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摘 要 随着我国经济结构调整速度的加快，医疗卫生事业呈现出许多新特点，医患关系日益紧张以及医患纠纷数量的不断上升使得患者知情同意权逐渐得到社会和公众的关注。医生告知义务的履行是患者知情同意权实现的前提和基础，本文从现实案例出发，以保护患者知情同意权为视角，对医生告知义务的判断标准和内容进行探讨，以期对法律完善和临床实践提供一些建议。
关键词 告知义务 判断标准 知情同意权
作者简介：贵立义，大连理工大学人文学部教授，研究方向：民商法；丁奕竹，大连理工大学人文学部2012级民商法学专业在读研究生。
中图分类号：D920.5 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）03-074-03
案例：郑女士因左耳不适到重庆某医院就诊，医生诊断后决定为其进行左耳鼓式探查术。手术过程中医生发现郑女士的病情和先前设想存在很大偏差，其自身状况不宜使用原定手术方案，于是临时决定改行左耳乳突根治手术，但术后郑女士左侧嘴角歪斜。
郑女士及其家人认为医院未经本人及家属同意，擅自改变手术方案，并且未告知乳突根治术容易损伤面部神经导致面瘫的可能，侵犯了患者的知情同意权，应当承担相应的侵权责任。而医院方面则认为，医生在手术中拥有随时处断权，可以根据患者的实际病情确定更加合理的手术方案，对于郑女士的情况，变更后的手术方案更具合理性，即使医生完全履行了告知义务，医疗结果也完全相同。
据中国社会科学院发布的《中国医药卫生体制改革报告》显示，仅2002年到2012年这10年，全国医疗纠纷案件就增长了10倍，医生不履行或者不完全履行告知义务引发的纠纷在医患纠纷中占有很高的比例。上述案例正是因为医生告知义务的不充分履行引发的纠纷。
在传统医患关系中，医生在对患者的整个医疗过程中具有绝对的权威，而由于医疗知识的复杂性和专业性使得患者信息获取和理解不畅，在医疗过程中导致了患者所掌握的信息和医方不对称。随着人权运动的兴起，患者的权利意识逐渐觉醒，加之医患关系被逐渐物化，医患关系从传统的家长主义模式到现阶段共同参与的对等模式的变迁，患者追求其弱者地位的改善，期望对自己的生命健康进行自主选择和决定，患者知情同意权的保护越来越受到重视。
患者知情同意权是指在一般临床医疗行为过程中，医方将与医疗行为相关的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案和费用等医疗实质信息告知患者，患者进行充分理解和思考后做出的是否接收治疗的决定。
患者知情是患者同意的前提和基础，而患者知情的实现有赖于医生合理、全面地履行告知义务。所以医生正确恰当地履行告知义务是患者知情同意权实现的逻辑起点。“告知”包含“告”和“知”两个层次的含义，“告”就是告诉，“知”就是使患者知晓。我国现行的《侵权责任法》第五十五条虽然对医生告知的范围进行了规定，但是具体如何判断医生履行了告知义务，到底告知到什么程度才算是履行了义务，还有待于我们进一步探讨。
一、医生告知义务的判断标准
对于医生告知义务的判断，各个国家采取了不不同的标准，主要有合理医生标准、合理患者标准、具体患者标准和折衷的二重标准。
“合理医生标准”，也称“理性医生标准”或“职业标准”，该标准最早是在美国的Natanson案中提出的。在Natanson案中，法官认为“为了使病人对所建议的医疗措施做出理智的决定，医生必须披露在相同或相似的境遇下一个理性的医生应当向病人揭露的治疗结果。医生向病人完全履行义务最首要的就是医疗判断，如果能证明医生的动机仅仅是处于对病人的最佳治疗利益，并且在相似情况下足以胜任的医生也会告知相同的内容，那么只要这种信息的告知足以确保病人对所选择的建议方案的知情同意，就不应当被质疑。”由此可以看出，医生是否履行告知义务，是以在相同或相似的情况下，一个合理的、谨慎的医生应当向患者披露的信息为标准，在美国早期的判例法和英国的审判实践中被广泛采用。合理医生标准是从医生的角度来判断应当告知患者的信息的内容，在实践中能够充分发挥医生的医疗自由裁量权，提高医疗效率，具有较强的可行性。但该标准也存在较大的问题。首先，该标准完全依赖于对医生道德素养的信任，而医生和患者并不是统一的利益共同体，医生的告知义务完全从医生的角度出发使得医生拥有完全的自由裁量权，这么做容易导致医生道德风险的增加。况且“职业惯例”并没有一个明确的界定和标准，一旦发生纠纷，医生很容易以应告知的信息具有模糊性和不确定性为借口进行抗辩。此外，以行业标准来衡量医生是否履行告知义务，容易在整体上滋长医生的惰性。其次，若发生纠纷，是由患者来承担举证责任，并采用专家证言来判定具体案件中医生是否履行告知义务。专家与具体案件中的医生通常是同行并且熟识，难免会有同行偏袒的情况发生。而患者又不具备专业的医学知识，很难证明医生是否按照行业惯例和医学标准履行了告知义务。第三，医疗行为本身就是一个医生与患者双向合作和互动的过程，将医疗裁量权完全交由医生忽略了患者的价值判断，与现代医患关系模式相悖，不利于医生和患者的良性互动，这种权力配置的不平衡无法切实保护患者的权利。
“合理患者标准”，最早是在美国Canterbury案件中提出来的。在该案中，法官认为，法律中规定的医生是否履行充分告知义务的范围不是由医生或者患者的主观来决定的，而是客观地考虑到患者对于信息的需求来决定。也就是说，医生是否履行告知义务，应当以一个有理性判断能力的患者在相同或者相似情况下做出同意决定需要的重要信息为标准。合理患者标准从患者的角度出发，更加重视患者的利益诉求和价值目标，相对于合理医生标准更有利于患者权益的保护，也能够减轻患者的举证责任。但是“合理患者”本身就是一个不确定的概念，“合理患者”实际需要的信息无法得以界定。合理患者标准实际上是将标准设定具体患者的主观需求以外，忽视了每个具体患者的个体差异，保护的是抽象的虚拟患者，而不是在实际医疗行为中的具体患者，这是一种抽象的平均需求上的标准。若法律拟制的“合理患者”与现实中的具体特定患者的要求存在差异，则患者的权利难以真正受到保护，缺乏实践应用性。 “具体患者标准”，也称“主观病人标准”或“特定病人标准”，该标准最早是在美国Scott案中确定的。在Scott案件中，法官认为“医生是否违背告知义务不取决于行业标准或者医疗实践习惯，告知的范围应当以足够促使病人做出理性决定所需要的信息为标准”，而且“在证明医生治疗失职（没有履行告知义务）过程中不适用理性人的标准”，而是基于具体患者“所获知的病情通知、原因说明、伤害结果以及会影响患者放弃或者其他医疗措施的某项特定因素”，因为这些特定因素对患者有实质性的影响。即具体患者标准要求医生在具体医疗活动过程中根据每名患者的不同需要来决定应当作出哪些说明。该标准以每名患者的要求为出发点，对于所有患者知情同意权的保护无疑是最周全的。但是，由于年龄、性别、文化背景以及受教育程度不同，要求医生感知每名患者的具体要求并作出说明对医生来说负担过重，也将大大影响医疗活动的效率。此外，若出现医疗纠纷，即使医生尽到了告知义务，诉讼中患者也能轻而易举地证明某项医生未告知的信息是影响其作出同意与否决定的重要信息，从而推翻之前作出的决定，这对医生是不公平的，会直接导致医生积极性的降低，不利于医疗事业的发展。
“二重标准”是由日本学者新美育文梳理总结以上三种标准后提出来的，是合理医生标准和具体患者标准的折衷结合，是指在相同或相似境遇下，一个合理医生对知道或应当知道的具体患者希望知晓的或认为重要的信息进行的说明。二重标准对于患者知情同意权的保护虽然没有具体患者标准那么全面，但它同时兼顾到了医生具有专业知识的专长和患者的实际利益，既发挥了医生的医疗自由裁量权，又能从具体的患者利益出发，体现了“以病人为中心”的伦理要求，保护患者的利益。
综上所述，对于医生的告知义务，要求医生将全部信息悉数告知患者对医方来说既不现实也不公平，对于缺乏医疗知识的患者来说，面对冗杂的信息很难快速抓住重点并作出判断，反而容易耽误最佳的治疗时机。因此，要将医生的告知范围和程度控制在合理的限度内，寻找医生和病人的最佳利益平衡点。综合衡量比较以上几种标准，各有利弊，从我国现实的医疗条件出发，我国正处于社会和经济转型时期，医疗资源相对其他发达国家还比较匮乏，二重标准在满足患者知情需求的前提下，又不影响医疗活动的效率，能够最大程度上兼顾到医患双方，适合我国国情，笔者更赞同二重标准。
二、医生告知义务的内容
关于医生告知义务的内容，在我国的法律体系中零星分布于法律和行政法规中。《执业医师法》规定的医生说明义务主要是病情和实验性临床治疗，《医疗机构管理条例》规定的内容包括手术、特殊检查和特殊治疗，《医疗事故处理条例》将说明义务的内容扩大为病情、医疗措施、医疗风险，2010年实施的《侵权责任法》对医生说明义务内容的规定除了包括病情和医疗措施，还有手术、特殊检查、特殊治疗的医疗风险和替代医疗方案。虽然《侵权责任法》在此前的法律法规的基础上对医生说明义务的内容的规定进一步明确，这些内容仍然不能满足患者权益保障的需求，还需要进行完善。
关于医生告知义务的内容，很多人认为越详尽越好。诚然，患者对于自己病情及所在医疗机构和医务人员的了解越详细就越能够全面地维护自己的权益，但本文所探讨的医生告知义务是以患者知情同意权的保护为视角，而非患者知情权的保护。知情同意权中的“知情”和患者知情权并不完全等同。患者知情同意权的“知情”仅仅是患者做出同意决定的前提和基础，范围仅限于患者作出同意决定所需要的医疗实质信息，如患者的病情、医疗方案的内容、医疗风险、替代医疗方案和费用等；而后者的范围则涵盖与患者所接受的医疗服务有关的所有信息，除了前述知情同意权中“知情”的医疗实质信息，还包括医疗机构及相关医生的资质、医疗设备及相关医护人员和服务的详细情况等医疗背景信息，前者的范围要小于患者知情权的范围。若将知情同意权的知情范围等同患者知情权，将所有相关信息都主动告知患者作为医方的义务，这不但会降低医疗效率，同时也会过分加重医方的负担。因此，对于与患者接受医疗行为不直接密切相关的医疗背景信息，患者可以主动询问或者医疗机构提供信息查询途径，如此既能够保护患者知情同意权又不损害患者知情权。基于此，笔者认为，以信息对患者的同意决定是否有实质性影响、影响的程度、利益相关性为标准，医生告知义务的内容包括对患者作出同意决定有实质性影响的决定性信息和一些非实质性信息但与患者利益密切相关、会影响患者选择的重要信息。
（一）有实质性影响的决定性信息
所谓有实质性影响的决定性信息就是指那些能够直接影响患者做出同意与否决定、做出此种或彼种医疗措施选择决定的信息。主要包括以下几种：
1.患者的病情。患者病情相关的信息是患者就医后，医生做出的基本诊疗判断。对患者病情的告知虽然不会直接取得患者有效同意，但医疗行为是一个连续的过程，此内容的告知是为了实现患者知情同意做铺垫，是为进一步取得患者同意的基础和前提。对患者病情的告知应当包括患者所患疾病的名称、性质、原因、病情严重程度、所处的发展阶段以及疾病转归的预测等。
2.所要采取的医疗措施。医疗行为具有侵袭性和创伤性，医生根据最初的诊疗判断向患者建议的将要采取的医疗措施是为取得患者有效同意的最核心内容，也是影响患者是否做出同意决定最直接、最实质的决定性信息。主要包括医疗措施的名称、性质、目的、预期的治疗效果、可能带来的危害和并发症等。
3.医疗措施带来的医疗风险。所谓风险，就是在某一特定环境下、在某一特定时间段内，某种损失发生的可能性。换句话说，就是在某一特定时间段里，人们所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离。医疗风险就是对于患者在整个医疗服务过程中，可能会导致损害和伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情，这种损害发生不确定性的存在会直接影响到患者的决定。因此，医生同样应当详尽地告知患者所建议的医疗措施会带来哪些医疗风险，减少患者对未知风险的恐惧，对将要采取的医疗措施做好充分的心理准备。风险的告知主要包括风险的内容、发生几率、防范的可能性和现实性。根据医生的知识储备和经验积累，只要是现有医学水平能够预测到的风险，无论能否采取有效措施防止，都应当告知患者。 4.替代性医疗方案。随着科技的迅猛发展，医疗技术水平也不断提高，针对同一种疾病可能会有多种医疗方案。医生所建议的医疗方案未必是患者觉得最合适的，因此需要医生将可替代的医疗方案告知患者，这不仅有利于患者全面地了解针对自己病情的诊疗方法从而选择最适合自己的，同时也能够使患者自愿地承受自己所选择的方案带来的风险，更加积极地配合治疗，减少医患纠纷。主要告知是否存在替代性医疗方案，若存在，每种方案各自的特点和利弊分析、效果差异、风险大小以及与所建议的医疗方案的比较。
5.拒绝医疗行为的后果。患者知情同意权实现的最终结果是患者做出同意或者拒绝所建议的医疗方案、选择其他替代性医疗方案或者放弃所有的医疗方案。对于患者行使知情同意权，无论患者做出什么样的决定，原则上医生都无权干涉，但是患者在医疗活动中由于对医疗知识掌握的匮乏使其在医生对诊疗方案及风险进行充分告知后仍不能有效理解，所以医生需要将患者拒绝治疗会带来的严重后果进行告知和说明，帮助患者谨慎、有效地行使知情同意权，避免患者做出有害于自己生命健康的不理智决定。
6.劝告转诊及其风险。虽然科技的进步极大地推动了我国医疗卫生事业的发展，但由于地区经济水平的差异，不同医疗机构的医疗水平仍参差不齐。对一些重大疾病和疑难杂症，经济相对落后的偏远地区的医疗机构或者一些小型医疗机构的医疗水平还不足以应对，此时为了最大程度保护患者的生命健康权益，需要医生向患者提出转诊的建议。此外，还有一些患者出于治疗效果的考虑，希望选择其更加信赖的医疗机构，会主动提出转诊的要求。以上情况都需要医生对转诊相关的信息进行详细的说明，包括转诊的原因、程序以及转诊过程中可能发生的意外和风险，一方面有利于患者和家属做好准备，另一方面也会避免因信息交流不畅导致医患纠纷的增加。
（二）无实质性影响但关系患者利益的重要信息
所谓无实质性影响但关系患者利益的重要信息主要是指那些虽然不能直接左右患者做出同意与否决定，但对患者有重大影响并与其切身利益密切相关的信息。主要包括以下几种：
1.医务人员的个人信息。对于医务人员个人信息是否属于医生告知义务的内容，各个国家和地区持不同的观点。比如在美国Johnson案中，被告医生因为缺乏经验却没有告知患者，导致患者手术后出现了其他的神经问题，初审法院、巡回上诉法院和联邦最高法院都认为医方没能提供经验更丰富的医生给患者，并且没有将手术医生经验不足充分告知患者导致患者受到损害是医方的责任，如果充分告知，一个理性人在患者所处的情况下是不会接受手术的。然而，在Whiteside案件中，法院的判决却不同。名为Whiteside的患者主张被告医生在给其做胆囊切除手术之前缺乏他的有效同意，因为医生没有将自己经验不足的信息告知他。而法院认为“医生取得患者有效的知情同意时并不需要向患者披露他在某些特定的外科手术中缺乏经验”笔者认为，医务人员的个人信息相对于医疗措施本身对患者做出同意决定的影响比较小，但我们不能排除在某些情况下，医生的个人水平会直接影响到患者的决定，尤其是在医生经验不足的情况下。笼统地将医务人员的个人信息纳入到医生主动告知义务的范围内会加大医生的负担，所以对于医务人员的个人信息，比如医学背景、执业情况以及个人经验等信息，若患者主动询问，则医生有告知义务；若患者不主动询问，则医生可以不主动告知。
2.医疗费用。在我国现阶段的经济条件和家庭收入水平下，医疗费用支出在家庭消费中仍占据较大的比重，尤其是对于收入较低的患病家庭来说，医疗费用常常影响患者到何处就医、接受何种医疗方案的选择。因此，医疗费用的告知具有现实性和必要性。但在整个医疗过程中，从最初始的检查诊断到医疗措施的采取，如果每一项检查、用药都向患者作特别的说明并取得其同意无疑加重了医生的负担，也会大大降低医疗活动的效率。所以应当对所有的医疗费用作区别处理：
（1）对于常规的诊断和用药，由于在医疗活动中发生频繁，可以由医院主动设立收费标准公告，在产生实际费用之后提供详细的收费明细表，便于患者提前查询和事后知悉。
（2）对于重大的医疗行为，如手术、特殊检查、特殊治疗和昂贵药品，医生需要在采取医疗措施之前进行特别的告知。
区分常规医疗措施的医疗费用和重大医疗行为的医疗费用可以以收费标准别的高低来衡量，确定一个价格标准，具体的价格标准可以根据各个地区的经济水平来确定。
3.医生研究利益或者其他个人利益。发生在美国加利福尼亚州的Moore案件中，医生在为患者Moore进行脾脏切除手术之后，违反诚信义务在未告知患者并取得同意的前提下为了自己的专利获取和经济利益擅自抽取患者血液和其他样本用于其在细胞株领域中的研究。法官认为“医生无论是为了研究还是为了经济利益，都必须披露其与患者健康无关的个人利益并取得患者的同意，因为这些个人利益可能会影响到医生的专业判断；医生隐瞒这些个人利益可能会造成所实施的治疗侵犯患者知情同意权或者与诚实信用义务相违背。”笔者也赞同该观点，具体医疗行为的最终目的是最大程度上维护患者的生命健康权益，但若其中掺杂了医生的个人利益或者研究目的，在具体治疗过程中医生很可能采取一些与医疗行为初衷相悖的行为，这不仅不利于患者权益的保护，同时也违背的医生的诚信义务，因此医生必须提前告知患者并取得患者的有效同意。
患者知情同意权的保护是民事主体实质平等性在医疗卫生领域的体现，医生合理全面地履行告知义务并由患者自主决定有利于最大程度上实现患者的“最佳利益”，也是医疗正当化的理由之一。医生告知义务是患者知情同意权实现的基础，对于缓解医患纠纷、减少医疗诉讼也具有重要作用。
参考文献：
[1]郝绍彬、秦敏.合理变更手术但告知不充分时责任的承担.人民法院报.2014年11月13日.
[2]Natanson v. Kline， 186 Kan. 393. 350 P.2d 1093.
[3]Canterbury v. Spence， 464 F.2d 772.C.A.D.C.1972.
[4]Scott v. Bradford， 606 P.2d 554.Okl..1980.
[5]Johnson by Adler v. Kokemoor.199 Wis.2d 615， 545 N.W.2d 495.Wis.1996.
[6]Whiteside v. Lukson， 89 Wash.App. 109， 947 P.2d 1263.Wash.App.Div.3.1997.
[7]Moore v. Regents of University of California， 51 Cal.3d 120.793 P.2d 479. Cal.1990.
关键词 告知义务 判断标准 知情同意权
作者简介：贵立义，大连理工大学人文学部教授，研究方向：民商法；丁奕竹，大连理工大学人文学部2012级民商法学专业在读研究生。
中图分类号：D920.5 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）03-074-03
案例：郑女士因左耳不适到重庆某医院就诊，医生诊断后决定为其进行左耳鼓式探查术。手术过程中医生发现郑女士的病情和先前设想存在很大偏差，其自身状况不宜使用原定手术方案，于是临时决定改行左耳乳突根治手术，但术后郑女士左侧嘴角歪斜。
郑女士及其家人认为医院未经本人及家属同意，擅自改变手术方案，并且未告知乳突根治术容易损伤面部神经导致面瘫的可能，侵犯了患者的知情同意权，应当承担相应的侵权责任。而医院方面则认为，医生在手术中拥有随时处断权，可以根据患者的实际病情确定更加合理的手术方案，对于郑女士的情况，变更后的手术方案更具合理性，即使医生完全履行了告知义务，医疗结果也完全相同。
据中国社会科学院发布的《中国医药卫生体制改革报告》显示，仅2002年到2012年这10年，全国医疗纠纷案件就增长了10倍，医生不履行或者不完全履行告知义务引发的纠纷在医患纠纷中占有很高的比例。上述案例正是因为医生告知义务的不充分履行引发的纠纷。
在传统医患关系中，医生在对患者的整个医疗过程中具有绝对的权威，而由于医疗知识的复杂性和专业性使得患者信息获取和理解不畅，在医疗过程中导致了患者所掌握的信息和医方不对称。随着人权运动的兴起，患者的权利意识逐渐觉醒，加之医患关系被逐渐物化，医患关系从传统的家长主义模式到现阶段共同参与的对等模式的变迁，患者追求其弱者地位的改善，期望对自己的生命健康进行自主选择和决定，患者知情同意权的保护越来越受到重视。
患者知情同意权是指在一般临床医疗行为过程中，医方将与医疗行为相关的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案和费用等医疗实质信息告知患者，患者进行充分理解和思考后做出的是否接收治疗的决定。
患者知情是患者同意的前提和基础，而患者知情的实现有赖于医生合理、全面地履行告知义务。所以医生正确恰当地履行告知义务是患者知情同意权实现的逻辑起点。“告知”包含“告”和“知”两个层次的含义，“告”就是告诉，“知”就是使患者知晓。我国现行的《侵权责任法》第五十五条虽然对医生告知的范围进行了规定，但是具体如何判断医生履行了告知义务，到底告知到什么程度才算是履行了义务，还有待于我们进一步探讨。
一、医生告知义务的判断标准
对于医生告知义务的判断，各个国家采取了不不同的标准，主要有合理医生标准、合理患者标准、具体患者标准和折衷的二重标准。
“合理医生标准”，也称“理性医生标准”或“职业标准”，该标准最早是在美国的Natanson案中提出的。在Natanson案中，法官认为“为了使病人对所建议的医疗措施做出理智的决定，医生必须披露在相同或相似的境遇下一个理性的医生应当向病人揭露的治疗结果。医生向病人完全履行义务最首要的就是医疗判断，如果能证明医生的动机仅仅是处于对病人的最佳治疗利益，并且在相似情况下足以胜任的医生也会告知相同的内容，那么只要这种信息的告知足以确保病人对所选择的建议方案的知情同意，就不应当被质疑。”由此可以看出，医生是否履行告知义务，是以在相同或相似的情况下，一个合理的、谨慎的医生应当向患者披露的信息为标准，在美国早期的判例法和英国的审判实践中被广泛采用。合理医生标准是从医生的角度来判断应当告知患者的信息的内容，在实践中能够充分发挥医生的医疗自由裁量权，提高医疗效率，具有较强的可行性。但该标准也存在较大的问题。首先，该标准完全依赖于对医生道德素养的信任，而医生和患者并不是统一的利益共同体，医生的告知义务完全从医生的角度出发使得医生拥有完全的自由裁量权，这么做容易导致医生道德风险的增加。况且“职业惯例”并没有一个明确的界定和标准，一旦发生纠纷，医生很容易以应告知的信息具有模糊性和不确定性为借口进行抗辩。此外，以行业标准来衡量医生是否履行告知义务，容易在整体上滋长医生的惰性。其次，若发生纠纷，是由患者来承担举证责任，并采用专家证言来判定具体案件中医生是否履行告知义务。专家与具体案件中的医生通常是同行并且熟识，难免会有同行偏袒的情况发生。而患者又不具备专业的医学知识，很难证明医生是否按照行业惯例和医学标准履行了告知义务。第三，医疗行为本身就是一个医生与患者双向合作和互动的过程，将医疗裁量权完全交由医生忽略了患者的价值判断，与现代医患关系模式相悖，不利于医生和患者的良性互动，这种权力配置的不平衡无法切实保护患者的权利。
“合理患者标准”，最早是在美国Canterbury案件中提出来的。在该案中，法官认为，法律中规定的医生是否履行充分告知义务的范围不是由医生或者患者的主观来决定的，而是客观地考虑到患者对于信息的需求来决定。也就是说，医生是否履行告知义务，应当以一个有理性判断能力的患者在相同或者相似情况下做出同意决定需要的重要信息为标准。合理患者标准从患者的角度出发，更加重视患者的利益诉求和价值目标，相对于合理医生标准更有利于患者权益的保护，也能够减轻患者的举证责任。但是“合理患者”本身就是一个不确定的概念，“合理患者”实际需要的信息无法得以界定。合理患者标准实际上是将标准设定具体患者的主观需求以外，忽视了每个具体患者的个体差异，保护的是抽象的虚拟患者，而不是在实际医疗行为中的具体患者，这是一种抽象的平均需求上的标准。若法律拟制的“合理患者”与现实中的具体特定患者的要求存在差异，则患者的权利难以真正受到保护，缺乏实践应用性。 “具体患者标准”，也称“主观病人标准”或“特定病人标准”，该标准最早是在美国Scott案中确定的。在Scott案件中，法官认为“医生是否违背告知义务不取决于行业标准或者医疗实践习惯，告知的范围应当以足够促使病人做出理性决定所需要的信息为标准”，而且“在证明医生治疗失职（没有履行告知义务）过程中不适用理性人的标准”，而是基于具体患者“所获知的病情通知、原因说明、伤害结果以及会影响患者放弃或者其他医疗措施的某项特定因素”，因为这些特定因素对患者有实质性的影响。即具体患者标准要求医生在具体医疗活动过程中根据每名患者的不同需要来决定应当作出哪些说明。该标准以每名患者的要求为出发点，对于所有患者知情同意权的保护无疑是最周全的。但是，由于年龄、性别、文化背景以及受教育程度不同，要求医生感知每名患者的具体要求并作出说明对医生来说负担过重，也将大大影响医疗活动的效率。此外，若出现医疗纠纷，即使医生尽到了告知义务，诉讼中患者也能轻而易举地证明某项医生未告知的信息是影响其作出同意与否决定的重要信息，从而推翻之前作出的决定，这对医生是不公平的，会直接导致医生积极性的降低，不利于医疗事业的发展。
“二重标准”是由日本学者新美育文梳理总结以上三种标准后提出来的，是合理医生标准和具体患者标准的折衷结合，是指在相同或相似境遇下，一个合理医生对知道或应当知道的具体患者希望知晓的或认为重要的信息进行的说明。二重标准对于患者知情同意权的保护虽然没有具体患者标准那么全面，但它同时兼顾到了医生具有专业知识的专长和患者的实际利益，既发挥了医生的医疗自由裁量权，又能从具体的患者利益出发，体现了“以病人为中心”的伦理要求，保护患者的利益。
综上所述，对于医生的告知义务，要求医生将全部信息悉数告知患者对医方来说既不现实也不公平，对于缺乏医疗知识的患者来说，面对冗杂的信息很难快速抓住重点并作出判断，反而容易耽误最佳的治疗时机。因此，要将医生的告知范围和程度控制在合理的限度内，寻找医生和病人的最佳利益平衡点。综合衡量比较以上几种标准，各有利弊，从我国现实的医疗条件出发，我国正处于社会和经济转型时期，医疗资源相对其他发达国家还比较匮乏，二重标准在满足患者知情需求的前提下，又不影响医疗活动的效率，能够最大程度上兼顾到医患双方，适合我国国情，笔者更赞同二重标准。
二、医生告知义务的内容
关于医生告知义务的内容，在我国的法律体系中零星分布于法律和行政法规中。《执业医师法》规定的医生说明义务主要是病情和实验性临床治疗，《医疗机构管理条例》规定的内容包括手术、特殊检查和特殊治疗，《医疗事故处理条例》将说明义务的内容扩大为病情、医疗措施、医疗风险，2010年实施的《侵权责任法》对医生说明义务内容的规定除了包括病情和医疗措施，还有手术、特殊检查、特殊治疗的医疗风险和替代医疗方案。虽然《侵权责任法》在此前的法律法规的基础上对医生说明义务的内容的规定进一步明确，这些内容仍然不能满足患者权益保障的需求，还需要进行完善。
关于医生告知义务的内容，很多人认为越详尽越好。诚然，患者对于自己病情及所在医疗机构和医务人员的了解越详细就越能够全面地维护自己的权益，但本文所探讨的医生告知义务是以患者知情同意权的保护为视角，而非患者知情权的保护。知情同意权中的“知情”和患者知情权并不完全等同。患者知情同意权的“知情”仅仅是患者做出同意决定的前提和基础，范围仅限于患者作出同意决定所需要的医疗实质信息，如患者的病情、医疗方案的内容、医疗风险、替代医疗方案和费用等；而后者的范围则涵盖与患者所接受的医疗服务有关的所有信息，除了前述知情同意权中“知情”的医疗实质信息，还包括医疗机构及相关医生的资质、医疗设备及相关医护人员和服务的详细情况等医疗背景信息，前者的范围要小于患者知情权的范围。若将知情同意权的知情范围等同患者知情权，将所有相关信息都主动告知患者作为医方的义务，这不但会降低医疗效率，同时也会过分加重医方的负担。因此，对于与患者接受医疗行为不直接密切相关的医疗背景信息，患者可以主动询问或者医疗机构提供信息查询途径，如此既能够保护患者知情同意权又不损害患者知情权。基于此，笔者认为，以信息对患者的同意决定是否有实质性影响、影响的程度、利益相关性为标准，医生告知义务的内容包括对患者作出同意决定有实质性影响的决定性信息和一些非实质性信息但与患者利益密切相关、会影响患者选择的重要信息。
（一）有实质性影响的决定性信息
所谓有实质性影响的决定性信息就是指那些能够直接影响患者做出同意与否决定、做出此种或彼种医疗措施选择决定的信息。主要包括以下几种：
1.患者的病情。患者病情相关的信息是患者就医后，医生做出的基本诊疗判断。对患者病情的告知虽然不会直接取得患者有效同意，但医疗行为是一个连续的过程，此内容的告知是为了实现患者知情同意做铺垫，是为进一步取得患者同意的基础和前提。对患者病情的告知应当包括患者所患疾病的名称、性质、原因、病情严重程度、所处的发展阶段以及疾病转归的预测等。
2.所要采取的医疗措施。医疗行为具有侵袭性和创伤性，医生根据最初的诊疗判断向患者建议的将要采取的医疗措施是为取得患者有效同意的最核心内容，也是影响患者是否做出同意决定最直接、最实质的决定性信息。主要包括医疗措施的名称、性质、目的、预期的治疗效果、可能带来的危害和并发症等。
3.医疗措施带来的医疗风险。所谓风险，就是在某一特定环境下、在某一特定时间段内，某种损失发生的可能性。换句话说，就是在某一特定时间段里，人们所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离。医疗风险就是对于患者在整个医疗服务过程中，可能会导致损害和伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情，这种损害发生不确定性的存在会直接影响到患者的决定。因此，医生同样应当详尽地告知患者所建议的医疗措施会带来哪些医疗风险，减少患者对未知风险的恐惧，对将要采取的医疗措施做好充分的心理准备。风险的告知主要包括风险的内容、发生几率、防范的可能性和现实性。根据医生的知识储备和经验积累，只要是现有医学水平能够预测到的风险，无论能否采取有效措施防止，都应当告知患者。 4.替代性医疗方案。随着科技的迅猛发展，医疗技术水平也不断提高，针对同一种疾病可能会有多种医疗方案。医生所建议的医疗方案未必是患者觉得最合适的，因此需要医生将可替代的医疗方案告知患者，这不仅有利于患者全面地了解针对自己病情的诊疗方法从而选择最适合自己的，同时也能够使患者自愿地承受自己所选择的方案带来的风险，更加积极地配合治疗，减少医患纠纷。主要告知是否存在替代性医疗方案，若存在，每种方案各自的特点和利弊分析、效果差异、风险大小以及与所建议的医疗方案的比较。
5.拒绝医疗行为的后果。患者知情同意权实现的最终结果是患者做出同意或者拒绝所建议的医疗方案、选择其他替代性医疗方案或者放弃所有的医疗方案。对于患者行使知情同意权，无论患者做出什么样的决定，原则上医生都无权干涉，但是患者在医疗活动中由于对医疗知识掌握的匮乏使其在医生对诊疗方案及风险进行充分告知后仍不能有效理解，所以医生需要将患者拒绝治疗会带来的严重后果进行告知和说明，帮助患者谨慎、有效地行使知情同意权，避免患者做出有害于自己生命健康的不理智决定。
6.劝告转诊及其风险。虽然科技的进步极大地推动了我国医疗卫生事业的发展，但由于地区经济水平的差异，不同医疗机构的医疗水平仍参差不齐。对一些重大疾病和疑难杂症，经济相对落后的偏远地区的医疗机构或者一些小型医疗机构的医疗水平还不足以应对，此时为了最大程度保护患者的生命健康权益，需要医生向患者提出转诊的建议。此外，还有一些患者出于治疗效果的考虑，希望选择其更加信赖的医疗机构，会主动提出转诊的要求。以上情况都需要医生对转诊相关的信息进行详细的说明，包括转诊的原因、程序以及转诊过程中可能发生的意外和风险，一方面有利于患者和家属做好准备，另一方面也会避免因信息交流不畅导致医患纠纷的增加。
（二）无实质性影响但关系患者利益的重要信息
所谓无实质性影响但关系患者利益的重要信息主要是指那些虽然不能直接左右患者做出同意与否决定，但对患者有重大影响并与其切身利益密切相关的信息。主要包括以下几种：
1.医务人员的个人信息。对于医务人员个人信息是否属于医生告知义务的内容，各个国家和地区持不同的观点。比如在美国Johnson案中，被告医生因为缺乏经验却没有告知患者，导致患者手术后出现了其他的神经问题，初审法院、巡回上诉法院和联邦最高法院都认为医方没能提供经验更丰富的医生给患者，并且没有将手术医生经验不足充分告知患者导致患者受到损害是医方的责任，如果充分告知，一个理性人在患者所处的情况下是不会接受手术的。然而，在Whiteside案件中，法院的判决却不同。名为Whiteside的患者主张被告医生在给其做胆囊切除手术之前缺乏他的有效同意，因为医生没有将自己经验不足的信息告知他。而法院认为“医生取得患者有效的知情同意时并不需要向患者披露他在某些特定的外科手术中缺乏经验”笔者认为，医务人员的个人信息相对于医疗措施本身对患者做出同意决定的影响比较小，但我们不能排除在某些情况下，医生的个人水平会直接影响到患者的决定，尤其是在医生经验不足的情况下。笼统地将医务人员的个人信息纳入到医生主动告知义务的范围内会加大医生的负担，所以对于医务人员的个人信息，比如医学背景、执业情况以及个人经验等信息，若患者主动询问，则医生有告知义务；若患者不主动询问，则医生可以不主动告知。
2.医疗费用。在我国现阶段的经济条件和家庭收入水平下，医疗费用支出在家庭消费中仍占据较大的比重，尤其是对于收入较低的患病家庭来说，医疗费用常常影响患者到何处就医、接受何种医疗方案的选择。因此，医疗费用的告知具有现实性和必要性。但在整个医疗过程中，从最初始的检查诊断到医疗措施的采取，如果每一项检查、用药都向患者作特别的说明并取得其同意无疑加重了医生的负担，也会大大降低医疗活动的效率。所以应当对所有的医疗费用作区别处理：
（1）对于常规的诊断和用药，由于在医疗活动中发生频繁，可以由医院主动设立收费标准公告，在产生实际费用之后提供详细的收费明细表，便于患者提前查询和事后知悉。
（2）对于重大的医疗行为，如手术、特殊检查、特殊治疗和昂贵药品，医生需要在采取医疗措施之前进行特别的告知。
区分常规医疗措施的医疗费用和重大医疗行为的医疗费用可以以收费标准别的高低来衡量，确定一个价格标准，具体的价格标准可以根据各个地区的经济水平来确定。
3.医生研究利益或者其他个人利益。发生在美国加利福尼亚州的Moore案件中，医生在为患者Moore进行脾脏切除手术之后，违反诚信义务在未告知患者并取得同意的前提下为了自己的专利获取和经济利益擅自抽取患者血液和其他样本用于其在细胞株领域中的研究。法官认为“医生无论是为了研究还是为了经济利益，都必须披露其与患者健康无关的个人利益并取得患者的同意，因为这些个人利益可能会影响到医生的专业判断；医生隐瞒这些个人利益可能会造成所实施的治疗侵犯患者知情同意权或者与诚实信用义务相违背。”笔者也赞同该观点，具体医疗行为的最终目的是最大程度上维护患者的生命健康权益，但若其中掺杂了医生的个人利益或者研究目的，在具体治疗过程中医生很可能采取一些与医疗行为初衷相悖的行为，这不仅不利于患者权益的保护，同时也违背的医生的诚信义务，因此医生必须提前告知患者并取得患者的有效同意。
患者知情同意权的保护是民事主体实质平等性在医疗卫生领域的体现，医生合理全面地履行告知义务并由患者自主决定有利于最大程度上实现患者的“最佳利益”，也是医疗正当化的理由之一。医生告知义务是患者知情同意权实现的基础，对于缓解医患纠纷、减少医疗诉讼也具有重要作用。
参考文献：
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