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【摘要】 目的 探讨宫颈环形电切术(LEEP)在宫颈上皮内瘤变(CIN)诊断、治疗中的作用。方法 2008年1月至2009年7月,采用宫颈环形电切术对148例CIN患者进行诊断和治疗,对患者一般情况、术前阴道镜定位活检、术后病理结果进行回顾性分析。结果 ①所有患者均于月经干净后3~7 d手术,手术时间10~30 min,术中出血平均为20.4 ml,患者无不适;②术后病理诊断结果:CINⅠ级77例(52.03%),CINⅡ级54例(36.48%)CINⅢ级14例(9.46%),宫颈早期浸润癌3例(2.03%),148例患者术前行阴道镜下多点活检,将病理检查结果进行对比,完全符合者108例(72.97%),2例CINⅢ及1例CINⅠ经LEEP后均证实为宫颈早期浸润癌,2例于随后行广泛性子宫切除术,1例行根治性宫颈切除术。8例术后病检发现切缘有病变累及者(均为CIN),2例行二次LEEP术,1例行子宫切除术;③对所有患者定期随访至2009年11月,CIN治愈137例(94.48%),病变残留8例(5.52%)。CINⅠ1例术后12个月复发,行局部破坏术后,6个月复发病例自然消退。结论 宫颈环形电切术是宫颈上皮内瘤变的一种重要诊断与治疗方法,可补充阴道镜活检的不足,病变残留及复发率低。
【关键词】宫颈环形电切术;宫颈上皮内瘤变;宫颈癌
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.92
作者单位:511400广东省番禺中心医院
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,严重危害广大妇女的身心健康。近年来,宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)作为一项妇科微创技术广泛应用于临床。宫颈环形电切术(LEEP)利用组织本身阻抗,利用干燥脱水效应、电弧切割效应及喷射凝结效应达到对病变组织的切割、止血的目的,广泛应用于CIN的诊治,有效阻止了CIN发展为宫颈癌,降低宫颈癌的发病率。我们选择2008年1月至2009年7月采用宫颈环形电切术对148例CIN患者的诊断治疗作回顾性分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2009年7月于我院宫颈病变专科门诊经阴道镜定位多点活检证实宫颈上皮内瘤变的患者148例,患者年龄21~69岁。主要避孕措施为避孕套和宫内节育环。所有患者术前均经细胞学、阴道镜检查与活检组织病理检查确诊为宫颈上皮内瘤变,CINⅠ81例(54.73%),CINⅡ65例(43.92%),CINⅢ2例(1.35%)。
1.2 方法
1.2.1 手术指征 ①活检结果为CINⅠ的部分患者,因阴道镜检查不满意或临床怀疑高度病变及随访困难者;②所有CINⅡ的患者;③1例肺部病变要求取宫颈完整标本的CINⅢ患者及1例仅21岁CINⅢ患者强烈要求LEEP。所有病例术前均行宫颈细胞学、阴道镜检查并活检为依据,并且无手术禁忌证。
1.2.2 术前准备 术前检查患者血常规,凝血功能和输血前检查(包括梅毒,丙肝,人类免疫缺陷病毒)。月经前14 d阴道用药预防感染。
1.2.3 手术方法 所有患者均于月经干净后3~7 d手术。患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾后,用5%碘伏消毒阴道宫颈,1%利多卡因6 ml于宫颈1、11点局部注射麻醉,予复方碘溶液着色,常规阴道镜检查定位。根据病变程度与范围选用不同型号环形电极,从左至右或从上至下均匀连续移动电极以切割组织,直至碘阴性区外侧3~5 mm,深10 mm,CINⅢ超过病灶边缘8~10 mm,CINⅡ及CINⅢ改用小环形电极切除中央部分组织及颈管,深15~25 mm,不伤及宫颈管内口。切缘用针形电极电凝止血。术后锥形创面放置明胶海绵。切除后组织依次标记定位,分装送检,连续切片行组织学病理检查。同时记录术中出血量。
1.2.4 术后处理 术后口服3~7 d抗生素预防感染,禁性生活、盆浴8周,阴道流血量多随时就诊。
1.2.5 随访 术后2周、1个月及2个月复查创面,6、12、18、24个月行细胞学和阴道镜检查。第二次锥切术及子宫切除术,均在术后1~3个月内完成,并按上述方案定期随访。判定标准:LEEP术后6个月内复查未发现CIN病变为治愈,发现CIN为病变残留,6个月后发现CIN为病变复发。无一例有术后感染及颈管粘连或狭窄发生。
2 结果
2.1 术前、术后病理结果比较 148例患者中,病变分级一致者108例(72.97%);级别下降者12例(8.11%);级别上升28例(18.92%),其中4例术前为CINⅠ而术后为CINⅢ,1例术前为CINⅠ,术后为早期浸润癌。具体见表1。
表1
术前后病理检查比较及CIN治疗结局(例)
术前活检结果
LEEP术后病理结果
CINⅠCINⅡCINⅢ早期浸润癌
例数
病理分级比较CIN治疗结局
一致上升下降治愈残留复发
CINⅠ65114181651607681
CINⅡ1243100654310126000
CINⅢ00022020000
合计7754143148108281213681
注:与术前病理比较,P<0.05
2.2 术后病理检查切缘、治疗 术后病检证实切缘累及者共有8例,切缘病变分别为CINⅠ5例(62.5%),CINⅡ2例(25%),CINⅢ1例(12.5%)。切缘病变为CINⅡ者2例于术后2月内行二次LEEP术,CINⅢ1例于术后1个月后要求行全子宫切除术,2例早期浸润癌均于术后1个月内行广泛性子宫切除术,1例21岁患者行保留子宫的根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
2.3 术后随访 所有患者均进行定期随访,术后2~7 d起开始有阴道血性分泌物,持续2~3周,无大出血。随访时间截至2009年11月,8例(5.52%)病变残留,病变轻,随访至术后12~18个月,细胞学、阴道镜检查均正常。1例CINⅠ术后12个月复发,行局部破坏术后,6个月复发病例自然消退。LEEP治疗治愈率94.48%(137/145),病变残留率5.52%(8/145)。
2.4 统计学方法 按资料性质采用χ2检验进行率的检验,P<0.05视为差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 LEEP治疗CIN的应用 宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程[1]。LEEP是使用一个高频率、低功率的金属环圈针对宫颈组织鳞柱交界的病灶的電外科切除,于接触组织后产生瞬时高热,只要术中掌握电切功率、电环钢丝的横截面积和电环移动速度,则不影响切口边缘的病理学检查[2],并可行病理组织连续切片,近年在我国已广泛应用。本研究中,CIN治愈率94.48%,与文献报道的93.3%~96%相一致[3]。切缘未净8例,经处理后随访12~18个月,均为阴性,仅一例复发,为低度病变,经局部破坏疗法后,术后随访正常。病变残留率及复发率低。LEEP常见的并发症有出血、感染及宫颈狭窄等[4]。本研究中术后并发症少,手术时间10~30 min,术中出血平均为20.4 ml,无大出血、宫颈粘连及狭窄。LEEP手术时间短,仅需数分钟,用局部麻醉,在门诊即能完成,费用相对较少。以上研究表明LEEP是治疗CIN的较为有效安全的方法。
3.2 LEEP可补充阴道镜活检的不足 细胞学、阴道镜、组织学活检三阶梯方案是目前最常用的宫颈癌筛查方案。关婷等[5]报道表明,对宫颈可疑病变行阴道镜下定位活检,诊断宫颈癌前病变的敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值分别为97.8%,76.1%,89.3%,94.3%。本研究中的148例均采用阴道镜下定位多点活检,提高了宫颈上皮内瘤变的阳性率,但结果中级别上升的有28例,占18.9%。其中4例术前为CINⅠ而术后为CINⅢ,1例术前为CINⅠ术后为早期浸润癌,阴道镜下多点活检的病例与LEEP术后病理结果比较,P<0.05,差异有统计学意义,其原因可能为阴道镜下活检带有主观性,阴道镜下取材有限或表浅,无法准确判断间质浸润深度,累及腺体及宫颈管受累情况,无法判断低度病变中有潜在高度病变的可能。这也说明了阴道镜下多点活检对CIN的诊断有局限性,故对于反复细胞学阳性,阴道镜检查不满意或随访有困难者,应行LEEP术,协助宫颈高度病变的诊断,避免对严重病变的治疗不足。同时本研究中,阴道镜下活检与术后病理比较,级别下降占8.11%,为12例CINⅡ降为CINⅠ,可能因为多点活检把小病灶切除。
3.3 LEEP术治疗宫颈CINⅢ的分析 宫颈上皮内瘤变Ⅲ级即重度不典型增生和原位癌[1],子宫切除术是以前治疗CINⅢ的主要方法,疗效肯定,但患者的生育功能因此丧失。目前妇科微创手术技术的发展及患者对生育要求的提高,使CINⅢ的治疗更趋于使用保守性手术。目前对阴道镜下活检诊断CINⅢ的处理是首选宫颈切除术,然后根据病理结果决定下一步处理[6]。宫颈切除术包括冷刀锥切术和宫颈环形电切术两种。杨佳欣等[7]报道表明,两种术式在切除锥体的大小、术后病理及术后并发症方面没有差异。文献报道[8]宫颈锥切术后原位癌复发率为2.3%,浸润癌为0.9%。而毕蕙等[9]报道采用LEEP治疗CINⅢ切缘干净的患者无复发,切缘阳性的复发在术后1年及2年内,3年后无复发。本研究中,16例CINⅢ患者中,除2例确诊宫颈浸润癌和1例切缘阳性者进一步手术外,其余切缘阴性患者随访6~18个月均无复发,故我们认为严密随访下的LEEP术治疗CINⅢ是相对安全和可靠的。由于本研究病例数少,随访时间短,故LEEP术治疗CINⅢ的长期效果仍需进一步研究。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:261-263.
[2] 钱德英,曾仁海,洪淡华.电环切除术标本的热损伤及组织学研究.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):289-290.
[3] Zlatkov V,Mikhova A,Kostova P.Our experience with the LEEP/LLETZ technique in the diagnostics and treatment of the precancer lesions of the uterine cervix.Akush Ginekol(Sofiia),2004,43(4):55-58.
[4] 錢德英,岑坚敏.子宫颈电环切除术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3):473-475.
[5] 关婷,谢燕芳.阴道镜用于体检筛查宫颈癌前病变的价值.中国妇幼保健,2007,22(7):947-949.
[6] 吕卫国,谢幸.宫颈上皮内瘤变的处理.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):508-510.
[7] 杨佳欣,沈铿,朗景和,等.宫颈原位癌118例临床分析.中华医学杂志,2006,85(5):300-303.
[8] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2004:2027.
[9] 毕蕙,廉玉茹,李克敏.CINⅡ-CINⅢ LEEP治疗后随访情况分析.实用妇产科学杂志,2006,22(1):37-39.
【关键词】宫颈环形电切术;宫颈上皮内瘤变;宫颈癌
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.92
作者单位:511400广东省番禺中心医院
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,严重危害广大妇女的身心健康。近年来,宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)作为一项妇科微创技术广泛应用于临床。宫颈环形电切术(LEEP)利用组织本身阻抗,利用干燥脱水效应、电弧切割效应及喷射凝结效应达到对病变组织的切割、止血的目的,广泛应用于CIN的诊治,有效阻止了CIN发展为宫颈癌,降低宫颈癌的发病率。我们选择2008年1月至2009年7月采用宫颈环形电切术对148例CIN患者的诊断治疗作回顾性分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2009年7月于我院宫颈病变专科门诊经阴道镜定位多点活检证实宫颈上皮内瘤变的患者148例,患者年龄21~69岁。主要避孕措施为避孕套和宫内节育环。所有患者术前均经细胞学、阴道镜检查与活检组织病理检查确诊为宫颈上皮内瘤变,CINⅠ81例(54.73%),CINⅡ65例(43.92%),CINⅢ2例(1.35%)。
1.2 方法
1.2.1 手术指征 ①活检结果为CINⅠ的部分患者,因阴道镜检查不满意或临床怀疑高度病变及随访困难者;②所有CINⅡ的患者;③1例肺部病变要求取宫颈完整标本的CINⅢ患者及1例仅21岁CINⅢ患者强烈要求LEEP。所有病例术前均行宫颈细胞学、阴道镜检查并活检为依据,并且无手术禁忌证。
1.2.2 术前准备 术前检查患者血常规,凝血功能和输血前检查(包括梅毒,丙肝,人类免疫缺陷病毒)。月经前14 d阴道用药预防感染。
1.2.3 手术方法 所有患者均于月经干净后3~7 d手术。患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾后,用5%碘伏消毒阴道宫颈,1%利多卡因6 ml于宫颈1、11点局部注射麻醉,予复方碘溶液着色,常规阴道镜检查定位。根据病变程度与范围选用不同型号环形电极,从左至右或从上至下均匀连续移动电极以切割组织,直至碘阴性区外侧3~5 mm,深10 mm,CINⅢ超过病灶边缘8~10 mm,CINⅡ及CINⅢ改用小环形电极切除中央部分组织及颈管,深15~25 mm,不伤及宫颈管内口。切缘用针形电极电凝止血。术后锥形创面放置明胶海绵。切除后组织依次标记定位,分装送检,连续切片行组织学病理检查。同时记录术中出血量。
1.2.4 术后处理 术后口服3~7 d抗生素预防感染,禁性生活、盆浴8周,阴道流血量多随时就诊。
1.2.5 随访 术后2周、1个月及2个月复查创面,6、12、18、24个月行细胞学和阴道镜检查。第二次锥切术及子宫切除术,均在术后1~3个月内完成,并按上述方案定期随访。判定标准:LEEP术后6个月内复查未发现CIN病变为治愈,发现CIN为病变残留,6个月后发现CIN为病变复发。无一例有术后感染及颈管粘连或狭窄发生。
2 结果
2.1 术前、术后病理结果比较 148例患者中,病变分级一致者108例(72.97%);级别下降者12例(8.11%);级别上升28例(18.92%),其中4例术前为CINⅠ而术后为CINⅢ,1例术前为CINⅠ,术后为早期浸润癌。具体见表1。
表1
术前后病理检查比较及CIN治疗结局(例)
术前活检结果
LEEP术后病理结果
CINⅠCINⅡCINⅢ早期浸润癌
例数
病理分级比较CIN治疗结局
一致上升下降治愈残留复发
CINⅠ65114181651607681
CINⅡ1243100654310126000
CINⅢ00022020000
合计7754143148108281213681
注:与术前病理比较,P<0.05
2.2 术后病理检查切缘、治疗 术后病检证实切缘累及者共有8例,切缘病变分别为CINⅠ5例(62.5%),CINⅡ2例(25%),CINⅢ1例(12.5%)。切缘病变为CINⅡ者2例于术后2月内行二次LEEP术,CINⅢ1例于术后1个月后要求行全子宫切除术,2例早期浸润癌均于术后1个月内行广泛性子宫切除术,1例21岁患者行保留子宫的根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
2.3 术后随访 所有患者均进行定期随访,术后2~7 d起开始有阴道血性分泌物,持续2~3周,无大出血。随访时间截至2009年11月,8例(5.52%)病变残留,病变轻,随访至术后12~18个月,细胞学、阴道镜检查均正常。1例CINⅠ术后12个月复发,行局部破坏术后,6个月复发病例自然消退。LEEP治疗治愈率94.48%(137/145),病变残留率5.52%(8/145)。
2.4 统计学方法 按资料性质采用χ2检验进行率的检验,P<0.05视为差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 LEEP治疗CIN的应用 宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程[1]。LEEP是使用一个高频率、低功率的金属环圈针对宫颈组织鳞柱交界的病灶的電外科切除,于接触组织后产生瞬时高热,只要术中掌握电切功率、电环钢丝的横截面积和电环移动速度,则不影响切口边缘的病理学检查[2],并可行病理组织连续切片,近年在我国已广泛应用。本研究中,CIN治愈率94.48%,与文献报道的93.3%~96%相一致[3]。切缘未净8例,经处理后随访12~18个月,均为阴性,仅一例复发,为低度病变,经局部破坏疗法后,术后随访正常。病变残留率及复发率低。LEEP常见的并发症有出血、感染及宫颈狭窄等[4]。本研究中术后并发症少,手术时间10~30 min,术中出血平均为20.4 ml,无大出血、宫颈粘连及狭窄。LEEP手术时间短,仅需数分钟,用局部麻醉,在门诊即能完成,费用相对较少。以上研究表明LEEP是治疗CIN的较为有效安全的方法。
3.2 LEEP可补充阴道镜活检的不足 细胞学、阴道镜、组织学活检三阶梯方案是目前最常用的宫颈癌筛查方案。关婷等[5]报道表明,对宫颈可疑病变行阴道镜下定位活检,诊断宫颈癌前病变的敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值分别为97.8%,76.1%,89.3%,94.3%。本研究中的148例均采用阴道镜下定位多点活检,提高了宫颈上皮内瘤变的阳性率,但结果中级别上升的有28例,占18.9%。其中4例术前为CINⅠ而术后为CINⅢ,1例术前为CINⅠ术后为早期浸润癌,阴道镜下多点活检的病例与LEEP术后病理结果比较,P<0.05,差异有统计学意义,其原因可能为阴道镜下活检带有主观性,阴道镜下取材有限或表浅,无法准确判断间质浸润深度,累及腺体及宫颈管受累情况,无法判断低度病变中有潜在高度病变的可能。这也说明了阴道镜下多点活检对CIN的诊断有局限性,故对于反复细胞学阳性,阴道镜检查不满意或随访有困难者,应行LEEP术,协助宫颈高度病变的诊断,避免对严重病变的治疗不足。同时本研究中,阴道镜下活检与术后病理比较,级别下降占8.11%,为12例CINⅡ降为CINⅠ,可能因为多点活检把小病灶切除。
3.3 LEEP术治疗宫颈CINⅢ的分析 宫颈上皮内瘤变Ⅲ级即重度不典型增生和原位癌[1],子宫切除术是以前治疗CINⅢ的主要方法,疗效肯定,但患者的生育功能因此丧失。目前妇科微创手术技术的发展及患者对生育要求的提高,使CINⅢ的治疗更趋于使用保守性手术。目前对阴道镜下活检诊断CINⅢ的处理是首选宫颈切除术,然后根据病理结果决定下一步处理[6]。宫颈切除术包括冷刀锥切术和宫颈环形电切术两种。杨佳欣等[7]报道表明,两种术式在切除锥体的大小、术后病理及术后并发症方面没有差异。文献报道[8]宫颈锥切术后原位癌复发率为2.3%,浸润癌为0.9%。而毕蕙等[9]报道采用LEEP治疗CINⅢ切缘干净的患者无复发,切缘阳性的复发在术后1年及2年内,3年后无复发。本研究中,16例CINⅢ患者中,除2例确诊宫颈浸润癌和1例切缘阳性者进一步手术外,其余切缘阴性患者随访6~18个月均无复发,故我们认为严密随访下的LEEP术治疗CINⅢ是相对安全和可靠的。由于本研究病例数少,随访时间短,故LEEP术治疗CINⅢ的长期效果仍需进一步研究。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:261-263.
[2] 钱德英,曾仁海,洪淡华.电环切除术标本的热损伤及组织学研究.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):289-290.
[3] Zlatkov V,Mikhova A,Kostova P.Our experience with the LEEP/LLETZ technique in the diagnostics and treatment of the precancer lesions of the uterine cervix.Akush Ginekol(Sofiia),2004,43(4):55-58.
[4] 錢德英,岑坚敏.子宫颈电环切除术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3):473-475.
[5] 关婷,谢燕芳.阴道镜用于体检筛查宫颈癌前病变的价值.中国妇幼保健,2007,22(7):947-949.
[6] 吕卫国,谢幸.宫颈上皮内瘤变的处理.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):508-510.
[7] 杨佳欣,沈铿,朗景和,等.宫颈原位癌118例临床分析.中华医学杂志,2006,85(5):300-303.
[8] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2004:2027.
[9] 毕蕙,廉玉茹,李克敏.CINⅡ-CINⅢ LEEP治疗后随访情况分析.实用妇产科学杂志,2006,22(1):37-39.