78.05%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后排卵恢复时间、月经恢复时间明显低于对照组（P<0.05），而1年内累计妊娠率明显高于对照组（P<0.05）；观察组患者治疗后在体重增加、阴道干涩、阴道点滴出血、转氨酶升高、关节酸痛及痤疮并发症发生率方面均明显低于对照组（P<0.05）。总之，腹腔镜联合中西药治疗EM患者疗效确切，安全可靠，不良反应少，值得临床大力推广应用。
[参考文献]
[1] 张春华，赖影，梁雪锋，等.腹腔镜手术联合中西药治疗子宫内膜异位症的疗效观察[J].中国医药导报，2011，8（36）：97-99.
[2] 孙荣萍.中药口服配合灌肠治疗子宫内膜异位症23例[J].国医论坛，2012，27（5）：27.
[3] 郭丽娜，李芬，栾继红，等.中西医结合治疗子宫内膜异位症合并不孕36例疗效观察[J].河北中医，2012，34（7）：1024-1025.
[4] 罗胜田，尹艳英，李娜.腹腔镜联合药物对子宫内膜异位症患者手术前后IFN-r/IL-4的影响机制研究[J].中国医药导报，2012，9（21）：53-54，59.
[5] 李伟玲，杨慧云.腹腔镜配合药物治疗子宫内膜异位症疗效分析[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（1）：57-58.
[6] 中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准[J].中西医结合杂志，1991，11（6）：376-379.
[7] Matalliotakis IM，Vassiliadis S，Goumenou AG，et al.Soluble-intercellular adhesion molecule-1 levels in the serum of endometriosis patients appear to be independent of medical treatment[J].J Reprod Immunol，2001，51（1）：9.
[8] 张慧珍.益气化瘀法治疗子宫内膜异位症38例[J].光明中医，2010，25（9）：1633.
[9] Dioufa N，Kassi E.Atypical induction of the unfolded protein response by mifepristone[J].Endocrine，2010，38（2）：167-73.
[10] 张沁舒，方毅，陈蓉.子宫内膜异位症的中医内治法研究进展[J].四川中医，2012，30（5）：124-126.
[11] 顾舟霞，张萍青.辨治子宫内膜异位症不孕临床经验[J].浙江中医杂志，2012，47（8）：598.
（收稿日期：2013-04-23）
[关键词] 子宫内膜异位症；腹腔镜；米非司酮；中药
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-41-03
子宫内膜异位症（endometriosis，EM）表现为慢性盆腔痛、痛经和不孕，是一种具有侵袭性的激素依赖性疾病及免疫性疾病，破坏周围组织和远处转移等类似恶性肿瘤的特点，是育龄期妇女常见的一种良性疾病，是指异位子宫腔被覆黏膜以外的盆腔腹膜及盆腔内生殖器的病变[1]。EM完全难以治愈，容易发生异位种植，远处转移，并在卵巢激素的作用下发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，最常见的症状为性交痛、不孕、盆腔疼痛、盆腔包块、月经失调等，并呈进行性加重[2]。由于病变广泛，形态多样，又常引起盆腔痛及不孕症，严重影响了生育年龄妇女的生活和生存质量[3]。目前手术治疗EM是较为常见的治疗方法之一，腹腔镜手术在现代领域被称为“保存生命质量的手术”，不影响输卵管功能，使女性受孕的机会大大增加。具有损伤小、出血少、腹壁瘢痕小、术后盆腔粘连少、住院时间短、手术安全、恢复快、可使诊断与治疗同步进行等优点[4]。本研究采用腹腔镜手术联合中西药治疗子宫内膜异位症41例，疗效较为理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2012年1月期间在本院就诊的EM患者82例，均符合：（1）夫妻性生活正常未采取相应避孕方法且1年没有受孕；（2）基础体温双相、具有正常月经和排卵周期；（3）经妇科检查双侧输卵管通畅；（4）在同期丈夫精液检查都在正常范围之内[5]。根据美国生育学会修订的EM分期标准（r-AFS）进行分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期35例，Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。所有患者均有下腹部疼痛、性交痛、痛经史、月经异常、不孕等。并随机分为两组，观察组41例，年龄18～45岁，平均（31.8±5.3）岁，体重47～63 kg，平均（54.8±5.3）kg，孕产次1～4次，平均（2.2±0.6）次，病程6个月～10年，平均（4.5±3.1）年，合并不孕者15例。对照组41例，年龄18～48岁，平均（32.2±5.7）岁，体重48～62 kg，平均（54.3±5.5）kg，孕产次1～4次，平均
（2.1±0.7）次，病程6个月～12年，平均（4.8±3.2）年，合并不孕者16例。两组患者年龄、病情及手术方式等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均于非经期入院后经妇科检查和B超检查，合并不孕者于月经干净3 d后入院，无腹腔镜手术禁忌证，两组患者均行腹腔镜手术，术前行相关术前准备。患者取头低臀高倾斜30°，气管插管下全麻建立人工气腹（压力维持在12～14 mm Hg），患者取膀胱截石位，取脐窝为穿刺孔，麦氏点及左侧相同位置各取一操作孔进行置入观察镜头及操作器械，术中检查肝脏、腹膜、子宫、附件等组织，并行临床明确分期，根据不同情况采取盆腔粘连松解术、卵巢囊肿剔除术、存在不孕的患者行输卵管修复整形造口术等，基本恢复盆腔解剖结构。术毕均用大量5%葡萄糖注射液冲洗盆腔直至灌洗液清亮为止并抗感染3～5 d。
1.2.2 药物治疗方法 两组患者均于腹腔镜手术治疗后第1次月经来潮第1天开始给予用药。对照组口服米非司酮（北京紫竹药业有限公司，H20050395）12.5 mg/d，1次/d。观察组则在对照组的基础上，以“活血化瘀”辨证施治为主要方法加用中药。（1）经前期及行经期：月经来潮前3～5 d至行经期间，属于肝郁气滞型，治以行气活血化瘀、理气止痛，给予自拟活血止痛汤。方药组成：穿心莲15 g、制香附10 g、丹参12 g、桃仁10 g、海藻20 g、花蕊石15 g、炒当归10 g、鳖甲10 g、赤芍10 g、元胡10 g、乳香9 g、延胡索12 g、桂枝15 g、川牛膝10 g、红藤30 g、生蒲黄（包煎）10 g、血竭3 g。（2）经后期：月经干净后，属于瘀热内阻型，治以化瘀消癥、清热散结，给予自拟散结消癥方。方药组成：黄连5 g、桃仁15 g、丹参15 g、莪术10 g、党参15 g、五灵脂10 g、制鳖甲15 g、赤芍15 g、夏枯草15 g、牛膝10 g、水蛭2 g、蒲黄10 g、当归15 g、杜仲15 g、淫羊藿20 g、丹皮15 g、三棱10 g、肉桂10 g。每日1剂，水煎服，两组12周为1个疗程，共用2个疗程，术后随访0.5～2.0年，每4周到门诊复查妇科检查、B超检查、痛经缓解情况、血清CA125水平及肝肾功能情况1次，还要给予相应的性生活指导。
1.3 疗效标准
临床痊愈：痛经、非经期腹痛、性交痛症状和盆腔包块等局部体征全部消失；显效：痛经、非经期腹痛、性交痛症状基本消失，盆腔包块消失或明显缩小；有效：痛经、非经期腹痛、性交痛临床症状减轻，盆腔包块缩小或未发现，停药3个月内症状不加重；无效：痛经、非经期腹痛、性交痛症状和盆腔包块等局部体征无改善或局部病变有加重趋势的现象[6]。
1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效的比较
治疗后观察组总有效率为97.56%，对照组为78.05%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗后排卵恢复时间、月经恢复时间及1年内累计妊娠率比较
观察组治疗后排卵恢复时间、月经恢复时间明显低于对照组（均P<0.05），而1年内累计妊娠率明显高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者不良反应的比较
观察组的体重增加、阴道干涩、阴道点滴出血、转氨酶升高、关节酸痛及痤疮发生率均明显低于对照组（均P<0.05）。见表3。
3 讨论
子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，造成不孕的原因有多种因素，首先异位病灶本身就是一种影响卵巢储备功能下降的疾病，影响受精和着床，其侵袭、转移的能力类似于恶性肿瘤，异位的内膜组织常侵犯到卵巢组织，使卵巢组织及其功能受不同程度的影响，导致子宫内膜容受性降低，患者不能够正常排卵；异位病灶直接将会造成生殖系统的增生、浸润、扩散、粘连，使盆腔内部器官解剖结构改变，导致不能顺利受孕[7-8]。
腹腔镜技术是一种微创手术，它使医生可以清晰地看到盆腔及腹腔内的组织和脏器情况，全面观察病灶的变化，可以迅速明确诊断，术野清楚，容易发现微小病灶，利于手术的彻底性，能够更加彻底清除病灶。EM易浸润及复发，患者年龄较小很渴望对生育、卵巢功能进行保留，术式大部分是保守性非根治手术。所以，对术后应用药物辅助治疗显得尤为重要，术后继续进行药物治疗可抑制手术未能涉及微小病灶，加速异位病灶残余部萎缩、坏死，降低复发率[9]。对行保守性手术患者联合药物治疗是控制复发并加强手术提高疗效的重要方法。
米非司酮又称Ru486，是一种抗孕酮的甾体新型抗孕激素药物，并无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，可抑制下丘脑垂体功能，致使孕激素呈低水平，具有抑制排卵，诱发黄体溶解，且与孕激素受体PR结合阻断激素发挥生理作用，并对下丘脑-垂体-卵巢-子宫均有作用，可直接作用于异位内膜，抑制其增生及分化，减少其生长潜能，能够最终致使异位内膜发育阻滞、萎缩、变性、坏死，彻底缓解痛经，减少病灶。90年代后期米非司酮开始用于治疗子宫内膜异位症，具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用，其疗效显著，安全、有效、应用方便、副作用小，是一种较为理想治疗方法。
子宫内膜异位症属中医学“痛经”“不孕”“月经失调”、“癓瘕”等范畴，多由外邪入侵、情志内伤、体质差异、饮食起居或手术损伤等原因导致机体脏腑功能失调，冲任损伤，胞宫藏泻失司，气血失和，血液离经，瘀血内生，阻滞络脉，留结于胞宫冲任而为病[10]。因本病的最直接症状是进行性加重的经期腹痛，根据“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，在经期治以活血化瘀止痛为主，治标为先；非经期治以补肾调经为主，治本为先，可使痛经缓解，调节卵巢功能，促进卵泡发育、成熟、排出，直至受孕[11]。
本组研究结果提示，腹腔镜术后联合中西药物治疗EM患者，治疗后观察组总有效率为97.56%，对照组为78.05%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后排卵恢复时间、月经恢复时间明显低于对照组（P<0.05），而1年内累计妊娠率明显高于对照组（P<0.05）；观察组患者治疗后在体重增加、阴道干涩、阴道点滴出血、转氨酶升高、关节酸痛及痤疮并发症发生率方面均明显低于对照组（P<0.05）。总之，腹腔镜联合中西药治疗EM患者疗效确切，安全可靠，不良反应少，值得临床大力推广应用。
[参考文献]
[1] 张春华，赖影，梁雪锋，等.腹腔镜手术联合中西药治疗子宫内膜异位症的疗效观察[J].中国医药导报，2011，8（36）：97-99.
[2] 孙荣萍.中药口服配合灌肠治疗子宫内膜异位症23例[J].国医论坛，2012，27（5）：27.
[3] 郭丽娜，李芬，栾继红，等.中西医结合治疗子宫内膜异位症合并不孕36例疗效观察[J].河北中医，2012，34（7）：1024-1025.
[4] 罗胜田，尹艳英，李娜.腹腔镜联合药物对子宫内膜异位症患者手术前后IFN-r/IL-4的影响机制研究[J].中国医药导报，2012，9（21）：53-54，59.
[5] 李伟玲，杨慧云.腹腔镜配合药物治疗子宫内膜异位症疗效分析[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（1）：57-58.
[6] 中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准[J].中西医结合杂志，1991，11（6）：376-379.
[7] Matalliotakis IM，Vassiliadis S，Goumenou AG，et al.Soluble-intercellular adhesion molecule-1 levels in the serum of endometriosis patients appear to be independent of medical treatment[J].J Reprod Immunol，2001，51（1）：9.
[8] 张慧珍.益气化瘀法治疗子宫内膜异位症38例[J].光明中医，2010，25（9）：1633.
[9] Dioufa N，Kassi E.Atypical induction of the unfolded protein response by mifepristone[J].Endocrine，2010，38（2）：167-73.
[10] 张沁舒，方毅，陈蓉.子宫内膜异位症的中医内治法研究进展[J].四川中医，2012，30（5）：124-126.
[11] 顾舟霞，张萍青.辨治子宫内膜异位症不孕临床经验[J].浙江中医杂志，2012，47（8）：598.
（收稿日期：2013-04-23）