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摘要：脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）一直以高发病率、高致残率、高病死率著称。高血压是其主要的致病因素，其中基底节区为常见出血位置。手术是治疗ICH的有效方式已达成共识，但手术方式的选择仍有争议。现通过回顾文献就基底节区ICH的手术治疗进展做如下综述。
关键词：脑出血，内镜，导航，超声
【中图分类号】R722.15+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--02
目前，随着我国的人口结构的逐渐老龄化以及工作、生活节奏的加快，ICH的发病率呈不断上升趋势。据研究显示，每10万人中脑出血患病数为10 - 30，多数患者由高血压导致，约占70%，出血部位以基底节区最多见[1]。对于基底节区ICH，血肿常会压迫内囊区域重要神经传导束，仅有少数患者能够恢复正常的生活，为个人、家庭和社会带来非常沉重的负担[2]。最新研究指出：早期血肿体积减少越多，患者预后越好[3]。这证明了手术清除脑内血肿的重要性，但不同的手术时机和手术方式的选择均对疗效产生重大影响。
1. 手术时机
目前，ICH的手术时机在临床上仍缺乏统一的标准。一般根据ICH发病至就诊手术的时间，可分为超早期、早期及延期手术（分别指发病6 h内、发病 6 - 48 h 及发病 48 h 以后）。有学者认为，早期尽可能多的清除血肿有利于恢复“缺血性半暗带”的脑血流供应。故宜在出血后超早期（6 h 内）开颅手术治疗，防止再出血，减轻继发性损害，保护半暗带的细胞。虽然超早期手术可能有再次出血危险，但是可以通过对责任血管寻找和处理来降低再出血的发生率。但对于其他的微创治疗方法，如血肿穿刺治疗，则应该谨慎处理。NagasakaT等报道尾状核和脑叶出血量大于31 mL，小脑出血直径大于3 cm，丘脑出血大于20 mL，或者存在急性脑积水的患者进行早期内镜微创手术干预预后良好[4]。Kuo等报道：壳核 > 30 mL，丘脑出血 >20 mL，脑室内出血合并脑积水，皮层下出血 > 30 mL，同时存在中线结构移位大于 5 mm，84 %的病人在发病后4h内镜微创手术，术后再出血率1.5 %[5]。以上研究提示，超早期/早期内镜微创手术是可行的和安全的，能够促进早期的康复。而对于立体定向钻孔引流术，目前主流观点认为穿刺抽吸置管引流术最佳手术时间为出血后6 – 24 h[6]。总的来说，目前主流观点仍认为应根据患者的出血量、GCS 评分及是否存在脑疝等来选择手术时机及对应的手术方式。
2. 手术方式
对于基底节区ICH患者的手术治疗，传统手术方式有骨（窗）瓣開颅显微镜血肿清除、微创小骨窗内镜下血肿清除、微创钻孔血肿腔置管引流加尿激酶溶解术等多种方式[7-8]。近年来，随着神经外科手术技术的进步，尤其是内镜技术，神经导航技术，影像处理技术等在手术中的辅助应用，手术的治疗效果越发安全有效[9]。下面进行分别介绍。
2.1 基础术式
2.1.1显微镜下脑内血肿清除术
自上世纪50年代开始，神经外科步入显微时代，随着显微镜的逐步普及，ICH的显微手术治疗取得了很大的进步。小骨窗入路，经侧裂 -岛叶入路清除基底节区脑内血肿等方式日臻成熟。钟志宏等根据基底节血肿的位置提出了基底节ICH的CT分型，指导手术入路。依据血肿中心与内囊膝部的位置关系分为侧裂 -岛叶的前点和经中央沟-脑岛的下点2种入路，结果提示该方法清除基底节区血肿效果可靠、再出血概率少，具有微创、神经功能恢复好等优点（10）。赵继宗等提出改良经侧裂—岛叶入路，经侧裂暴露岛叶中部，利用导航确定进入血肿腔的最佳角度，可以准确找到大脑中动脉水平分支的出血点而止血[11]。但是随着神经外科手术的进步，学者们逐渐发现显微手术存在耗时长，出血多，创伤大的缺点。现在的显微镜下脑内血肿清除术仅应用于脑疝形成后或者不具备内镜或者钻孔置管引流等条件时应用[6，10]。
2.1.2 内镜下高血压性ICH清除
1983年 Auer等首次将神经内镜用于清除脑内血肿并获得成功，开辟了脑内血肿微创外科治疗的新途径。内镜技术完整体现了微创原则，能够减少皮层等重要结构的损伤。随着内镜设备的不断升级，目前可以通过内镜手术技术寻找责任血管进行精细止血等操作[12]。Nagasaka T等通过采用神经内镜多功能套管清除脑内血肿，取得了良好的效果，其具有血肿清除率高、GCS评分恢复快、死亡率低、再出血率低等优点[13]。彭永东等对 106 例基底节区ICH患者分别行完全神经内镜和显微镜辅助微创治疗，比较两者在手术时间、血肿清除率、再出血率以及术后 GCS 评分和 ADL 评分等，结果显示完全神经内镜下清除血肿更彻底、止血更可靠并且具有更好的疗效[14]。另外，针对内镜操作主要是在水环境中完成的，视野不太清晰，操作时间较长，用内置激光器止血效率不高等缺点，我国也有学者发明了较实用的透明镜鞘，取得了良好效果。
内镜手术的优势就是操作的可视化，视野大，图像清晰，创伤小，但是要维持术野清晰是一个难题。最初脑室镜在水介质环境中工作，主要作用是观察。操作通道要与光源通道在同一个鞘中间，狭小的空间极大地限制了器械的使用，现在经过技术升级后，主要在空气环境中操作，镜外操作视野维持变得简单、清晰，可用的操作器械非常丰富，手术变得更便捷和高效。内镜在脑出血临床应用近来的飞速发展很大部分归功于高效的内镜通道系统的改进，内镜系统仍然具有广阔的发展前景。
2.1.3 立体定向血肿抽吸术
立体定向血肿抽吸术又称为微创钻孔血肿腔置管引流术，是将引流管置入血肿腔，通过抽吸、纤溶药物辅助血肿液化等减少血肿体积，改善患者预后。可在床旁局麻下操作，具有省时、快捷，操作简单，对硬件要求不高等优势，是目前治疗高血压ICH的常用方法之一。 立体定向血肿抽吸术的关键在于定位血肿，目前国内有多种定位方法：框架三维坐标立体定向、术中导航系统、术中超声、常规的CT/MRI定位等[15]。该术式由于非直视下操作，可能导致穿刺通道出血，术中不能止血，是该方法最大的隐患。另外此术式存在首次操作后血肿清除率低，术后置管注射药物等操作可能导致再出血、感染等并发症。而神经导航的出现弥补了后一缺点。
2.2 复合术式
2.2.1 神经导航辅助手术
神经导航技术是利用立体定向原理和影像技术结合并在术中实时寻找靶点的精确定位技术。神经导航辅助微创穿刺术具有手术创伤小，定位准确，手术时间较短，术后恢复快，血肿清除较彻底的优点。张严国等人研究后认为该术式够明显提高血肿清除率、缩短留管时间、减少手术副损伤[16]。但此术式也有其固有的缺点，据报道，有神经外科医生在术中发现神经导航在手术过程中突然出现了较大的偏差[17]。这些缺点的克服有赖于行业方面的技术优化，术中影像学的应用及外科医生的操作水平提高。
神经导航辅助内镜下血肿清除术充分利用了导航的术前定位功能及内镜术中可视功能，有利于血肿的清除。刘健刚等人的研究显示：神经导航及内镜下小骨窗治疗高血压ICH有利于患者术后更快的功能恢复[18]。内镜可在术中纠正导航定位轻度偏差问题，但仍存在视角、视野清晰度等问题。熟练操作内镜需长时间的培训，且基层医院较少同时具备神经导航及内镜，存在推广困难的问题。
2.2.2 3D slicer或3De打印辅助手术
3D slicer是一种医学影像处理分析与可视化的软件系统。3D打印是一种把二维原始数据资料经专业软件加工后由3D打印机制作出实物模型的技术。这两种均为影像后处理技术，3D slicer能够实现对病灶的精准定位、血腫的体表投影、手术入路的个体化设计[19]。3D打印技术可以提升手术的精确性，使ICH微创穿刺术可以个体化、精准化、提高手术疗效[20]。但该术式存在术前准备时间长，需专业软业操作人员等弊端。
2.2.3 多模态手术
多模态的概念比较广泛，这里指的是多种影像资料或手术技术的融合。例如术前CT与CTA的图像融合，CT与DTI的融合，甚至术中导航和术中超声的结合等。前者用于ICH手术可精确定位血肿，并使入路避开重要血管及神经传导束，从而改状况预后。后者可以减少脑组织漂移导致的导航误差并指导术中的血肿清除。姚瀚勋等的研究发现多模态技术提高了内镜下经可视化硬通道清除颅内血肿的效率，治疗高血压ICH具有微创高效的特点[21]。但此技术仍有术前准备时间长，设备要求高等缺点，目前仅适用于病情平稳，血肿稳定的患者。
3.总结与展望
目前，神经外科学者们对于高血压ICH的手术方式仍有争议，此外，多种微创治疗术式各自的适应症仍无明确的指南。因此，更多的多中心、随机对照试验仍需要进一步开展，以期结合不同的病情找出最佳的手术方式。在新的循证医学证据面世之前，ICH手术方式的选择，需要结合患者的具体情况及各个单位实际情况来决定。尤其重要的是，神经外科医生必须意识到所使用技术的缺点，并且能够在治疗期间将这些缺点纳入他的考虑范围。ICH患者的个体化治疗将是今后的发展方向。
参考文献：
[1]张义，秦智勇，陈衔城. 自发性脑出血的外科治疗[M]/ /周良辅. 现代神经外科学. 2 版. 上海：复旦大学出版社，2015：1004-1008.
[2]Liu L， Wang D， Wong KS， et al. Stroke and stroke care in China， huge berden significant workload and anational priority [J] Stroke 2011（42）;3651-3654. DOI：10.1161STROKEAHA.111.635755
[3] E SQUENAZI Y， S AVITZ SI， E L K HOURY R， M C I NTOSH MA， G ROTTA JC， T ANDON N. Decompressive hemicraniec- tomy with or without clot evacuation for large spon- taneous supratentorial intracerebral hemorrhages. Clin Neurol Neurosurg 2015; 128： 117-122.
[4]Nagasaka T， Tsugeno M， Ikeda H，et aL Early recovery and better evacuation rate in neuroendoscopic surgery for spontaneous in- tracerebral hemorrhage using a multifunctional cannula; preliminary study in comparison with craniotomy [J].Journal of Stroke And C'erebrovascular Diseases： The Official Journal of National Stroke Association， 2011，203：208一213. DOI; L0. 1016/j， jstrokecerebrovasdis 2009. 1L 021
[5]Kuo S.， A. Mang， A. Toma， and T. M. Buzug. 'In-silico oncology： an approximate model of brain tumor mass effect based on directly manipulated free form deformation'， Int J Comput Assist Radiol Surg， 2010.5： 607-22. [6]Hua Y， Keep R F， HoII J T， et al. Brain injury alter intracerebral hemorrhage： the role of thrombin and iron [J].Stroke， 2007，38 （suppl2）：759-762.
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[8]Cinthio， M.， A. R. Ahlgren， T. Jansson， A. Eriksson， H. W. Persson， and K. Lindstrom. 'Evaluation of an ultrasonic echo-tracking method for measurements of arterial wall movements in two dimensions'， IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control， 2005.52： 1300-11.
[9]贾伟一，张舜.高血压脑出血的综合治疗进展[J].中国实用医刊，2013，40（11）：114-115.
[10]钟志宏，殷小平，张苏明，等.脑出血超早期灶周水肿性质的核磁共振研究[J].中华神经科杂志，2003，（3）227-228.
[11]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单育研究[J].中华医学杂志，2005， 85（32）： 2238-2242.
[12]钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略[J].中华神经外科杂志，2011， 27;8 ： 771-774.
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[14]Nagasaka T， Tsugeno M， Ikeda H，et aL Early recovery and better evacuation rate in neuroendoscopic surgery for spontaneous in- tracerebral hemorrhage using a multifunctional cannula; preliminary study in comparison with craniotomy [J].Journal of Stroke And C'erebrovascular Diseases： The Official Journal of National Stroke Association， 2011，203：208一213. DOI; L0. 1016/j， jstrokecerebrovasdis 2009. 1L 021
[15]彭永东，陈晓雷，黄建荣，等. 幕上高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志. 2014，17（10）：1-4.
[16]Nguyen J P， Deeq P， Brugiere S P， et al. A technique For sterecrtuctic aspiration of deep Intracerebra hematomas under computed tomography control using a new Defice [J}.N eurosurgery， 1992，32： 330.
[17]张严国，韦军武，吴京雷，等。导航辅助钻孔引流术治疗高血压性基底节区出血的临床研究[M]. 2013，18（6）：353-355.
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[21]孙其凯，李珍珠，曹智洁，等. 3D打印模型引导下经颞部穿刺引流术治疗颅内血肿[J]. 中国临床神经外科杂志，2016，17（10）：586-588.
[22]姚瀚勋，沈书颖，黄永旺，等.多模态导航辅助可视化硬通道手术治疗高血压脑出血[J]. 中华脑科疾病与康复杂志，2019，9（1）：20-24.
关键词：脑出血，内镜，导航，超声
【中图分类号】R722.15+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--02
目前，随着我国的人口结构的逐渐老龄化以及工作、生活节奏的加快，ICH的发病率呈不断上升趋势。据研究显示，每10万人中脑出血患病数为10 - 30，多数患者由高血压导致，约占70%，出血部位以基底节区最多见[1]。对于基底节区ICH，血肿常会压迫内囊区域重要神经传导束，仅有少数患者能够恢复正常的生活，为个人、家庭和社会带来非常沉重的负担[2]。最新研究指出：早期血肿体积减少越多，患者预后越好[3]。这证明了手术清除脑内血肿的重要性，但不同的手术时机和手术方式的选择均对疗效产生重大影响。
1. 手术时机
目前，ICH的手术时机在临床上仍缺乏统一的标准。一般根据ICH发病至就诊手术的时间，可分为超早期、早期及延期手术（分别指发病6 h内、发病 6 - 48 h 及发病 48 h 以后）。有学者认为，早期尽可能多的清除血肿有利于恢复“缺血性半暗带”的脑血流供应。故宜在出血后超早期（6 h 内）开颅手术治疗，防止再出血，减轻继发性损害，保护半暗带的细胞。虽然超早期手术可能有再次出血危险，但是可以通过对责任血管寻找和处理来降低再出血的发生率。但对于其他的微创治疗方法，如血肿穿刺治疗，则应该谨慎处理。NagasakaT等报道尾状核和脑叶出血量大于31 mL，小脑出血直径大于3 cm，丘脑出血大于20 mL，或者存在急性脑积水的患者进行早期内镜微创手术干预预后良好[4]。Kuo等报道：壳核 > 30 mL，丘脑出血 >20 mL，脑室内出血合并脑积水，皮层下出血 > 30 mL，同时存在中线结构移位大于 5 mm，84 %的病人在发病后4h内镜微创手术，术后再出血率1.5 %[5]。以上研究提示，超早期/早期内镜微创手术是可行的和安全的，能够促进早期的康复。而对于立体定向钻孔引流术，目前主流观点认为穿刺抽吸置管引流术最佳手术时间为出血后6 – 24 h[6]。总的来说，目前主流观点仍认为应根据患者的出血量、GCS 评分及是否存在脑疝等来选择手术时机及对应的手术方式。
2. 手术方式
对于基底节区ICH患者的手术治疗，传统手术方式有骨（窗）瓣開颅显微镜血肿清除、微创小骨窗内镜下血肿清除、微创钻孔血肿腔置管引流加尿激酶溶解术等多种方式[7-8]。近年来，随着神经外科手术技术的进步，尤其是内镜技术，神经导航技术，影像处理技术等在手术中的辅助应用，手术的治疗效果越发安全有效[9]。下面进行分别介绍。
2.1 基础术式
2.1.1显微镜下脑内血肿清除术
自上世纪50年代开始，神经外科步入显微时代，随着显微镜的逐步普及，ICH的显微手术治疗取得了很大的进步。小骨窗入路，经侧裂 -岛叶入路清除基底节区脑内血肿等方式日臻成熟。钟志宏等根据基底节血肿的位置提出了基底节ICH的CT分型，指导手术入路。依据血肿中心与内囊膝部的位置关系分为侧裂 -岛叶的前点和经中央沟-脑岛的下点2种入路，结果提示该方法清除基底节区血肿效果可靠、再出血概率少，具有微创、神经功能恢复好等优点（10）。赵继宗等提出改良经侧裂—岛叶入路，经侧裂暴露岛叶中部，利用导航确定进入血肿腔的最佳角度，可以准确找到大脑中动脉水平分支的出血点而止血[11]。但是随着神经外科手术的进步，学者们逐渐发现显微手术存在耗时长，出血多，创伤大的缺点。现在的显微镜下脑内血肿清除术仅应用于脑疝形成后或者不具备内镜或者钻孔置管引流等条件时应用[6，10]。
2.1.2 内镜下高血压性ICH清除
1983年 Auer等首次将神经内镜用于清除脑内血肿并获得成功，开辟了脑内血肿微创外科治疗的新途径。内镜技术完整体现了微创原则，能够减少皮层等重要结构的损伤。随着内镜设备的不断升级，目前可以通过内镜手术技术寻找责任血管进行精细止血等操作[12]。Nagasaka T等通过采用神经内镜多功能套管清除脑内血肿，取得了良好的效果，其具有血肿清除率高、GCS评分恢复快、死亡率低、再出血率低等优点[13]。彭永东等对 106 例基底节区ICH患者分别行完全神经内镜和显微镜辅助微创治疗，比较两者在手术时间、血肿清除率、再出血率以及术后 GCS 评分和 ADL 评分等，结果显示完全神经内镜下清除血肿更彻底、止血更可靠并且具有更好的疗效[14]。另外，针对内镜操作主要是在水环境中完成的，视野不太清晰，操作时间较长，用内置激光器止血效率不高等缺点，我国也有学者发明了较实用的透明镜鞘，取得了良好效果。
内镜手术的优势就是操作的可视化，视野大，图像清晰，创伤小，但是要维持术野清晰是一个难题。最初脑室镜在水介质环境中工作，主要作用是观察。操作通道要与光源通道在同一个鞘中间，狭小的空间极大地限制了器械的使用，现在经过技术升级后，主要在空气环境中操作，镜外操作视野维持变得简单、清晰，可用的操作器械非常丰富，手术变得更便捷和高效。内镜在脑出血临床应用近来的飞速发展很大部分归功于高效的内镜通道系统的改进，内镜系统仍然具有广阔的发展前景。
2.1.3 立体定向血肿抽吸术
立体定向血肿抽吸术又称为微创钻孔血肿腔置管引流术，是将引流管置入血肿腔，通过抽吸、纤溶药物辅助血肿液化等减少血肿体积，改善患者预后。可在床旁局麻下操作，具有省时、快捷，操作简单，对硬件要求不高等优势，是目前治疗高血压ICH的常用方法之一。 立体定向血肿抽吸术的关键在于定位血肿，目前国内有多种定位方法：框架三维坐标立体定向、术中导航系统、术中超声、常规的CT/MRI定位等[15]。该术式由于非直视下操作，可能导致穿刺通道出血，术中不能止血，是该方法最大的隐患。另外此术式存在首次操作后血肿清除率低，术后置管注射药物等操作可能导致再出血、感染等并发症。而神经导航的出现弥补了后一缺点。
2.2 复合术式
2.2.1 神经导航辅助手术
神经导航技术是利用立体定向原理和影像技术结合并在术中实时寻找靶点的精确定位技术。神经导航辅助微创穿刺术具有手术创伤小，定位准确，手术时间较短，术后恢复快，血肿清除较彻底的优点。张严国等人研究后认为该术式够明显提高血肿清除率、缩短留管时间、减少手术副损伤[16]。但此术式也有其固有的缺点，据报道，有神经外科医生在术中发现神经导航在手术过程中突然出现了较大的偏差[17]。这些缺点的克服有赖于行业方面的技术优化，术中影像学的应用及外科医生的操作水平提高。
神经导航辅助内镜下血肿清除术充分利用了导航的术前定位功能及内镜术中可视功能，有利于血肿的清除。刘健刚等人的研究显示：神经导航及内镜下小骨窗治疗高血压ICH有利于患者术后更快的功能恢复[18]。内镜可在术中纠正导航定位轻度偏差问题，但仍存在视角、视野清晰度等问题。熟练操作内镜需长时间的培训，且基层医院较少同时具备神经导航及内镜，存在推广困难的问题。
2.2.2 3D slicer或3De打印辅助手术
3D slicer是一种医学影像处理分析与可视化的软件系统。3D打印是一种把二维原始数据资料经专业软件加工后由3D打印机制作出实物模型的技术。这两种均为影像后处理技术，3D slicer能够实现对病灶的精准定位、血腫的体表投影、手术入路的个体化设计[19]。3D打印技术可以提升手术的精确性，使ICH微创穿刺术可以个体化、精准化、提高手术疗效[20]。但该术式存在术前准备时间长，需专业软业操作人员等弊端。
2.2.3 多模态手术
多模态的概念比较广泛，这里指的是多种影像资料或手术技术的融合。例如术前CT与CTA的图像融合，CT与DTI的融合，甚至术中导航和术中超声的结合等。前者用于ICH手术可精确定位血肿，并使入路避开重要血管及神经传导束，从而改状况预后。后者可以减少脑组织漂移导致的导航误差并指导术中的血肿清除。姚瀚勋等的研究发现多模态技术提高了内镜下经可视化硬通道清除颅内血肿的效率，治疗高血压ICH具有微创高效的特点[21]。但此技术仍有术前准备时间长，设备要求高等缺点，目前仅适用于病情平稳，血肿稳定的患者。
3.总结与展望
目前，神经外科学者们对于高血压ICH的手术方式仍有争议，此外，多种微创治疗术式各自的适应症仍无明确的指南。因此，更多的多中心、随机对照试验仍需要进一步开展，以期结合不同的病情找出最佳的手术方式。在新的循证医学证据面世之前，ICH手术方式的选择，需要结合患者的具体情况及各个单位实际情况来决定。尤其重要的是，神经外科医生必须意识到所使用技术的缺点，并且能够在治疗期间将这些缺点纳入他的考虑范围。ICH患者的个体化治疗将是今后的发展方向。
参考文献：
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