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【摘要】 目的 探讨损伤控制性外科(DCS)治疗严重腹部创伤的临床价值,以总结手术经验。方法 本文对2002年7月至2009年7月采用损伤控制性外科原则治疗51例严重腹部创伤患者,综合手术资料和后续治疗的情况进行回顾性分析。控制出血是DCS 的首要任务,控制污染是DCS的第2个主要目的,简化手术完成后患者送ICU,并立即开始继续复苏,所有患者72 h内均接受相应形式的再次确定性手术。结果 51例患者均经损伤控制性手术治疗。治愈42例(82.3%),再次手术术后出现腹腔脓肿2例(3.9%)、粘连性不全肠梗阻3例(5.9%),经保守治疗痊愈;死亡4例(7.8%),死亡原因与手术无明显关系。结论 符合DCS指征的严重腹部创伤的患者,应严格遵循损伤控制性外科原则,积极选择适宜的手术治疗方式,极力挽救患者生命。
【关键词】控制性外科; 损伤; 腹部
The application experience of damage control surgery in treatment of serious abdomen trauma
ZHANG Yong xue,LIU Wei jun,WANG kun hua.The first People’s Hospital of Yunnan Province the general surgery department Kunming medical college affiliated Kunhua hospital Kun ming 650032,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of damage control surgery(DCS)treats the serious abdomen trauma,summarizes the surgery experience.Methods In this article from July 2002 to July 2009 we used the damage control surgical principle to treat 51 cases traumatic injury abdomen patients,the comprehensive surgery material and the following treatment’s situation carried on the review analysis.The first priority of DCS was hemorrhage control.The second purpose of DCS in first phase was contamination control Results 51 patients all apply the treatment of damage control surgery.Following the above simplified operation,patients were transferred to ICU for resuscitation.all patients accept the corresponding form once more definite surgery and had been done in 72 hours.Cures 42 cases(82.3%),after once more surgery technique,presents the abdominal cavity abscess 2 cases(3.9%),the adhesion not entire intestinal obstruction 3 cases(5.9%),after conservative treatment healing; 4 cases died(7.8%),the cause of death had nothing to do with the surgery.Conclusion Conforms to the serious abdomen wound patient who DCS refers to drafts,should choose suitable the surgery to treat the way positively,follows the damage control surgical department principle strictly,saves the patient life vigorously.
【Key words】Control surgery; Damage; Abdomen
“损伤控制性外科(damage control surgery,DCS)”又称损伤控制性手术(damage control operation,DCO),主要是为救治严重创伤患者,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使患者获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。严重创伤,尤其是多发性创伤,患者常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢,这时再进行复杂创伤大的手术,其结果是加重机体的生理紊乱,增加复苏的难度。但内脏出血、肠道损破等,又不得不立即处理,否则,这些损伤更加重污染、休克。损伤控制性处理是指暂时的或简单的方式,不进一步增加过多损伤来控制创伤部位,使之不再进一步发展,有利于复苏,也有利于后期的确定性处理。2002年7月至2009年7月采用该原则治疗了51例严重腹部创伤的患者,取得满意疗效,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共51例,均采用损伤控制外科原则分期手术,男42例,女9例,年龄15~73岁,平均45.8岁。车祸伤36例、高处坠落伤8例、群殴伤4例,爆炸伤3例。采用 ISS法[1]进行创伤评分 :15~55分,腹部创伤情况如下:闭合性损伤39例,开放性损伤12例,其中肝损伤+空腔脏器破裂11例,肝损伤+脾损伤19例,肝损伤+空腔脏器破裂+脾破裂4例,肝损伤+门静脉损伤+胰腺损伤3例,肾损伤+肠系膜血管损伤+脾破裂6例,后腹膜巨大血肿+膀胱破裂5例,胰腺损伤+十二指肠损伤3例。所有病例基本符合Moore等[2]提出的损伤控制纳入条件:①严重代酸pH<7.2;②T<34℃; ③ PT>10 s、APTT>50 s; ④复苏中循环不稳定;⑤出血量超过2000 ml; ⑥创伤部位:严重肝损伤,胰十二指肠损伤,腹部大血管损伤。住院时间49~99 d,平均46.3 d。
1.2 治疗
1.2.1 DCS适应证的选择 并非所有创伤患者都需施行损伤控制手术,对是否采取损伤控制外科技术,按简明损伤分级(abbreviated injury scale,AIS)至少有一部位伤的AIS≥4级,ISS评分≥17分,预计手术时间>2 h的患者,按“损伤控制”纳入条件:①酸中毒pH<7.3;②T<35℃;③凝血障碍PT>16 s,PTT>50 s;④复苏中循环不稳定;⑤内脏高度肿胀,腹腔无法关闭;⑥大量失血,预计输血超过2000 ml;⑦创伤部位含有:严重肝伤或肝后血管损伤;胰十二指肠损伤;腹盆部大血管损伤。
1.2.2 术前评估及准备 ①评价患者意识状态;②确定气道是否通畅,开放气道;③判断有无自主呼吸,呼吸频率,给氧;④评价心跳与脉搏,给予输液,抗休克治疗。全部病例均行床边B超及腹腔穿刺检查。
1.2.3 急诊剖腹探查 开腹后迅速对受损器官进行止血,包括结扎、填塞、重要血管侧壁修补等。清除腹腔内污染包括空腔脏器破裂修补、造瘘、引流等。采用减张缝合+单纯缝合皮肤快速关腹。
1.2.4 术后ICU复苏 术后送ICU监护治疗。积极恢复血容量,维持血流动力学稳定,重点针对低温、凝血功能障碍、酸中毒进一步纠正内环境紊乱,术后监测患者pH值、体温、PT、APTT,计算平均值,观察动态变化。待生命体征基本平稳,上述指标接近正常范围后行计划性再手术。
1.2.5 再次手术 47例患者再次手术,其中45例患者为48~72 h内计划性确定性手术,取出填塞,重建胃肠道,包括肝叶部分切除,结肠、膀胱造瘘,小肠切除、修补吻合,胰体尾联合脾脏切除等。3例患者术后出现腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),1例经保守治疗后痊愈,2例行急诊开腹减压+计划外确定性手术。
2 结果
经损伤控制性手术后存活患者47例,1例门静脉损伤患者ICU复苏过程中大出血死亡,3例重度感染+DIC+ARDS死亡。术后并发症68%,切口裂开4例,伤口感染13例,粘连性不全肠梗阻3例,膈下及盆腔脓肿形成3例,胆瘘5例,肠瘘2例,顽固性呃逆2例,均经治疗痊愈或好转平稳后转外院继续治疗。住院时间49~99 d,平均46.3 d。
3 讨论
损伤控制性外科(damage control surgery,DCS)是近20年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则。DCS雏形始于19世纪末肝伤填塞止血,上世纪80年代初开始,有的外科医师注意到,对严重创伤大失血患者采用分期手术,与初期剖腹即完成确定性手术相比较,前者可明显提高生存率;1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念,并建议了治疗程序.损伤控制外科认为,多发伤患者的预后应由患者本身的生理极限决定,生理的恢复是患者成功获救的基础,而并非单纯靠外科医师为患者解剖上的修复来达到目的。外科手术只是复苏过程中的一部分或一个环节,而非抢救工作的终结。通过早期简略的手术,解决患者当时的主要矛盾,最后有计划选择时间,再次行确定性手术,有利于提高严重伤患者生存率。国外研究[3,4]证实,原来临床上认为已无法挽救的许多多发伤患者,能得到成功救治。故损伤控制外科的原则应在临床一线广泛推广。本次研究的体会是患者处于濒死状态,低体温(T<34℃),低pH值(pH<7.2),低血压(持续,难以纠正的BP<90 mm Hg)就可主动实施损伤控制手术。
损伤控制性手术治疗方案分为三个阶段进行
第一阶段-即初始简化手术 也就是所谓的救命手术,控制腹腔大出血为关键所在,开腹后短期内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血,肝脏损伤严重可行手法肝门阻断法止血,尽量清除损毁游离的肝组织,创面缝扎止血,大块纱布填塞手术创面及腹腔。重要血管如肠系膜上动脉、门静脉,一般行侧壁修补,出血控制后,迅速探查消化道,通过简单连续缝合或造瘘控制污染,胆胰损伤置管外引流+填塞。迅速关腹是一期简化手术的最后步骤。
第二阶段-ICU复苏 复苏是为了提高二次手术的存活率。Parr等[5]强调,ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。大失血和大量输注库血显然与致死三联征的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失,而大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。因此,在DCO的第二阶段ICU复苏治疗中,如需大量输注库血,应经升温加热至38℃左右再输入,并应补充输入血小板,并适时给予碱性药物。
第三阶段-确定性修复重建手术,经复苏治疗好转后,再次进入手术室,移除填塞物重建胃肠道,探查忽略的较次要损伤,正式关腹。严重创伤,尤其是严重多发伤,并非一个学科做1次应急手术就能获救,往往涉及多个学科,组织多学科协作,共同抢救,实施确定性手术时必须全面探查,避免遗漏多脏器伤而导致被迫近期再手术;同时应仔细止血和精确完成脏器或血管的修复、重建或切除手术,防止不彻底和失败的手术。
总之,损伤控制理念对严重多发伤的救治提供了新思路,是创伤外科发展过程中的一个里程碑,它试图使患者受到“第一次打击”后的“持续打击”最小化,强调的是避免伤员发生不可逆的生理学损害,而不是修复损伤,以达到提高严重多发伤的生存率[6]。准确合理地选择适应证、积极有效地ICU支持和恰当无延误地实施再手术是DCS成功的关键。在临床工作中不仅要把损伤控制性外科应用于创伤,也要应用到临床常规手术过程中,手术不光是解决疾病问题,更多的是关注人、关注患者最终的治疗效果。在临床急诊或常规手术中避免做大而复杂的外科手术,以避免手术打击超过患者生理潜能极限;避免在手术过程中以手术大、切除范围广而彻底、操作时间长为目标,力争以最简单的手术解决问题,从而提高患者的生活质量和延长生存时间。这一理念对缺乏处置危重创伤经验的临床医师在救治危重创伤过程中有重要意义。
参考文献
[1] Association for the Advancement of Automotive Medicine.The abbreviative injury scale,1990 revesion.Des Plaines,1990,1(2):29 34.
[2] Moore EE,Burch JM,Franciose RJ,et al. Staged physiologicrestoration and damage control surgery. World J Surg. 1998,22(12):1184 1190.
[3] Penninga L,Penninga EI,Svendsen LB.Damage control surgery in multiply traumatised patients.Ugeskr Laeger,2005,167(36):3403 3407.
[4] Bashir MM,Abu Zidan FM.Damage control surgery for abdominal trauma.Eur J Surg Suppl,2003,(588):8 13.
[5] Parr MJ,Alabdi T.Damage control surgery and intensive care.Injury,2004,35(7):713 722.
[6] 黄显凯.加强腹部创伤的早期诊治.创伤外科杂志,2007,9(5):385 387.
【关键词】控制性外科; 损伤; 腹部
The application experience of damage control surgery in treatment of serious abdomen trauma
ZHANG Yong xue,LIU Wei jun,WANG kun hua.The first People’s Hospital of Yunnan Province the general surgery department Kunming medical college affiliated Kunhua hospital Kun ming 650032,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical value of damage control surgery(DCS)treats the serious abdomen trauma,summarizes the surgery experience.Methods In this article from July 2002 to July 2009 we used the damage control surgical principle to treat 51 cases traumatic injury abdomen patients,the comprehensive surgery material and the following treatment’s situation carried on the review analysis.The first priority of DCS was hemorrhage control.The second purpose of DCS in first phase was contamination control Results 51 patients all apply the treatment of damage control surgery.Following the above simplified operation,patients were transferred to ICU for resuscitation.all patients accept the corresponding form once more definite surgery and had been done in 72 hours.Cures 42 cases(82.3%),after once more surgery technique,presents the abdominal cavity abscess 2 cases(3.9%),the adhesion not entire intestinal obstruction 3 cases(5.9%),after conservative treatment healing; 4 cases died(7.8%),the cause of death had nothing to do with the surgery.Conclusion Conforms to the serious abdomen wound patient who DCS refers to drafts,should choose suitable the surgery to treat the way positively,follows the damage control surgical department principle strictly,saves the patient life vigorously.
【Key words】Control surgery; Damage; Abdomen
“损伤控制性外科(damage control surgery,DCS)”又称损伤控制性手术(damage control operation,DCO),主要是为救治严重创伤患者,改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使患者获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。严重创伤,尤其是多发性创伤,患者常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢,这时再进行复杂创伤大的手术,其结果是加重机体的生理紊乱,增加复苏的难度。但内脏出血、肠道损破等,又不得不立即处理,否则,这些损伤更加重污染、休克。损伤控制性处理是指暂时的或简单的方式,不进一步增加过多损伤来控制创伤部位,使之不再进一步发展,有利于复苏,也有利于后期的确定性处理。2002年7月至2009年7月采用该原则治疗了51例严重腹部创伤的患者,取得满意疗效,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共51例,均采用损伤控制外科原则分期手术,男42例,女9例,年龄15~73岁,平均45.8岁。车祸伤36例、高处坠落伤8例、群殴伤4例,爆炸伤3例。采用 ISS法[1]进行创伤评分 :15~55分,腹部创伤情况如下:闭合性损伤39例,开放性损伤12例,其中肝损伤+空腔脏器破裂11例,肝损伤+脾损伤19例,肝损伤+空腔脏器破裂+脾破裂4例,肝损伤+门静脉损伤+胰腺损伤3例,肾损伤+肠系膜血管损伤+脾破裂6例,后腹膜巨大血肿+膀胱破裂5例,胰腺损伤+十二指肠损伤3例。所有病例基本符合Moore等[2]提出的损伤控制纳入条件:①严重代酸pH<7.2;②T<34℃; ③ PT>10 s、APTT>50 s; ④复苏中循环不稳定;⑤出血量超过2000 ml; ⑥创伤部位:严重肝损伤,胰十二指肠损伤,腹部大血管损伤。住院时间49~99 d,平均46.3 d。
1.2 治疗
1.2.1 DCS适应证的选择 并非所有创伤患者都需施行损伤控制手术,对是否采取损伤控制外科技术,按简明损伤分级(abbreviated injury scale,AIS)至少有一部位伤的AIS≥4级,ISS评分≥17分,预计手术时间>2 h的患者,按“损伤控制”纳入条件:①酸中毒pH<7.3;②T<35℃;③凝血障碍PT>16 s,PTT>50 s;④复苏中循环不稳定;⑤内脏高度肿胀,腹腔无法关闭;⑥大量失血,预计输血超过2000 ml;⑦创伤部位含有:严重肝伤或肝后血管损伤;胰十二指肠损伤;腹盆部大血管损伤。
1.2.2 术前评估及准备 ①评价患者意识状态;②确定气道是否通畅,开放气道;③判断有无自主呼吸,呼吸频率,给氧;④评价心跳与脉搏,给予输液,抗休克治疗。全部病例均行床边B超及腹腔穿刺检查。
1.2.3 急诊剖腹探查 开腹后迅速对受损器官进行止血,包括结扎、填塞、重要血管侧壁修补等。清除腹腔内污染包括空腔脏器破裂修补、造瘘、引流等。采用减张缝合+单纯缝合皮肤快速关腹。
1.2.4 术后ICU复苏 术后送ICU监护治疗。积极恢复血容量,维持血流动力学稳定,重点针对低温、凝血功能障碍、酸中毒进一步纠正内环境紊乱,术后监测患者pH值、体温、PT、APTT,计算平均值,观察动态变化。待生命体征基本平稳,上述指标接近正常范围后行计划性再手术。
1.2.5 再次手术 47例患者再次手术,其中45例患者为48~72 h内计划性确定性手术,取出填塞,重建胃肠道,包括肝叶部分切除,结肠、膀胱造瘘,小肠切除、修补吻合,胰体尾联合脾脏切除等。3例患者术后出现腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),1例经保守治疗后痊愈,2例行急诊开腹减压+计划外确定性手术。
2 结果
经损伤控制性手术后存活患者47例,1例门静脉损伤患者ICU复苏过程中大出血死亡,3例重度感染+DIC+ARDS死亡。术后并发症68%,切口裂开4例,伤口感染13例,粘连性不全肠梗阻3例,膈下及盆腔脓肿形成3例,胆瘘5例,肠瘘2例,顽固性呃逆2例,均经治疗痊愈或好转平稳后转外院继续治疗。住院时间49~99 d,平均46.3 d。
3 讨论
损伤控制性外科(damage control surgery,DCS)是近20年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则。DCS雏形始于19世纪末肝伤填塞止血,上世纪80年代初开始,有的外科医师注意到,对严重创伤大失血患者采用分期手术,与初期剖腹即完成确定性手术相比较,前者可明显提高生存率;1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念,并建议了治疗程序.损伤控制外科认为,多发伤患者的预后应由患者本身的生理极限决定,生理的恢复是患者成功获救的基础,而并非单纯靠外科医师为患者解剖上的修复来达到目的。外科手术只是复苏过程中的一部分或一个环节,而非抢救工作的终结。通过早期简略的手术,解决患者当时的主要矛盾,最后有计划选择时间,再次行确定性手术,有利于提高严重伤患者生存率。国外研究[3,4]证实,原来临床上认为已无法挽救的许多多发伤患者,能得到成功救治。故损伤控制外科的原则应在临床一线广泛推广。本次研究的体会是患者处于濒死状态,低体温(T<34℃),低pH值(pH<7.2),低血压(持续,难以纠正的BP<90 mm Hg)就可主动实施损伤控制手术。
损伤控制性手术治疗方案分为三个阶段进行
第一阶段-即初始简化手术 也就是所谓的救命手术,控制腹腔大出血为关键所在,开腹后短期内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血,肝脏损伤严重可行手法肝门阻断法止血,尽量清除损毁游离的肝组织,创面缝扎止血,大块纱布填塞手术创面及腹腔。重要血管如肠系膜上动脉、门静脉,一般行侧壁修补,出血控制后,迅速探查消化道,通过简单连续缝合或造瘘控制污染,胆胰损伤置管外引流+填塞。迅速关腹是一期简化手术的最后步骤。
第二阶段-ICU复苏 复苏是为了提高二次手术的存活率。Parr等[5]强调,ICU治疗阶段的一个重要目标是对致死三联征的积极处理。大失血和大量输注库血显然与致死三联征的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失,而大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。因此,在DCO的第二阶段ICU复苏治疗中,如需大量输注库血,应经升温加热至38℃左右再输入,并应补充输入血小板,并适时给予碱性药物。
第三阶段-确定性修复重建手术,经复苏治疗好转后,再次进入手术室,移除填塞物重建胃肠道,探查忽略的较次要损伤,正式关腹。严重创伤,尤其是严重多发伤,并非一个学科做1次应急手术就能获救,往往涉及多个学科,组织多学科协作,共同抢救,实施确定性手术时必须全面探查,避免遗漏多脏器伤而导致被迫近期再手术;同时应仔细止血和精确完成脏器或血管的修复、重建或切除手术,防止不彻底和失败的手术。
总之,损伤控制理念对严重多发伤的救治提供了新思路,是创伤外科发展过程中的一个里程碑,它试图使患者受到“第一次打击”后的“持续打击”最小化,强调的是避免伤员发生不可逆的生理学损害,而不是修复损伤,以达到提高严重多发伤的生存率[6]。准确合理地选择适应证、积极有效地ICU支持和恰当无延误地实施再手术是DCS成功的关键。在临床工作中不仅要把损伤控制性外科应用于创伤,也要应用到临床常规手术过程中,手术不光是解决疾病问题,更多的是关注人、关注患者最终的治疗效果。在临床急诊或常规手术中避免做大而复杂的外科手术,以避免手术打击超过患者生理潜能极限;避免在手术过程中以手术大、切除范围广而彻底、操作时间长为目标,力争以最简单的手术解决问题,从而提高患者的生活质量和延长生存时间。这一理念对缺乏处置危重创伤经验的临床医师在救治危重创伤过程中有重要意义。
参考文献
[1] Association for the Advancement of Automotive Medicine.The abbreviative injury scale,1990 revesion.Des Plaines,1990,1(2):29 34.
[2] Moore EE,Burch JM,Franciose RJ,et al. Staged physiologicrestoration and damage control surgery. World J Surg. 1998,22(12):1184 1190.
[3] Penninga L,Penninga EI,Svendsen LB.Damage control surgery in multiply traumatised patients.Ugeskr Laeger,2005,167(36):3403 3407.
[4] Bashir MM,Abu Zidan FM.Damage control surgery for abdominal trauma.Eur J Surg Suppl,2003,(588):8 13.
[5] Parr MJ,Alabdi T.Damage control surgery and intensive care.Injury,2004,35(7):713 722.
[6] 黄显凯.加强腹部创伤的早期诊治.创伤外科杂志,2007,9(5):385 387.