论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损的效果。方法 选取手部创面伴动脉缺损病人70例，随机分成两组，各35例。观察组行股前外侧Flow-through皮瓣修复创面，对照组行游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复。观察两组病人疗效及不良反应情况，检测两组病人手术前后血标本红细胞沉积率（ESR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及降钙素原（PCT）含量。结果 观察组、对照组总有效率分别为94.29%、80.00%，差异有统计学意义（χ2=7.620，P<0.05）。两组病人手术后血标本ESR、hs-CRP和PCT含量较手术前升高，且观察组治疗前后差值低于对照组，差异有统计学意义（t=5.299～22.750，P<0.01）。观察组不良反应发生率为11.43%，对照组为22.86%，两组比较差异有显著性（χ2=4.188，P<0.01）。结论 股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损效果好，且机体炎症反应程度较轻，更利于病人康复。
[关键词] 手损伤;动脉;外科皮瓣;治疗结果
[中图分类号] R622.12
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2021）04-0601-04
手是人们日常活动使用最广泛的器官，同时也是最易受损部位。在人们日常工作和生活中，手部承担了大多数精细活动，手部结构比较复杂，若出现损伤易导致功能障碍[1-2]。另外，手部外伤在导致软组织损坏时还常伴随主要动脉缺损，指体出现血液循环障碍，临床对病人行一期皮瓣移植修复同时行血管循环重建才可确保指体存活。目前，对手部损伤病人多采用骨间后动脉游离穿支皮瓣手术修复，但存在供区瘢痕容易暴露、皮瓣宽度小等缺点[3-4]。股前外侧Flow-through皮瓣[5]修复创面有以下主要优点：①股前外侧皮瓣供区位置隐蔽，不需切取供区的主干血管，对供区功能影响较小[6];②手术操作相对容易，操作技术较为成熟，且此区域皮瓣的临床应用范围宽广;③可以在修复创面的同时修复主干血管缺损，重建肢体血液循环;④可以根据创面修复的需求个性化设计皮瓣等[7]。基于此，本文对70例手部创面伴动脉缺损病人分别采用股前外侧Flow-through皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣修复，探讨股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损效果，为临床手部创面伴动脉缺损的修复提供参考。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月—2017年10月，选取于本院接受治疗的手部创面伴动脉缺损病人70例，男56例，女14例;年龄18～45岁，平均（32.0±4.5）岁。排除继发性高血压及合并意识障碍、出血性疾病、凝血障碍者。随机分成观察组和对照组，各35例。两组病人一般资料包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、致伤原因及受伤部位等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，病人或家属知情并签署同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 行股前外侧Flow-through皮瓣修复。①受区处理：臂丛神经阻滞结合连续硬膜外麻醉，彻底清除创面，去除失活组织，修复神经、骨、肌腱等，依次找出并标记受区远端动脉断端和近端预吻合动静脉，测量远端需吻合动脉位置、数量及血管蒂长度。②设计、切取皮瓣：选取髂骨中点外侧与髂骨上棘连线的中点，使用多普勒血流探测仪检测周边股前外侧皮瓣供区的穿支状况，对受区形状、大小进行测量，皮瓣上1/3位于旋股外侧的动脉第一穿支点近端，内1/3位于此点的内侧，皮瓣面积较受区面积大10%左右。沿着皮瓣内侧缘切开至深筋膜浅层，解剖股前外侧皮神经，钝性分离股外侧肌与股直肌肌间隙，向内牵引股直肌，显露股中间肌，标记旋股外端静脉降支主干，向外牽引皮肤和阔筋膜，寻找旋股外侧动脉第一穿支点，如果皮瓣较长，则向远端或者近端继续寻找第二、第三穿支。然后以会师法分别自主干和入皮点向中间游离血管蒂，结扎肌穿支。穿支位置将阔筋膜穿支入皮0.5 cm横行切开，再依次切开皮瓣剩余皮肤，游离阔筋膜表层皮瓣及皮瓣周边1～2 cm阔筋膜穿支。以穿支点为中心，确保血运良好，依据受区所需长度将血管蒂断开。③移植：将皮瓣移动至受区，固定受区创缘和皮瓣，血管蒂近端和头静脉、鼻烟窝位置行桡动脉静脉吻合，再吻合旋股外缘动脉降支远端和手部动脉断端，缝合桡神经浅支和外侧皮神经，缝合阔筋膜。
1.2.2 对照组 应用游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复。病人连续硬膜外麻醉后取平卧位，标记皮瓣数量，分开腹直肌，游离血管蒂，分离腹壁动脉后行结扎处理，继而行手部创面覆盖修复。
两组病人术后均卧床1周，局部行消毒、热护理，制动患肢，行抗凝血、抗感染、抗痉挛等对症治疗。随访6个月。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效判定 根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]，病人手部功能活动度达到健侧85%及以上，植皮部位弹性及色泽良好，血供充足为显效;病人手部功能活动度达到健侧50%～84%，植皮部位弹性、色泽及血供基本正常为有效;病人手部功能活动度低于健侧50%，植皮没有存活为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.3.2 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测 分别采集两组病人手术前及手术后静脉血各6 mL，应用ELISA试剂盒（北京东亚免疫研究所）检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）及降钙素原（PCT）的含量。同时检测两组病人手术前后的红细胞沉降率（ESR）。
1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以X2±s表示，数据间比较采用t检验;计数资料比较采χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组病人临床疗效比较
观察组总有效率为94.29%，对照组为80.00%，两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=7.620，P<0.05）。见表2。
2.2 两组病人手术前后血标本ESR及hs-CRP、PCT含量比较
手术后两组病人血标本ESR及hs-CRP、PCT含量均较手术前显著升高，且观察组治疗前后差值低于对照组，差异有统计学意义（t=5.299～22.750，P<0.01）。见表3。
2.3 两组病人不良反应比较
术后随访6个月，观察组病人中1例发生功能障碍，1例皮肤脱落，2例疼痛，不良反应总发生率为11.43%;对照组病人中2例发生功能障碍，3例皮肤脱落，3例疼痛，不良反应总发生率为22.86%，两组不良反应总发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.188，P<0.01）。
3 讨 论
临床手部创面修复方法较多，既往使用腹部带蒂皮瓣或者前臂逆行岛状皮瓣修复，手术操作比较简单，无需吻合血管，但有一定缺点与局限性[9-10]。前臂逆行岛状皮瓣仅适合掌部单一损缺修复，对于手掌背侧联合创面、不规则创面及手指创面修复困难，且供区瘢痕位于日常暴露区域内，对前臂美观造成影响[11-13]。腹部带蒂皮瓣无法行血管桥接，对病人上肢血管循环护理与观察不方便，且病人病程较长，需要二次断蒂手术。而股前外侧皮瓣解剖比较恒定、供区隐蔽，不会牺牲主干血管且切除面积较大，能够依据病人受区创面来设计，特别是对手部不规则创面有优势[14-17]。
股前外侧Flow-through皮瓣血管蒂桥连接动脉重建患肢的血管循环，可减少吻合并缩短手术时间，使其通畅率提高。在清创时依次找出远端手臂肢体静脉断端与近端预吻合动静脉并标记，对远端吻合口动脉位置及数量、血管蒂长度进行测量。另外，在选取皮瓣时，依据病人受区内所需要的远位置游离并切断旋股较大肌穿支及外侧动脉内侧支以备用。旋股外侧动脉同时伴行静脉可同时对缺损静脉进行桥接，若需动脉桥接可在掌侧设计血管蒂，若需静脉桥接可在背侧设计血管蒂;若需同时桥接动静脉，可在显微镜下将血管蒂动静脉小心分离，保留两条静脉间主要联络支，静脉放置在背侧和对应血管吻合，动脉则放置在掌侧，在对血管吻合时，要将血管蒂张力调整好，以避免迂曲或者张力过大[18-19]。本文研究显示，观察组、对照组的总有效率分别为94.29%、80.00%，术后随访6个月，观察组不良反应总发生率为11.43%，对照组为22.86%，两组比较差异有统计学意义，说明股前外侧Flow-through皮瓣修复效果理想，且病人并发症少。
hs-CRP为人体急性反应蛋白，受到创伤或者感染后人体内其含量快速升高，为炎性反应高能预警因子[20]。ESR为一定条件下红细胞沉降速度，正常人体内其值波动很小;但在病理情况下，其检测值会快速升高。本文研究结果显示，手术后两组病人血标本ESR及hs-CRP、PCT含量均较手术前显著升高，且观察组升高幅度低于对照组，差异有统计学意义，说明股前外侧Flow-through皮瓣修复不会对主要动脉造成损伤，病人体内炎症反应比较轻。但该术式也存在一定缺点：①股前外侧皮瓣质地、颜色与手掌侧和手指掌侧的皮肤有一定差异;②术后持物时存在皮肤活动度大的缺陷;③由于血管蒂长度有限，此皮瓣不适合修复伴手指中远节动脉缺损创面。
股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损的适应证：①手部远端血供完全消失，均主张急诊一期应用该技术，但对于手部远端尚残留有部分血供的病人，部分学者建议二期修复[21];②手部皮肤软组织缺损合并主干血管缺损或栓塞，在修复创面的同时一期重建主干血管的连续性;③开放性手部骨折的早期保指。该手术的注意事项：①在分离股前外侧皮瓣中旋股外动脉降支时，尽可能多保留血管远端长度，适当保留其近端较粗大的通往股直肌或股中间肌的分支，以备受区血管吻合选择;②对于手部有长段损伤的病人，在切取大隐静脉同时对另一条血管进行重建;③受区血管解剖至正常血管，正常血管管壁富有弹性，内膜完整，有正常血流且近端射血有力;④受区创面的彻底清创对保证手术的成功至关重要，必要时可对间生态组织采取过度清创的处理方式，以减少术后因组织坏死而发生创面感染及吻合口栓塞的机会[22]。
综上所述，采用股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损，创面修复效果好且机体炎症反应程度较轻，利于病人康复。
[参考文献]
[1]苏森，杨家辉，石红卫，等. 尺动脉腕上穿支皮瓣在修复手部缺损创面中的应用[J]. 中华创伤杂志， 2014，30（11）：1097-1099.
[2]吕荼，李子华，黄若强. 腓动脉穿支接力皮瓣修复手足部创面的疗效[J]. 中国矫形外科杂志， 2016，24（20）：1859-1863.
[3]李程科，肖军波，梁江声，等. 一蒂多叶不反转动脉化静脉皮瓣一次性修复手部多创面损伤[J]. 中华显微外科杂志， 2014，37（6）：608-610.
[4]李雯，齊杰，生孟军，等. 掌背皮神经营养血管复合皮瓣一期修复食指或中指伸肌腱及皮肤缺损[J]. 河北医科大学学报， 2017，38（5）：604-607.
[5]SONG S H， CHOI S， KIM Y M， et al. The composite anterolateral thigh flap for knee extensor and skin reconstruction[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery， 2013，133（11）：1517-1520.
[关键词] 手损伤;动脉;外科皮瓣;治疗结果
[中图分类号] R622.12
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2021）04-0601-04
手是人们日常活动使用最广泛的器官，同时也是最易受损部位。在人们日常工作和生活中，手部承担了大多数精细活动，手部结构比较复杂，若出现损伤易导致功能障碍[1-2]。另外，手部外伤在导致软组织损坏时还常伴随主要动脉缺损，指体出现血液循环障碍，临床对病人行一期皮瓣移植修复同时行血管循环重建才可确保指体存活。目前，对手部损伤病人多采用骨间后动脉游离穿支皮瓣手术修复，但存在供区瘢痕容易暴露、皮瓣宽度小等缺点[3-4]。股前外侧Flow-through皮瓣[5]修复创面有以下主要优点：①股前外侧皮瓣供区位置隐蔽，不需切取供区的主干血管，对供区功能影响较小[6];②手术操作相对容易，操作技术较为成熟，且此区域皮瓣的临床应用范围宽广;③可以在修复创面的同时修复主干血管缺损，重建肢体血液循环;④可以根据创面修复的需求个性化设计皮瓣等[7]。基于此，本文对70例手部创面伴动脉缺损病人分别采用股前外侧Flow-through皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣修复，探讨股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损效果，为临床手部创面伴动脉缺损的修复提供参考。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月—2017年10月，选取于本院接受治疗的手部创面伴动脉缺损病人70例，男56例，女14例;年龄18～45岁，平均（32.0±4.5）岁。排除继发性高血压及合并意识障碍、出血性疾病、凝血障碍者。随机分成观察组和对照组，各35例。两组病人一般资料包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、致伤原因及受伤部位等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，病人或家属知情并签署同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 行股前外侧Flow-through皮瓣修复。①受区处理：臂丛神经阻滞结合连续硬膜外麻醉，彻底清除创面，去除失活组织，修复神经、骨、肌腱等，依次找出并标记受区远端动脉断端和近端预吻合动静脉，测量远端需吻合动脉位置、数量及血管蒂长度。②设计、切取皮瓣：选取髂骨中点外侧与髂骨上棘连线的中点，使用多普勒血流探测仪检测周边股前外侧皮瓣供区的穿支状况，对受区形状、大小进行测量，皮瓣上1/3位于旋股外侧的动脉第一穿支点近端，内1/3位于此点的内侧，皮瓣面积较受区面积大10%左右。沿着皮瓣内侧缘切开至深筋膜浅层，解剖股前外侧皮神经，钝性分离股外侧肌与股直肌肌间隙，向内牵引股直肌，显露股中间肌，标记旋股外端静脉降支主干，向外牽引皮肤和阔筋膜，寻找旋股外侧动脉第一穿支点，如果皮瓣较长，则向远端或者近端继续寻找第二、第三穿支。然后以会师法分别自主干和入皮点向中间游离血管蒂，结扎肌穿支。穿支位置将阔筋膜穿支入皮0.5 cm横行切开，再依次切开皮瓣剩余皮肤，游离阔筋膜表层皮瓣及皮瓣周边1～2 cm阔筋膜穿支。以穿支点为中心，确保血运良好，依据受区所需长度将血管蒂断开。③移植：将皮瓣移动至受区，固定受区创缘和皮瓣，血管蒂近端和头静脉、鼻烟窝位置行桡动脉静脉吻合，再吻合旋股外缘动脉降支远端和手部动脉断端，缝合桡神经浅支和外侧皮神经，缝合阔筋膜。
1.2.2 对照组 应用游离腹壁下动脉穿支皮瓣修复。病人连续硬膜外麻醉后取平卧位，标记皮瓣数量，分开腹直肌，游离血管蒂，分离腹壁动脉后行结扎处理，继而行手部创面覆盖修复。
两组病人术后均卧床1周，局部行消毒、热护理，制动患肢，行抗凝血、抗感染、抗痉挛等对症治疗。随访6个月。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效判定 根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]，病人手部功能活动度达到健侧85%及以上，植皮部位弹性及色泽良好，血供充足为显效;病人手部功能活动度达到健侧50%～84%，植皮部位弹性、色泽及血供基本正常为有效;病人手部功能活动度低于健侧50%，植皮没有存活为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.3.2 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测 分别采集两组病人手术前及手术后静脉血各6 mL，应用ELISA试剂盒（北京东亚免疫研究所）检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）及降钙素原（PCT）的含量。同时检测两组病人手术前后的红细胞沉降率（ESR）。
1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以X2±s表示，数据间比较采用t检验;计数资料比较采χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组病人临床疗效比较
观察组总有效率为94.29%，对照组为80.00%，两组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=7.620，P<0.05）。见表2。
2.2 两组病人手术前后血标本ESR及hs-CRP、PCT含量比较
手术后两组病人血标本ESR及hs-CRP、PCT含量均较手术前显著升高，且观察组治疗前后差值低于对照组，差异有统计学意义（t=5.299～22.750，P<0.01）。见表3。
2.3 两组病人不良反应比较
术后随访6个月，观察组病人中1例发生功能障碍，1例皮肤脱落，2例疼痛，不良反应总发生率为11.43%;对照组病人中2例发生功能障碍，3例皮肤脱落，3例疼痛，不良反应总发生率为22.86%，两组不良反应总发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.188，P<0.01）。
3 讨 论
临床手部创面修复方法较多，既往使用腹部带蒂皮瓣或者前臂逆行岛状皮瓣修复，手术操作比较简单，无需吻合血管，但有一定缺点与局限性[9-10]。前臂逆行岛状皮瓣仅适合掌部单一损缺修复，对于手掌背侧联合创面、不规则创面及手指创面修复困难，且供区瘢痕位于日常暴露区域内，对前臂美观造成影响[11-13]。腹部带蒂皮瓣无法行血管桥接，对病人上肢血管循环护理与观察不方便，且病人病程较长，需要二次断蒂手术。而股前外侧皮瓣解剖比较恒定、供区隐蔽，不会牺牲主干血管且切除面积较大，能够依据病人受区创面来设计，特别是对手部不规则创面有优势[14-17]。
股前外侧Flow-through皮瓣血管蒂桥连接动脉重建患肢的血管循环，可减少吻合并缩短手术时间，使其通畅率提高。在清创时依次找出远端手臂肢体静脉断端与近端预吻合动静脉并标记，对远端吻合口动脉位置及数量、血管蒂长度进行测量。另外，在选取皮瓣时，依据病人受区内所需要的远位置游离并切断旋股较大肌穿支及外侧动脉内侧支以备用。旋股外侧动脉同时伴行静脉可同时对缺损静脉进行桥接，若需动脉桥接可在掌侧设计血管蒂，若需静脉桥接可在背侧设计血管蒂;若需同时桥接动静脉，可在显微镜下将血管蒂动静脉小心分离，保留两条静脉间主要联络支，静脉放置在背侧和对应血管吻合，动脉则放置在掌侧，在对血管吻合时，要将血管蒂张力调整好，以避免迂曲或者张力过大[18-19]。本文研究显示，观察组、对照组的总有效率分别为94.29%、80.00%，术后随访6个月，观察组不良反应总发生率为11.43%，对照组为22.86%，两组比较差异有统计学意义，说明股前外侧Flow-through皮瓣修复效果理想，且病人并发症少。
hs-CRP为人体急性反应蛋白，受到创伤或者感染后人体内其含量快速升高，为炎性反应高能预警因子[20]。ESR为一定条件下红细胞沉降速度，正常人体内其值波动很小;但在病理情况下，其检测值会快速升高。本文研究结果显示，手术后两组病人血标本ESR及hs-CRP、PCT含量均较手术前显著升高，且观察组升高幅度低于对照组，差异有统计学意义，说明股前外侧Flow-through皮瓣修复不会对主要动脉造成损伤，病人体内炎症反应比较轻。但该术式也存在一定缺点：①股前外侧皮瓣质地、颜色与手掌侧和手指掌侧的皮肤有一定差异;②术后持物时存在皮肤活动度大的缺陷;③由于血管蒂长度有限，此皮瓣不适合修复伴手指中远节动脉缺损创面。
股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损的适应证：①手部远端血供完全消失，均主张急诊一期应用该技术，但对于手部远端尚残留有部分血供的病人，部分学者建议二期修复[21];②手部皮肤软组织缺损合并主干血管缺损或栓塞，在修复创面的同时一期重建主干血管的连续性;③开放性手部骨折的早期保指。该手术的注意事项：①在分离股前外侧皮瓣中旋股外动脉降支时，尽可能多保留血管远端长度，适当保留其近端较粗大的通往股直肌或股中间肌的分支，以备受区血管吻合选择;②对于手部有长段损伤的病人，在切取大隐静脉同时对另一条血管进行重建;③受区血管解剖至正常血管，正常血管管壁富有弹性，内膜完整，有正常血流且近端射血有力;④受区创面的彻底清创对保证手术的成功至关重要，必要时可对间生态组织采取过度清创的处理方式，以减少术后因组织坏死而发生创面感染及吻合口栓塞的机会[22]。
综上所述，采用股前外侧Flow-through皮瓣修复手部创面伴动脉缺损，创面修复效果好且机体炎症反应程度较轻，利于病人康复。
[参考文献]
[1]苏森，杨家辉，石红卫，等. 尺动脉腕上穿支皮瓣在修复手部缺损创面中的应用[J]. 中华创伤杂志， 2014，30（11）：1097-1099.
[2]吕荼，李子华，黄若强. 腓动脉穿支接力皮瓣修复手足部创面的疗效[J]. 中国矫形外科杂志， 2016，24（20）：1859-1863.
[3]李程科，肖军波，梁江声，等. 一蒂多叶不反转动脉化静脉皮瓣一次性修复手部多创面损伤[J]. 中华显微外科杂志， 2014，37（6）：608-610.
[4]李雯，齊杰，生孟军，等. 掌背皮神经营养血管复合皮瓣一期修复食指或中指伸肌腱及皮肤缺损[J]. 河北医科大学学报， 2017，38（5）：604-607.
[5]SONG S H， CHOI S， KIM Y M， et al. The composite anterolateral thigh flap for knee extensor and skin reconstruction[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery， 2013，133（11）：1517-1520.